程丑夫教授從肝論治氣郁腰痛

譚永強(qiáng)，程丑夫*，金朝暉

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長(zhǎng)沙410208；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙410007）

程丑夫教授系湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院主任醫(yī)師、國(guó)家二級(jí)教授、博士研究生導(dǎo)師，國(guó)家級(jí)名中醫(yī)，享受國(guó)務(wù)院特殊津貼專家。 出身于中醫(yī)世家，從醫(yī)與教學(xué)40 余載，經(jīng)驗(yàn)豐富，處方靈活，貫通中西醫(yī)，擅長(zhǎng)從痰、瘀、郁、虛來(lái)治療內(nèi)科疾患及疑難雜癥，筆者有幸侍診于側(cè)，現(xiàn)將程師從肝論治氣郁腰痛經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

氣郁腰痛是由肝氣不舒，氣滯腰部，引起腰脊或脊柱兩側(cè)疼痛為主要癥狀的一種病證。 其發(fā)作的時(shí)間多在晨間，疼痛多呈規(guī)律性，常痛醒影響睡眠，起床活動(dòng)或捶打腰部可緩解。 腰痛一證最早見(jiàn)于《素問(wèn)·脈要微精論》，“腰者，腎之府，轉(zhuǎn)搖不能，腎將憊矣”，提出腎和腰部的密切聯(lián)系，治療首當(dāng)從腎論治， 然治腎不愈可取諸肝。 《靈樞·經(jīng)脈篇》 云：“肝，足厥陰之經(jīng)……是動(dòng)則病腰痛不可以僥仰。 ”此腰痛取肝之一微也。 《素問(wèn)·脈要精微論》云：“腰者，腎之府，轉(zhuǎn)搖不能，腎將憊矣，審如是則病在少陰，必究其受病之源，而處之為得。 雖然宗筋聚于陰器，肝者腎之同系也。 五臟皆取氣于谷，脾者腎之太倉(cāng)。 郁怒傷肝則諸筋縱馳，憂思傷脾則胃氣不行，二者又能為腰痛之冠，故并及之。 ”腎虛為本，肝腎同源，同居下焦，表現(xiàn)為腎藏精，肝藏血，精能生血，血可化精，相互滋生，相互轉(zhuǎn)化的關(guān)系。 《醫(yī)宗必讀》在評(píng)述腰痛諸因中明確指出：“有寒有濕， 有風(fēng)熱、有挫閃、有瘀血、有氣滯、有痰疾皆標(biāo)也，腎虛其本也。 ”把腰痛歸納為風(fēng)腰痛、寒腰痛、腎虛腰痛、氣滯腰痛、瘀血腰痛、痰飲腰痛等。 經(jīng)脈以通為暢，肝郁氣滯，氣血運(yùn)行不利，以致氣滯血瘀，壅滯經(jīng)絡(luò)，凝澀血脈，不通壅滯于腰部則發(fā)腰痛，明確提出氣郁腰痛，使諸家對(duì)腰痛的辨治更具有實(shí)際意義。 郁怒傷肝則氣血不旺，不能攝養(yǎng)筋脈發(fā)為腰痛，宋代醫(yī)家楊士瀛在《仁齋直指方》中主張用調(diào)肝散治療此證。 程師論治氣郁腰痛亦從肝入手，療效顯著。

1 驗(yàn)案舉隅

病案1

肖某某，女，60 歲，湖南長(zhǎng)沙人，門診病例。腰痛1月余。 2014年6月12日初診，患者1月前無(wú)明顯誘因突發(fā)腰部疼痛，呈持續(xù)性酸脹痛，夜間痛醒，捶打、活動(dòng)可緩解。 前往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行腰椎CT 成像示：腰椎退行性病變，L5/S1椎間盤變性與突出。 經(jīng)中西醫(yī)藥物與物理治療效果不佳，頗以為苦，遂求診于程師。 刻診：腰部酸脹痛，無(wú)壓痛，伴下肢乏力、麻木，不可彎腰，活動(dòng)受限，畏寒怕冷，納寐可，二便調(diào)。 舌紅苔黃膩，脈弦滑數(shù)。 西醫(yī)診斷：腰椎退行性病變。中醫(yī)辨證：氣郁濕熱。治法：疏肝解郁，清熱利濕，舒筋止痛。 方選柴胡疏肝散加味。 處方：柴胡10 g，白芍10 g，川芎10 g，香附10 g，枳殼10 g，陳皮6 g，獨(dú)活10 g，黃柏10 g，蒼術(shù)10 g，薏苡仁15 g，川牛膝15 g，全蝎4 g，乳香6 g，甘草10 g，7劑。 水煎，日1 劑，早晚分服。 服藥7 劑后于6月20日二診。 腰部疼痛程度明顯減輕，持續(xù)時(shí)間縮短，畏寒怕冷、乏力均好轉(zhuǎn)，口干。 守方去乳香，加黃連6 g，安痛藤15 g，14 劑。7月2日三診。腰部酸脹痛基本控制，乏力、口干皆改善，患者要求繼續(xù)服藥，上方藥證相安，守方去全蝎、黃連，加忍冬藤30 g，續(xù)服14 劑。 藥后諸癥皆平。

按語(yǔ)：肝主升主動(dòng)，喜條達(dá)而惡抑郁。 具有疏通、暢達(dá)全身氣血津液運(yùn)行輸布的作用。 肝氣郁結(jié)，氣機(jī)不暢，氣血津液運(yùn)行輸布障礙，痰飲瘀血內(nèi)生，壅滯絡(luò)脈，凝澀血脈，發(fā)生形體疾病。 氣血郁滯腰部則發(fā)腰痛，郁滯四肢則發(fā)四肢厥逆。 張璐在《張氏醫(yī)通》中云：“肝氣不條達(dá)，睡至黎明，覺(jué)則腰痛，曉起則止?！睔庥粞炊嘣诔块g，疼痛呈規(guī)律性。據(jù)“子午流注”原理，人身之氣血周流出入皆有定時(shí)，丑時(shí)（1點(diǎn)到3 點(diǎn)）肝經(jīng)氣血最旺；肝本剛臟，主升主發(fā)，值風(fēng)氣升發(fā)之時(shí)，陽(yáng)氣郁滯，無(wú)法宣達(dá)，氣血痹阻腎府，不通則痛，故發(fā)生為黎明腰痛。 疏肝解郁，條暢肝腎經(jīng)脈氣機(jī)為治療氣郁腰痛的方法，用柴胡疏肝散、四逆散類加減。 程師投以柴胡疏肝散加味，方中柴胡入肝經(jīng)，升發(fā)陽(yáng)氣，疏肝解郁，為君藥，白芍?jǐn)筷庰B(yǎng)血柔肝為臣，與柴胡合用，以補(bǔ)養(yǎng)肝血，條達(dá)肝氣，可使柴胡升散而無(wú)耗傷陰血之弊；陳皮、枳殼、川芎、香附、沉香增強(qiáng)疏肝行氣，活血止痛之效；黃柏、蒼術(shù)、川牛膝、薏苡仁清熱利濕，舒筋壯骨，獨(dú)活入腎與膀胱經(jīng)，走下入里，主散在里之痹癥而止痛，善于治療下半身痹痛；蒼術(shù)、羌活具有解表，使?jié)裥皬谋矶?，邪去正自安?全蝎入肝經(jīng)，性善走竄，搜風(fēng)通絡(luò)止痛，對(duì)濕痹日久不愈，筋脈拘急作用頗佳。諸藥相配，疏肝解郁，條暢肝腎氣機(jī)，兼以清熱利濕，臨床效果顯著。

病案2

向某某，男，57 歲，湖南人。腰痛1年余。2014年5月13日初診?；颊?年前無(wú)明顯誘因突發(fā)腰部疼痛，呈間發(fā)性脹痛，每次持續(xù)時(shí)間1～2 h，夜間痛醒， 常影響睡眠， 起床活動(dòng)或捶打腰部疼痛可緩。 前往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行腰椎正側(cè)位片示： 腰椎間盤突出。 曾服獨(dú)活寄生湯、 五苓散類及相關(guān)藥物與物理治療，但效果不顯，疼痛加重前來(lái)求診于程師。 刻診：腰部疼痛，無(wú)放射痛，夜間痛甚，不可彎曲，活動(dòng)受限，下肢冰涼，口咽干燥，納寐可，二便調(diào)。 舌紅苔黃，邊有齒痕，脈弦。 西醫(yī)診斷：腰椎間盤突出。 中醫(yī)辨證：氣郁腰痛。 治法：疏肝解郁健脾，舒筋止痛。方選逍遙散加減。處方：當(dāng)歸10 g，白芍10 g，柴胡10 g，茯苓10 g，香附10 g，烏藥10 g，杜仲15 g，狗脊10 g，續(xù)斷10 g，全蝎4 g，黃柏10 g，甘草6 g。 7 劑。 水煎，日1 劑，早晚分服。服藥7 劑后于5月22日二診，服藥4 劑后腰痛明顯好轉(zhuǎn)，7 付基本控制，下肢冰涼明顯改善，納寐可，二便調(diào)。舌紅苔黃，邊有齒痕，脈弦?；颊咭罄^續(xù)服藥，上方藥證相安，守方去全蝎加木香6 g，忍冬藤30 g，續(xù)服7 劑。 藥后諸癥基本痊愈。

按語(yǔ)： 程師言腰痛實(shí)為腰部筋脈拘急疼痛，多為肝臟失調(diào)，非獨(dú)腎也，治療可從肝論治，《婦人良方·腰痛方論》云：“郁怒傷肝，實(shí)用龍膽瀉肝湯，虛用六味丸、補(bǔ)肝散。 憂慮傷脾者，歸脾湯、逍遙散。 ”宋·陳言《三因極一病證方論》云：“失志傷腎，郁怒傷肝，憂思傷脾，皆致腰痛者，以肝腎同系，脾胃表里，脾滯胃閉，最致腰痛。”肝脾勞損能致腰痛。程師投以逍遙散加減。 方中柴胡疏肝解郁，使肝氣得以調(diào)達(dá)；當(dāng)歸辛苦溫，養(yǎng)血和血；白芍養(yǎng)血斂陰，柔肝緩急，三藥共用，補(bǔ)肝體而助肝用，使血和則肝和，血充則肝柔。 茯苓健脾益神，實(shí)土以御木侮，使氣血生化有源，香附、烏藥疏肝行氣；杜仲、狗脊、續(xù)斷補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨，益精而生血。 黃柏、狗脊兼以祛風(fēng)濕，全蝎性善走竄，搜風(fēng)通絡(luò)止痛，對(duì)筋脈拘急作用頗佳，甘草調(diào)和諸藥。 《丹溪心法·腰痛》云：“凡諸痛皆屬火，寒涼藥不可峻用，必用溫散之藥。 諸痛不可用參，補(bǔ)氣則疼愈甚。 ”故原方去除具有“補(bǔ)氣第一要藥”之稱的白術(shù)；薄荷輕揚(yáng)升浮，芳香通竅，善走上焦，性辛涼，故不用薄荷。 縱觀全方，諸藥合用，使肝郁得疏，筋骨強(qiáng)健，氣血兼顧，諸癥自除。

病案3

張某，女，56 歲，湖南人。 腰痛2月余。 2014年6月27日初診?；颊?月前無(wú)明顯誘因突發(fā)腰部疼痛，呈間發(fā)性酸脹痛，連及相背，晨間痛醒，不可轉(zhuǎn)側(cè)，遇冷疼痛加重，拍打或活動(dòng)可舒。 一周前因天氣轉(zhuǎn)涼加重求診程師。 刻診：腰部疼痛，夜間痛醒，不可屈伸，遇冷加重，納寐可，二便調(diào)，舌淡紅苔薄黃，脈細(xì)。中醫(yī)辨證：氣郁腰痛。治法：疏肝解郁，舒筋止痛。 方擬柴胡疏肝散加味。 處方：柴胡10 g，白芍10 g，川芎10 g，香附10 g，枳殼10 g，陳皮 6 g，杜仲15 g，續(xù)斷10 g，狗脊10 g，羌活10 g，獨(dú)活10 g，全蝎4 g，甘草6 g。 7 劑。 水煎，日1 劑，早晚分服。 服藥7 劑后于7月4日二診。 7 劑即癥狀大減，現(xiàn)稍有腰痛，左側(cè)為主，納寐可，二便調(diào)，舌淡紅苔薄黃，脈細(xì)。 病證相符，守方進(jìn)退，守方去羌活、獨(dú)活加蒼術(shù)10 g，黃柏10 g，木香6 g。7 劑。服7 劑藥后腰痛基本痊愈。

按：氣郁致腰部經(jīng)脈郁滯，故見(jiàn)腰部活動(dòng)受限，不可屈伸，氣機(jī)之主在肝，足厥陰肝經(jīng)亦行腰之兩側(cè)，主腰之轉(zhuǎn)側(cè)俯仰。 氣郁腰痛，可從肝論治，肝氣條達(dá)，則腰部氣血經(jīng)脈疏通，疼痛自除。 程師言氣郁腰痛辨證要點(diǎn)是：腰痛的性質(zhì)是脹痛，疼痛的時(shí)間為晨間，常痛醒影響睡眠，捶打可以緩解。 本病平時(shí)不痛，晨間才痛，說(shuō)明并非內(nèi)傷虛損，又非外感邪毒，是因肝氣郁結(jié)，氣機(jī)不暢，氣血津液運(yùn)行輸布障礙，氣血痰飲郁滯腰部發(fā)為腰痛。 白天活動(dòng)頻繁，氣血通暢無(wú)阻，夜臥則氣血運(yùn)行受阻，不通則痛。 元·朱丹溪《丹溪手鏡·腰痛》云：“由腎虛而起于內(nèi)，蓋失志傷腎、郁怒傷肝、憂心傷脾，皆致腰痛也。 ”程師投以柴胡疏肝散疏肝解郁，理氣止痛；續(xù)斷、狗脊、杜仲，益精生血強(qiáng)筋骨。 羌活、獨(dú)活去風(fēng)濕，止痹痛，使病邪從表而出。 羌活作用部位偏上，善治腰部以上，尤以肩背肢節(jié)疼痛為佳；獨(dú)活尤以下部腰膝酸痛為佳。 兩藥合用，腰背酸痛盡除。 程師善用蟲類藥，蟲性善行走竄，通達(dá)經(jīng)絡(luò)，全蝎專入肝經(jīng)，熄風(fēng)止痙，治療腰部筋脈拘急疼痛遠(yuǎn)勝于花草之類。 縱觀全方，肝腎同調(diào)，氣血兼顧，諸癥自除。

2 討論

程師言腰痛的部位在筋在臟，在筋從肝，在臟從腎。在筋疏肝祛邪為要，在臟重補(bǔ)為本。有些腰痛從腎論治療效并不明顯，究其緣由為此類病變部位多在肝臟失調(diào)。 《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》載：“東方生風(fēng)，風(fēng)生木……肝生筋，……肝主目。 ”肝主筋，人體正是由于筋的收縮、張弛，關(guān)節(jié)才能運(yùn)動(dòng)自如。 故在筋可從肝論治。 腰痛常見(jiàn)原因是多發(fā)于勞動(dòng)者之腰部肌肉韌帶勞損，腰痛實(shí)為筋脈拘急疼痛，痛在筋，程師擬稱諸痛治肝法。 肝臟失調(diào)常見(jiàn)證型為虛實(shí)兩類，實(shí)證多為肝氣郁滯，虛證多為肝陰、肝血不足。肝氣郁滯可用疏肝解郁法，方用柴胡疏肝散、四逆散、逍遙散類；虛則補(bǔ)之，肝陰、肝血不足采用補(bǔ)肝柔帶法，調(diào)肝散、一貫煎類；也可采用肝腎同補(bǔ)法，大補(bǔ)元煎、獨(dú)活寄生湯類；氣滯血瘀可用行肝氣法，肝氣行則腰部筋脈通，疼痛自止，通氣散、血府逐瘀湯。 程師謹(jǐn)從整體觀念，辨證論治，因時(shí)制宜、因地制宜、因人制宜，隨證加減，用藥?kù)`活。 總之，治療氣郁腰痛以疏肝解郁為主，肝氣舒則氣血通，通則痛自止。