尤昭玲教授診治婦科疾病探析

楊永琴，尤昭玲*，周 游

（1.湖南中醫(yī)藥大學，湖南 長沙410208；2.湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，湖南 長沙410007）

尤昭玲是湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院中醫(yī)婦科教授、博士研究生導師，享受國務院政府特殊津貼專家，第四批全國名老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承工作指導老師，國家中醫(yī)藥管理局重點學科中醫(yī)婦科學學術帶頭人，中華中醫(yī)藥學會首席健康科普專家。 尤師潛心婦科臨床、教學、科研30 余年，嗜中醫(yī)經(jīng)典，科研、教學、醫(yī)療都取得較高的學術成果。 在婦產(chǎn)科不孕癥、 體外受精-胚胎移植輔助治療、卵巢早衰、多囊卵巢綜合征、出血性病證、腫瘤、內(nèi)分泌失調(diào)等疑難雜癥的診治上，有較高的學術造詣和豐富的臨床經(jīng)驗，年診治病人達數(shù)萬人次，是我國中西醫(yī)結合婦科著名專家。 現(xiàn)將隨師門診，悟師學術經(jīng)驗探析一二，以饗同道。

1 中西互參，創(chuàng)特色診法

1.1 西醫(yī)求因，中醫(yī)辨治

尤師臨床診治婦科疾病，關注中西醫(yī)婦科急待解決的疑難雜癥。 善于借助現(xiàn)代醫(yī)學的方法，如內(nèi)分泌六項、輸卵管造影、盆腔B 超、配偶精子檢查等檢測。 重視檢測結果，將其登記在親自制作的電子病歷中，繪制病情示意圖，運用西醫(yī)的理論、診療方法審視疾病的本質(zhì)，分析引起疾病的原因，明確疾病的診斷，在中醫(yī)學理論指導下，構建臨床診療方案， 應用中醫(yī)診療方法針對疾病的病因、 病位、病性、病勢等進行整體辨證論治。

同時，尤師注重病證結合，因為西醫(yī)同一種婦科的“病”，不論表現(xiàn)怎樣復雜，其病因病機、病理變化都有其共同規(guī)律， 同一種婦科疾病在不同的個體，或同一個體婦科疾病發(fā)展不同的階段，會出現(xiàn)不同的臨床表現(xiàn)，即中醫(yī)的“證”有不同的類型。 故告誡學生需掌握疾病的共性，也要了解疾病的特殊性，在診斷時既要明確西醫(yī)診斷的“病”，又要辨別中醫(yī)辨證的“證”，才能對婦科疾病有更為全面的診斷治療。

1.2 四診合參，創(chuàng)特色診法

“望、聞、問、切”四診是中醫(yī)獨特的診病方法和手段，對辨證論治及治療效果起關鍵作用。 尤師非常重視傳統(tǒng)診法與現(xiàn)代婦科疾病診療相結合，以此判斷臟腑經(jīng)絡氣血盛衰、胞宮及卵巢功能。 《難經(jīng)·六十一難》曰：“望而知之謂之神”，尤師臨床診病，注重望診，臨床實踐中，對婦科的望診研究頗有見解，由表及里，見微知著，通過望眼、唇、舌、魚際等以判斷卵巢功能、子宮寒溫和體內(nèi)瘀血、痰濁、氣滯等病邪，總結出“望眼識巢”、“望際識宮”、“望舌辨瘤”和“望唇辨膜”的婦科望診理論。 “望眼識巢”法，即根據(jù)眼睛形、神、色等的信息辨卵巢功能，將卵巢功能與中醫(yī)的“五輪學說”相結合，卵巢功能正常則火輪銳眥、內(nèi)眥外側紅潤光亮、無癍，氣輪白晴滋潤、明亮、無充血，風輪黑晴與白晴黑白分明而無交融錯接，水輪轉動靈活，光彩有神；卵巢功能低下則火輪銳眥、內(nèi)眥呈青褐色，外側可見癍塊或癍點，氣輪白晴均勻性充血， 淚水汪汪， 風輪外緣呈放射狀，黑白交融，水輪無神、無光、神情憂郁。 “望唇辨膜”法，根據(jù)唇色辨子宮內(nèi)膜功能及血運，嘴唇紅潤，干濕適度，潤滑有光表明脾胃之氣充足、血脈調(diào)和， 子宮內(nèi)膜及卵巢血供良好； 唇色青紫晦暗說明子宮內(nèi)膜及卵巢血供差， 進一步影響卵巢排卵功能及胚胎著床， 有導致胚胎停育、 流產(chǎn)或不孕癥可能。 “望舌辨瘤”法，根據(jù)舌診可診斷乳腺、 子宮及卵巢有無腫瘤， 尤師通過多年臨床觀察發(fā)現(xiàn)舌紫藍、紫暗、青紫甚或有瘀點、瘀斑，多為瘀血所致，常兼有氣郁、痰濕或腎虛等證，往往提示有婦科腫瘤存在的可能， 并根據(jù)舌上的臟腑位置可以辨瘤的位置， 根據(jù)病史做進一步的檢查，可發(fā)現(xiàn)病人患子宮肌瘤、子宮腺肌癥、卵巢腫瘤、乳腺纖維瘤等。 “望際識宮”法，根據(jù)雙手魚際的顏色及范圍大小判斷有無子宮寒涼的情況，認為大魚際色紅潤， 與整個掌面色澤一樣， 無手冰涼，則提示無宮寒；大魚際青紫，青紫則主寒證、痛證、瘀血，為寒凝氣滯、經(jīng)脈瘀阻之象，往往伴手掌冰涼，均提示宮寒。 尤師亦很注重問診，問診內(nèi)容系統(tǒng)全面， 除詢問一般情況外， 還詢問疾病的相關檢測、診治經(jīng)過、手術史等情況，通過問診查明疾病的病因、病位、病情變化、診治過程，將其詳細記錄， 則能更好把握疾病的本質(zhì)， 確保診治疾病效果。 通過切脈，可以整體辨證治療，同時也可以判斷妊娠的結局， 切少腹之脂肪厚薄，以知妊娠之難易。 聞其身上體味和服飾異味， 則知對疾病的影響。 尤師在繼承中醫(yī)理論的同時，結合長期的臨床經(jīng)驗， 將這些經(jīng)驗上升為理論，豐富了“四診合參”的內(nèi)容，總結出“特色診法”，在臨床推廣運用。

2 據(jù)孕求有無，分類辨治

2.1 無孕求者

無孕求患者，治療痼疾。 經(jīng)期重在調(diào)膜，改善子宮狀態(tài)；經(jīng)后避孕，針對痼疾治療，同時予以調(diào)泡、養(yǎng)膜治療。 如子宮腺肌癥患者，予以內(nèi)異方、外敷包、保留灌腸三法齊治；卵巢儲備功能低下患者，尤師注重暖巢養(yǎng)泡、助卵養(yǎng)膜、宣散調(diào)經(jīng)；多囊卵巢綜合癥患者，閉經(jīng)、月經(jīng)數(shù)月甚或半年不行患者，以通經(jīng)為首要任務；經(jīng)漏患者，月經(jīng)數(shù)月甚或半年淋漓不盡，治療一般以止血為先，同時消炎；與經(jīng)間期出血類似患者， 在兩次無排卵陰道出血間的5～10 d，陰道淋漓少量出血，先排除妊娠后，選用白茅根、百合、旱連草、仙鶴草、炒荊芥等藥止血治療；青春期患者，如月經(jīng)2月未行，或1月2 次月經(jīng)，或經(jīng)行15 d 未凈，可辨證使用調(diào)泡六法，如增泡、滅泡、加速、減速、調(diào)泡、促泡法，達到經(jīng)調(diào)、經(jīng)順為目的。 其他情況則順其自然，無須治療，反對應用西醫(yī)激素周期療法，防止藥物帶來的副作用。

2.2 有孕求者

有孕求患者，在月經(jīng)期改善著床環(huán)境、針對痼疾治療；月經(jīng)后改善卵巢功能、提高卵子數(shù)量與質(zhì)量。

2.2.1 期、時結合治療 “期”是指分期治療，“時”是指擇時治療，二者都是時間治療學范疇。 尤師治療不孕癥，針對不同病因病機，掌握腎藏精、主生殖，腎-天癸-沖任-胞宮軸的生理功能、胞宮藏泄有期的特點， 結合卵泡生長發(fā)育與排出的時空特征、調(diào)控機制、月經(jīng)周期中陰陽的變化規(guī)律等，根據(jù)基礎體溫、陰道B 超等檢查，分期治療，標本兼治。

月經(jīng)期， 以治療原發(fā)痼疾或病證為主， 使痰、濕、瘀血等隨月經(jīng)依時而下，以改善著床環(huán)境。

卵泡生長期治療重在改善卵巢功能， 助泡養(yǎng)膜，提高卵子的數(shù)量和質(zhì)量，促進排卵。 對病人進行必要而系統(tǒng)的西醫(yī)檢查，如婦科常規(guī)檢查、基礎體溫測定、B 超卵泡監(jiān)測、根據(jù)卵泡生長發(fā)育預測排卵日，將此作為鎖定治療時限，并及時判斷是否排卵和妊娠。 同時針對卵泡生長速度的快慢，在卵泡期擇時綜合治療，促成“的候”，及時判斷是否排卵，指導患者同房助孕，及時判斷是否妊娠。

尤師運用陰式B 超監(jiān)測所得卵泡的多少、形態(tài)扁圓、位置難易及內(nèi)膜厚薄、分型等信息，從基礎體溫分析所得卵泡的生長速度快慢、 黃體期的長短、卵泡發(fā)育、成熟及排卵的時空規(guī)律，抓住生長卵泡不同時期，明確中醫(yī)治療的切入點是為卵泡生長給予足夠的精微物質(zhì)，促使其具有生長、發(fā)育、逐漸成熟的潛力， 為優(yōu)勢卵泡的迅速增大提供充分營養(yǎng)，使得成熟卵泡排卵柱頭形成， 使卵泡具有球形、充滿卵泡液、彈性好的三維特征，以便順利排卵。 鎖定治療的時間在月經(jīng)周期的第7～16 天。 臟腑辨證在脾、腎，治以益腎健脾，暖巢增液，宣散脈絡，助泡養(yǎng)膜，促進卵泡盡快長大。

尤師將異常卵泡發(fā)育的不同表現(xiàn)，分為卵泡數(shù)量少、卵泡數(shù)量多、卵泡長速慢、卵泡長速快、扁卵泡、卵泡位置居中6 種，總結出增泡、滅泡、加速、減速、調(diào)泡促泡、辨卵調(diào)泡六法。 對于卵泡發(fā)育與月經(jīng)周期時限、子宮內(nèi)膜三者的不同步兼容性，從卵泡的數(shù)量、大小、形態(tài)、速度、位置及內(nèi)膜的厚、薄，施治時決定是舍泡從膜或舍膜從泡， 或泡膜兼顧，則需病癥結合，整體辨治、調(diào)治卵泡和子宮內(nèi)膜。

2.2.2 擇時用藥， 樂育助孕 擇時治療是在卵泡期，按照卵泡的生長時空特點和女性月經(jīng)周期的生理特點， 結合卵泡發(fā)育異常及月經(jīng)失常的病理、胞宮氣血陰陽盛衰的不同變化等選擇最好時間予以綜合治療。 《素問·六節(jié)藏象論》云：“時立氣布......謹候其時，氣可輿期，……”及明代武之望《濟陰綱目·求子門匯方》 中在調(diào)經(jīng)種玉湯方后記有：“臨臥時服，待經(jīng)至之日起，一日一劑，藥盡經(jīng)止”就是擇時治療的最好例子。 古人早已觀察到月經(jīng)一月一行的正常月經(jīng)規(guī)律，有一日“的候”、 “氤氳之候”與現(xiàn)代排卵期含義相同，對于卵泡長速慢者，尤師常在特定時間用中西醫(yī)結合方法促成排卵，根據(jù)時間指導患者同房以助樂育成孕。

3 遣方用藥，重女性特質(zhì)，藥食同治，耳穴助陣

3.1 遣方用藥，注重女性特質(zhì)

尤師認為治療婦科疾病， 需注重女性特質(zhì)，女性如花，從含苞欲放的青春期到絢麗盛開的育齡期至凋零敗落的老年期，其盛衰規(guī)律顯而易見；同時取類比象認為女人如水，女人需精心呵護精津。 故治療原則以不流失精津為前提，忌燥、熱、寒、膩傷津耗液，宜調(diào)、宜理，即使用補益之劑，慎用辛溫燥血、耗血動血之品。 同時認為“行氣者非輕不舉”，臨證時加玫瑰花、月季花、木槿花等輕揚之品，寓意以花補花；婦科用藥宜平和柔緩，不可輕用補藥，如女性的臟病、腑病、久病、大病，窮必及腎，導致腎陽虧虛，胞宮虛寒之閉經(jīng)、月經(jīng)過少等，一般的治療以補腎壯陽為治則，其他醫(yī)者多大量選用巴戟天、仙茅、淫羊藿等辛溫之品。 尤師認為過用辛溫之品反而易燥且傷精血，故治療上必須識別病變的前因及后果而施治，勿濫用補腎壯陽等燥補藥物；同時注重呵護胃氣，助胃納藥，認為中藥服用后，須依賴脾胃的消化吸收才能發(fā)揮藥物的療效。 反之若脾胃欠健，或藥物傷胃，運化失常，即便良藥也難以達到治療效果。 因此尤師在治療疾病時，時時注意脾胃的調(diào)護，常予黨參、山藥、炒白術等益氣健脾，和胃消積，其遣方用藥，平和柔緩，安全味美。

3.2 藥食同療，耳穴助陣

尤師十分重視飲食調(diào)養(yǎng)與病人體質(zhì)的辨證關系，根據(jù)食性理論，以食物的四氣、五味、歸經(jīng)、陰陽屬性等與患者病情的寒、熱、虛、實病理密切關系的理論作為依據(jù)，自擬暖巢煲、養(yǎng)泡煲、著床煲等藥膳。 暖巢煲由黃芪、巴戟天、耳環(huán)石斛、黃精、三七花等組成，可暖巢填精，護卵養(yǎng)泡；養(yǎng)泡煲由黨參、黃芪、黃精、蓮子、山藥、耳環(huán)石斛等組成，可填精增液，助卵養(yǎng)泡；排卵期可服用著床煲，由黨參、黃芪、龍眼肉、三七花等組成，以期達到穩(wěn)固胎元之效。 其“藥食同療”，藥借食力，食助藥威，二者相輔相成，具有較高的營養(yǎng)價值，同時提高了臨床療效。

尤師在臨床上應用耳穴貼治協(xié)助治療，因耳與臟腑經(jīng)絡有著密切的關系，各臟腑組織在耳廓均有相應的反應區(qū)，刺激耳穴，對相應的臟腑有一定的調(diào)治作用。 尤師根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗總結出耳穴生殖軸為子宮、卵巢、皮質(zhì)下、內(nèi)分泌。 選穴原則根據(jù)病變癥狀、經(jīng)期時限、經(jīng)絡隸屬、臟腑病位，如針對婦科疾病的治療一般主穴選皮質(zhì)下、內(nèi)分泌、卵巢、子宮；次穴選心、肝、脾、腎；配穴選盆腔、內(nèi)生殖器、神門。 組穴原則一般雙耳主穴兩個，加次穴一個及配穴一個，據(jù)經(jīng)期時限、臟腑病位、經(jīng)絡隸屬、病變癥狀辨證組穴。 施治時間為月經(jīng)的第一天到第十二天；如確定妊娠后勿耳貼。

4 心理疏導、重德醫(yī)人

尤師認為心理疏導、重德醫(yī)人在婦科疾病的診治中尤為重要，在具體的辨證施治中，不能忽視心理的作用。 心在婦科生理病理中的作用主要體現(xiàn)在以下幾個方面：心為君主，主宰情志。 心主神志，心神統(tǒng)領臟腑，主血脈，以調(diào)節(jié)各臟的功能活動及各臟腑之間的平衡協(xié)調(diào)，適應內(nèi)外環(huán)境而產(chǎn)生各種不同的情志變化。 誠如明代張景岳《類經(jīng)·情志九氣》所言：“情志之傷，雖五臟各有所屬，然求其所由，無不從心而發(fā)”，心神異常，不但可發(fā)生神志和血液的各種變化，而且還會導致各個臟腑的功能失調(diào)。

尤師以“為女性而生的醫(yī)生”為己任，為患者解除心理及身體上的痛苦，在臨證觀察中發(fā)現(xiàn)，有不少患者對醫(yī)生的言語動作特別關注，從中去度測疾病預后的吉兇。 尤師體會到醫(yī)生謹慎的言談與端莊的舉止，可達到對疾病的心理治療作用。 因此，尤師視患者如親人，處處為病人著想，依據(jù)不同病人的性情和特點加以解說和開導，同時建議患者應注重自我情志的調(diào)理，盡早恢復良好平和的心理和身體狀態(tài)，積極發(fā)揮機體自身的防御功能，成功的心理治療是獲取療效的基本保證， 可收事半功倍之效。例如尤師告知患者懷孕后應靜候、靜養(yǎng)，不要大悲、大喜情緒不定。 尤其關注體外受精-胚胎移植患者的心理調(diào)治，認為患者、家屬、醫(yī)者對輔助生殖技術(Assisted reproductive technology，ART） 成 功 的 期盼、恐懼，心理的反差，凸現(xiàn)ART 特有歷時長、醫(yī)療價格昂貴、痛苦的情感煎熬特征，壓力和緊張激活腦神經(jīng)細胞，引起不同形式、特殊的神經(jīng)活動，以致影響ART 結局。非食所能及，非藥所能愈。故告知其行體外受精-胚胎移植心態(tài)很重要，30%依靠心態(tài)，不要去關注他人輔助生殖成功或失敗的情況，不要因為別人成敗而影響自己心情、情緒失調(diào)而導致自身的內(nèi)分泌失調(diào)從而致試管嬰兒失敗。 同時尤師在長期的臨床實踐中，總結出婦科疾病常用的治心藥物有：淡竹葉、夜交藤、合歡皮、茯神、珍珠母、生龍骨、蓮子心、酸棗仁等。

5 結語

總之，尤師臨證治療婦科疾病多年，運用中西醫(yī)互參，西醫(yī)求因，中醫(yī)辨治，病證結合，四診合參，創(chuàng)特色診法，整體辨證，能中不西，先中后西，據(jù)孕求與否分類辨證施治，輔以藥食同用，耳穴助陣，心理疏導，以獨特望眼辨巢法、辨卵調(diào)泡法、識膜調(diào)膜法、護卵養(yǎng)泡法，總結出中西醫(yī)結合診療婦科疾病的診斷方法、治療路徑的綜合特色經(jīng)驗，在婦科臨床應用中得到了很好的驗證，值得推廣。

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