6例急性淋巴細(xì)胞白血病患兒并發(fā)流行性腮腺炎的護理

李小紅，李 鳳，趙仕勇，吳佳蓓

（杭州市兒童醫(yī)院 感染科，浙江 杭州 310014）

※兒科護理

6例急性淋巴細(xì)胞白血病患兒并發(fā)流行性腮腺炎的護理

李小紅，李 鳳，趙仕勇，吳佳蓓

（杭州市兒童醫(yī)院 感染科，浙江 杭州 310014）

總結(jié)6例急性淋巴細(xì)胞白血病患兒并發(fā)流行性腮腺炎的護理經(jīng)驗。做好心理護理，使其積極配合治療；由于患兒化療后骨髓受抑制，免疫功能低下，注意預(yù)防感染，做好保護性隔離，加強病房環(huán)境管理；重視口腔護理，嚴(yán)密監(jiān)測患兒口腔潰瘍進展及消退情況；重視飲食護理，保證足夠營養(yǎng)供給；加強腮腺腫痛護理，采用局部冷敷，剝掉仙人掌外皮和小刺，搗爛外敷患處；監(jiān)測體溫，發(fā)熱時以物理及藥物降溫為主，嚴(yán)密觀察病情變化。本組6例患兒經(jīng)精心治療及護理，腮腺腫痛消退，流行性腮腺炎治愈出院，住院時間為8～14 d。

急性淋巴細(xì)胞白血?。涣餍行匀傺?；護理

急性淋巴細(xì)胞白血病是我國常見的小兒惡性腫瘤，化療是治療急性淋巴細(xì)胞白血病的有效方法，但化療后粒細(xì)胞缺乏，免疫功能受到抑制，機體抵抗力明顯下降，極易受到各種病毒侵襲而發(fā)生感染[1]。有文獻報道歐洲、東南亞等地區(qū)白血病患者化療后感染率達79.43%[2]，感染是白血病患兒化療后最常見并發(fā)癥之一，感染給患兒帶來極大痛苦，若處理不當(dāng)，極易出現(xiàn)生命危險。流行性腮腺炎是由腮腺炎病毒引起的急性呼吸道傳染病，多發(fā)于兒童和青少年，由于病毒對腺體組織和神經(jīng)組織具有高度親和性，嚴(yán)重者可威脅生殖器官或生命[3]。近年來，流行性腮腺炎發(fā)病率有上升趨勢[4]，而白血病患兒化療后免疫力低下也易并發(fā)，且流行性腮腺炎發(fā)生后具有感染復(fù)雜、病情兇險、感染嚴(yán)重的特點[2]，因此及時有效干預(yù)非常重要。我院收治急性淋巴細(xì)胞白血病化療后并發(fā)流行性腮腺炎患兒6例，經(jīng)積極治療與精心護理，取得較滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

2011年2月—2014年4月我院收治急性淋巴細(xì)胞白血病化療后并發(fā)流行性腮腺炎患兒6例，男4例，女2例，年齡7～11歲，平均9.2歲?；純涸谕庠壕\斷為急性淋巴細(xì)胞白血病，均在誘導(dǎo)治療緩解期并發(fā)流行性腮腺炎轉(zhuǎn)至我院。本組6例患兒轉(zhuǎn)至我院治療時，均已停止化療。6例患兒中曾接種流行性腮腺炎疫苗者3例，未接種者2例，接種史不詳者1例；有流行性腮腺炎接觸史者2例，接觸史不明確者4例?；純壕腥倌[痛，4例患兒為雙側(cè)腮腺腫痛，2例為單側(cè)腮腺腫痛。5例患兒發(fā)熱,體溫38.5～39.3℃,4例患兒以腮腺腫脹為首發(fā)癥狀，2例以發(fā)熱為首發(fā)癥狀。超聲檢查均提示腮腺體積增大，并排除細(xì)菌性腮腺炎及其他疾病引起的腮腺腫大。6例患兒外周血檢查白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞減少，白細(xì)胞＜1.4×109/L,中性粒細(xì)胞＜1.1×109/L;血紅蛋白減少 3 例,血紅蛋白67～98 g/L，血小板減少4例，血小板＜68×109/L,血、尿淀粉酶均升高，其中血淀粉酶189～2 016 U/L,尿淀粉酶462～4 980 U/L。入院后6例患兒均遵醫(yī)囑予美羅培南 40 mg/（kg·d）靜脈滴注，1 次/8 h；注射用鹽酸萬古霉素靜脈滴注20 mg/kg，1次/12 h，療程 8～10 d；瑞白 150 ug皮下注射，1次/d，直至白細(xì)胞數(shù)恢復(fù)正常停止注射瑞白;口服氟康唑膠囊5 mg/kg,1次/d,預(yù)防真菌感染;口服復(fù)方磺胺甲惡唑片10 mg/kg,2次/d，預(yù)防卡氏肺囊蟲感染,2種口服藥住院期間一直使用。遵醫(yī)囑2例患兒予靜脈營養(yǎng)支持治療。發(fā)熱患兒給予物理及藥物降溫，口服小兒泰諾退熱劑配合使用對乙酰氨基酚栓塞肛。本組6例患兒經(jīng)精心治療及護理，體溫正常，腮腺腫痛消退，復(fù)查白細(xì)胞（4.0～8.0）×109/L，中性粒細(xì)胞（2.0～3.0）×109/L，血紅蛋白 7.0～9.5 g/L，血小板（100～200）×109/L，血淀粉酶<100 U/L，尿淀粉酶<500 U/L,流行性腮腺炎治愈出院,住院時間為8～14 d，平均住院時間10.2 d。

2 護理

2.1 心理護理 流行性腮腺炎是由腮腺炎病毒引起的急性呼吸道傳染病，患兒腮腺腫脹疼痛、咀嚼困難，化療后引起口腔潰瘍、糜爛，患兒住院期間單獨隔離，極易產(chǎn)生焦慮、煩躁及恐懼心理。本組6例患兒均診斷為急性淋巴細(xì)胞白血病，家屬因患兒首次化療后短時間內(nèi)并發(fā)流行性腮腺炎，心理極度緊張，化療的暫停使家屬對白血病的治療信心不足，家屬頗為擔(dān)心疾病的預(yù)后。首先與家屬做好溝通解釋工作,全面評估患兒病情,詳細(xì)介紹此疾病的病因、特點、治療、護理措施等相關(guān)知識，積極講解治療成功的病例，消除家屬的顧慮，使其給患兒正面的心理支持。本組患兒均處于學(xué)齡期兒童，針對其心理特點，多關(guān)愛患兒，幫助患兒樹立戰(zhàn)勝疾病信心，并加強腮腺腫痛及口腔護理，以減輕患兒身心痛苦，使其積極配合治療。本組患兒經(jīng)心理護理，情緒穩(wěn)定，主動配合治療。

2.2 病房環(huán)境管理 流行性腮腺炎傳染性強，主要通過呼吸道進行傳播，患兒均有白血病化療史，化療后粒細(xì)胞缺乏，本組患兒白細(xì)胞＜1.4×109/L，中性粒細(xì)胞＜1.1×109/L，免疫功能受到抑制，機體抵抗力明顯下降，極易發(fā)生交叉感染或繼發(fā)感染。對本組患兒均實行保護性隔離[5]，將患兒安置在單人房間，專人護理，指導(dǎo)患兒及家屬戴口罩，勤洗手，并限制探視。病室內(nèi)專用移動式空氣消毒器每天消毒3次，1 h/次，病室地面用500 mg/L含氯消毒劑濕拖，2次/d，病床、床頭柜、椅子、門把手用500 mg/L含氯消毒劑擦拭，2次/d，病室內(nèi)備專用治療盤、耳溫儀、測量臂圍的皮尺、血壓計及聽診器，每班使用后用500 mg/L含氯消毒液擦拭。同時醫(yī)護人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則，治療及護理操作盡量集中進行，在執(zhí)行各項護理操作前后，注意手衛(wèi)生，并在患兒床頭粘貼“愛心”形狀溫馨提示牌，注明“請洗手”，時刻提醒護士要以高度責(zé)任心、愛心護理患兒。本組患兒住院期間均無交叉感染或繼發(fā)感染發(fā)生。

2.3 加強口腔護理 口腔潰瘍是白血病化療后最常見的并發(fā)癥之一，口腔潰瘍一旦處理不當(dāng)，極有可能發(fā)展為全身性感染，進而導(dǎo)致敗血癥或者死亡[6]。根據(jù)WHO抗癌藥急性及亞急性反應(yīng)分類標(biāo)準(zhǔn)[7]，本組患兒Ⅱ度口腔潰瘍3例，Ⅲ度口腔潰瘍2例，Ⅳ度口腔潰瘍1例。本組5例患兒在入院第1天，每天用1%碳酸氫鈉口腔護理3次，當(dāng)口腔出現(xiàn)假膜時，用生理鹽水棉球輕柔擦拭表面，不可強行撕拉，以免發(fā)生出血和感染。指導(dǎo)患兒每天早晨和進食后及睡覺前使用溫鹽水含漱[8],每次含漱溫鹽水不能少于3 min,以清除口腔及牙齒上食物殘渣，保持口腔清潔，少量多次飲水，以促進腮腺管管口炎癥的消退。本組1例患兒入院第1天因口腔潰瘍疼痛及張口困難明顯，拒絕用棉球進行口腔護理，經(jīng)積極心理護理，同意行口腔沖洗，協(xié)助患兒取半臥位，使用20 mL注射器抽好1%碳酸氫鈉液，并連接7號頭皮針 （去除針頭），沖洗時，護士動作柔和，耐心細(xì)致，利用頭皮針延長管將沖洗液注入口腔各部位，邊沖洗邊鼓勵患兒吐出沖洗液，在入院第3天患兒的口腔護理與其他5例一致。本組患兒入院時口腔黏膜均有不同程度的糜爛潰瘍，1例出現(xiàn)假膜，入院第1天口腔潰瘍疼痛夜間明顯，采用0～10數(shù)字疼痛強度量表評估，其疼痛評分為7分，患兒難以入睡，遵醫(yī)囑予水合氯醛灌腸鎮(zhèn)靜后緩解。嚴(yán)密監(jiān)測患兒口腔潰瘍進展及消退情況，并做好記錄。本組患兒經(jīng)精心治療及護理，患兒口腔潰瘍在入院第5—第7天明顯好轉(zhuǎn)，無膿性分泌物，無新潰瘍出現(xiàn)，原口腔潰瘍糜爛全部愈合。

2.4 飲食護理 腮腺炎患兒常因張口及咀嚼食物使局部疼痛加重，加之因白血病化療后出現(xiàn)口腔潰瘍，本組6例患兒均存在不同程度進食困難，指導(dǎo)進食易消化、營養(yǎng)豐富、溫度適宜的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，流質(zhì)以米湯、蛋湯、菜湯、藕粉、牛奶等為宜，半流質(zhì)飲食如湯面、餛飩、蒸蛋等。食物爭取做到色、香、味俱佳和食譜多樣化，避免酸辣刺激性食物，以減少唾液分泌。每次進食時，責(zé)任護士在旁觀察，鼓勵少量多餐，進食時積極創(chuàng)造良好環(huán)境，根據(jù)患兒特點選擇其喜歡的動畫片觀看，避免各種治療操作進行。本組4例患兒經(jīng)上述護理能積極配合進食，1例患兒因進食引起局部疼痛明顯，拒絕進餐，經(jīng)深靜脈營養(yǎng)治療2 d后恢復(fù)飲食攝入，1例患兒并發(fā)腦膜炎，為預(yù)防嘔吐引起窒息，給予置胃管鼻飼1 d，配合深靜脈營養(yǎng)治療2 d后恢復(fù)飲食攝入。6例患兒均保證足夠營養(yǎng)供給。

2.5 腮腺腫痛的護理 本組患兒腮腺均有不同程度腫痛，采用0～10數(shù)字疼痛強度量表評估，2例患兒疼痛分?jǐn)?shù)為4分以下，采用局部冷敷，冷敷使局部血管收縮，減輕炎癥充血程度及疼痛，也有利于腮腺腫脹的消退。4例患兒疼痛分?jǐn)?shù)為4～6分，采用鮮而多汁的仙人掌，剝掉外皮和小刺，搗爛如泥，外敷患處，紗布包扎，外裹保鮮膜，每間隔4～6 h換藥1次。仙人掌取材方便，制作簡單，經(jīng)資料查詢仙人掌味淡性寒，可起到清熱解毒、消腫止痛的作用[9]。每次使用前顏面部充分清潔，并注意觀察局部皮膚有無紅腫、瘙癢等過敏現(xiàn)象及腮腺腫脹進展消退情況，同時指導(dǎo)患兒腹式深呼吸，聽故事及音樂等方法，分散患兒注意力，從而減輕疼痛。2例患兒經(jīng)冷敷后在入院第2—第3天疼痛分?jǐn)?shù)降至0分，腮腺腫大逐漸消退；4例患兒經(jīng)仙人掌外敷后在入院第4—第5天疼痛分?jǐn)?shù)降至4分以下,改為局部冷敷2 d，入院第6—第7天雙側(cè)腮腺腫脹消退，無疼痛，并未發(fā)現(xiàn)仙人掌外敷過敏現(xiàn)象。

2.6 發(fā)熱護理 由于腮腺炎病毒感染患兒發(fā)熱，本組5例患兒體溫38.5～39.3℃,密切監(jiān)測體溫變化，并觀察熱型及伴隨癥狀。以物理降溫為主，降低室溫，溫水擦浴，應(yīng)用冰枕及降溫貼，指導(dǎo)多飲水，出汗后及時更換衣褲。1例患兒在使用物理降溫過程中,伴寒戰(zhàn)、四肢末端發(fā)冷，給予保暖措施，遵醫(yī)囑予藥物降溫，口服小兒泰諾退熱劑效果欠佳，配合交叉使用對乙酰氨基酚栓塞肛?；純后w溫經(jīng)上述處理3～5 d,均降至正常。

2.7 嚴(yán)密觀察病情變化 腮腺炎病毒除侵犯腮腺外,尚能侵犯神經(jīng)系統(tǒng)及各種腺體組織,引起腦膜炎、腦膜腦炎、睪丸炎、心肌炎、卵巢炎和胰腺炎等[3]。本組1例患兒并發(fā)腦膜炎，在入院第3天護士夜班查房時，發(fā)現(xiàn)患兒精神略煩躁，出現(xiàn)頭痛、嘔吐，立即采取平臥頭側(cè)位，保持呼吸道通暢，防止嘔吐窒息，通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑予低流量持續(xù)吸氧，給予甘露醇降顱內(nèi)壓、注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉抗炎處理,予心電監(jiān)護,監(jiān)測患兒體溫、呼吸、心率及血壓，觀察患兒意識、精神、面色、瞳孔等變化，床旁備齊急救藥品、物品。專人陪護并設(shè)床檔防止墜床，保持病房安靜，減少刺激，各種治療護理工作集中進行，經(jīng)及時有效治療護理，患兒腦膜炎在入院第12天痊愈。5例患兒無并發(fā)癥發(fā)生。另外，患兒機體抵抗力明顯下降，易發(fā)生繼發(fā)感染，密切觀察易發(fā)生感染的部位，如口腔、咽喉、會陰部、肛周等處是否有紅、腫、熱、痛，觀察大小便的顏色和性狀[10]。本組患兒除了入院時存在口腔感染，其他部位入院后未發(fā)生感染。

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R473.72

B

10.16460/j.issn1008-9969.2015.04.042

2014-07-19

2012年浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科技計劃項目（2012KYB159）

李小紅（1978-），女，浙江麗水人，本科學(xué)歷，主管護師。

趙仕勇（1964-），男，浙江金華人，本科學(xué)歷，主任醫(yī)師。

方玉桂 謝文鴻]