譚新華工作室無子（男性不育癥）中醫(yī)診療方案

周 青，何清湖*，周 興 指導(dǎo)：譚新華

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院男性科，湖南 長沙410007；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙410208；3.《譚新華醫(yī)案精華》整理小組，湖南 長沙410208）

夫婦婚后同居1年以上， 有正常規(guī)律的性生活，未采用任何避孕措施，由于男方原因，造成女方不能受孕，或能使女方受孕但不能成功分娩者稱為男性不育癥。 男性不育癥不是一個獨(dú)立的疾病，是由一種或多種疾病因素、理化因素及不良生活方式作用于生殖眾多環(huán)節(jié)后導(dǎo)致的一種病證。 本癥臨床上可分為絕對性不育、相對性不育、原發(fā)性不育、繼發(fā)性不育4 種類型。 本病屬于中醫(yī)學(xué) “無子”、“無嗣”、“男子艱嗣”范疇。

1 檢查項(xiàng)目

（1）詳細(xì)問卷調(diào)查：婚姻狀況、有無性功能障礙、有無影響生育的疾病及外傷和手術(shù)史、放射線接觸史、 有無接觸影響精子生成的毒品及藥品史、個人生活習(xí)慣和嗜好以及工作生活環(huán)境等。

（2）體格檢查：測量身高、體質(zhì)量、血壓；觀察第二性征等。

（3）泌尿生殖系統(tǒng)檢查：睪丸、附睪、輸精管、精索靜脈、陰莖、陰囊、腹股溝及肛門指檢。

（4）其他檢查：陰囊、睪丸、附睪、精索、前列腺及精囊腺B 超、前列腺液常規(guī)、精液常規(guī)、精子抗體試驗(yàn)、內(nèi)分泌激素、染色體分析。

（5）填寫中醫(yī)體質(zhì)分類與判定表[1]。

2 診斷方法

參照《世界衛(wèi)生組織男性不育標(biāo)準(zhǔn)化檢查與診療手冊》診斷療效標(biāo)準(zhǔn)[2]。

夫婦婚后同居1年以上， 未采用任何避孕措施，由于男方原因，造成女方不能受孕，或能使女方受孕但不能成功分娩者稱為男性不育癥。 WHO 提出了以病因診斷為依據(jù)的分類方法，將男性不育癥分為11 類：（1）性交和射精功能障礙性不育；（2）免疫學(xué)病因性不育；（3）特發(fā)性（原因不明）不育；（4）單純性精漿異常不育；（5） 醫(yī)源性病因不育；（6）全身性病因不育；（7）先天性異常不育；（8）后天獲得性睪丸損傷不育；（9）精索靜脈曲張性不育；（10）男性副性腺感染性不育；（11）內(nèi)分泌病因性不育。

3 治療方案

3.1 辨證論治

無子中醫(yī)辨證論治要點(diǎn)： 治療男性不育癥，首先要尋找發(fā)病原因，詳辨虛實(shí)寒熱、氣血陰陽，然后采用辨證論治與辨病論治的方法，融合“病證”相參的治療方法逐步摸索出其治療規(guī)律。 本病病變關(guān)鍵在腎，益腎補(bǔ)精是治療本病的重要原則，治療當(dāng)注重調(diào)理腎之陰陽，補(bǔ)充腎之精氣，疏導(dǎo)腎之精道。 另外， 男性不育癥的治療切忌妄投寒涼或溫?zé)嶂?。因苦泄過度，一則敗胃，引起胃脘疼痛，惡心嘔吐；二則傷陽，導(dǎo)致性欲淡漠，陽痿不舉，同時影響精子質(zhì)量。

（1）腎陽不足證

癥狀：婚久不育，精清精冷，精子稀少或死精子過多，伴性欲淡漠或陽痿、早泄，射精無力，腰膝痠軟，精神萎靡，面色蒼白，小便清長，夜尿量多，畏寒喜溫；舌質(zhì)淡體胖，苔白，脈沉細(xì)弱。

治法：溫腎壯陽，生精種子。

方藥： 贊育丹合五子衍宗丸加減 熟地黃，白術(shù)，當(dāng)歸，枸杞子，杜仲，巴戟天，山茱萸，淫羊藿，肉蓯蓉，仙茅，韭菜子，蛇床子，制附子，肉桂，覆盆子，五味子，菟絲子。

加減：性欲冷淡、陽痿、早泄者，加沙苑子、金櫻子、煅龍骨；少腹抽痛、陰囊冷濕者，加橘核、荔枝核、延胡索；飲食不佳、便溏腹瀉者，合附桂理中湯加減。

（2）腎陰虧虛證

癥狀：婚久不育，精液不液化或死精子過多，或精子過少，畸形精子過多，伴性欲強(qiáng)烈，性交過頻，五心煩熱，盜汗口干，腰膝痠軟，頭暈耳鳴或足跟疼痛；舌質(zhì)紅，少苔或無苔，脈象細(xì)數(shù)。

治法：滋陰補(bǔ)腎，生精種子。

方藥：左歸丸合五子衍宗丸：枸杞子，覆盆子，五味子，菟絲子，車前子，熟地黃，山藥，山茱萸，牛膝，甘草。

加減：陰虛火旺者，合二至丸；肝氣郁滯而脅痛者，加川楝子、郁金、香附；精液不液化或液化不全者，加黃柏、知母、山楂；精關(guān)不固者，加龍骨、牡蠣、芡實(shí)、沙苑子。

（3）瘀血阻滯證

癥狀：婚久不育，無精子或少精子，精子活動率低，血精，伴射精刺痛或不射精，睪丸墜痛或少腹刺痛，疼痛固定，持續(xù)時間久，陰囊內(nèi)有蚯蚓狀精索靜脈曲張，唇色晦黯；舌質(zhì)紫黯或瘀點(diǎn)，脈沉澀或細(xì)澀。

治法：活血化瘀，益腎通精。

方藥：血府逐瘀湯合失笑散、五子衍宗丸加減：柴胡，枳殼，牛膝，桃仁，紅花，赤芍，當(dāng)歸，五靈脂，蒲黃，路路通，丹參，王不留行，黑螞蟻，菟絲子，枸杞子，覆盆子，五味子。

加減：不能射精者，加穿山甲、蜈蚣；卵磷脂小體減少加何首烏、枸杞子。

（4）肝經(jīng)濕熱證

癥狀：婚久不育，射精疼痛或血精，死精過多，脅肋脹痛，睪丸腫痛，灼熱或有紅腫，面紅目赤，口苦咽干，陰囊濕癢，小便短赤，大便秘結(jié)；舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦數(shù)。

治法：疏利肝膽，清泄?jié)駸帷?/p>

方藥：龍膽瀉肝湯加減。 龍膽草，黃芩，梔子，生地黃，車前子，當(dāng)歸，木通，黃柏，萆薢，薏苡仁。

加減：精液中有膿細(xì)胞者，加土茯苓、蒲公英、金銀花；精液不液化而呈團(tuán)塊狀者，加牡丹皮、敗醬草、牡蠣等。

（5）痰濕內(nèi)蘊(yùn)證

癥狀：婚久不育，精液稀薄，精子量少，性欲淡漠，伴形體肥胖，肢體困倦，面色白光白，神疲氣短，頭暈心悸；舌淡，苔白膩，脈濡緩。

治法：燥濕化痰。

方藥：蒼附導(dǎo)痰丸加減。 蒼術(shù)，香附，枳殼，陳皮，茯苓，膽南星，甘草，萆薢。加減：肥胖者，加山楂。

（6）氣血虧虛證

癥狀：婚久不育，精子量少，精子密度低，精子活動力差，形體衰弱，少氣懶言，頭昏目眩，心悸失眠，或性欲減退，面色萎黃，神疲氣短；舌淡，苔薄，脈沉細(xì)無力。

治法：補(bǔ)益氣血，生精種子。

方藥：八珍湯合五子衍宗丸加減。 人參，白術(shù)，茯苓，當(dāng)歸，熟地黃，白芍，川芎，炙甘草，菟絲子，枸杞子，覆盆子，五味子，紫河車，沙苑子。

加減：精子活動力弱，加黃芪、黃精、巴戟天、淫羊藿。

3.2 中成藥

（1）生精膠囊：功能補(bǔ)腎益精、滋陰壯陽，適用于腎陽不足所致腰膝酸軟，頭暈耳鳴，神疲乏力，男子無精、少精、弱精、精液不液化等癥。 用法：每次4粒，每日3 次。

（2）五子衍宗丸：功能填精益髓、補(bǔ)腎助陽，適用于腎精虧損引起的身體虛弱， 陽痿遺精及不育等。 用法：每次1 丸，每天2 次。

（3）復(fù)方玄駒膠囊：功能溫腎、壯陽、益精。 用于腎陽虛型，癥見神疲乏力，精神不振，腰膝酸軟，少腹陰器發(fā)涼，精冷滑泄，肢冷尿頻，性欲低下，功能性勃起功能障礙等。 用法：每次3 粒，每日3 次。

（4）六味地黃丸：功能滋補(bǔ)腎陰，適用于腎陰不足引起的不育癥，伴有腰痛腿軟，手腳心熱，頭暈，耳鳴，遺精，滑泄，口燥咽干等癥。 用法：每次8 g，每天3 次。

3.3 單方驗(yàn)方

（1）五子衍宗丸（《攝身眾妙方》）：枸杞子15 g，覆盆子15 g， 五味子10 g， 菟絲子15 g， 車前子20 g。 水煎服，每日1 劑。

（2） 聚精丸 （《證治準(zhǔn)繩·女科》）： 黃魚鰾膠500 g，沙苑蒺藜240 g。 上藥為末，煉蜜為丸，如梧桐子大。 每服80 丸，空腹時用溫酒或白開水送下。

3.4 針刺療法

選腎俞、關(guān)元、膀胱俞、三陰交等穴，毫針平補(bǔ)平瀉，每次15～30 min，每日或隔日1 次。

4 中醫(yī)治療難點(diǎn)分析及應(yīng)對措施

4.1 難點(diǎn)分析

（1）中醫(yī)治病強(qiáng)調(diào)辨病與辨證相結(jié)合，男性不育癥是一種病因復(fù)雜的男性疾病，用中醫(yī)的方法很難明確其具體病因。

（2）本病為慢性疾病，病程長，需要長期治療才能收到較好的效果，部分患者依從性差不能堅(jiān)持。

（3）部分無精癥患者藥物治療無效。

4.2 應(yīng)對措施

（1）采用西醫(yī)學(xué)先進(jìn)的診斷方法明確病因。

（2）使用市售成藥五子衍宗丸、生精膠囊（片）、復(fù)方玄駒膠囊等對多數(shù)患者可取得滿意療效。 Ⅱ度以上精索靜脈曲張患者，可選擇手術(shù)治療。

（3）對于無精癥患者建議做人工受精、試管嬰兒。

5 療效標(biāo)準(zhǔn)

治愈：治療后1年內(nèi)懷孕；未愈：治療后1年內(nèi)未孕。

6 健康指導(dǎo)

（1）男性不育癥是一種較復(fù)雜的男科疾病，其治療不僅僅限于醫(yī)院， 還需要建立良好的醫(yī)患關(guān)系，加強(qiáng)交流，要讓患者了解以下幾方面的信息：①男性不育癥病因較復(fù)雜，一定要查清病因，有針對性地治療。 ②絕大部分的男性不育癥患者是可以治愈的，要讓患者有戰(zhàn)勝疾病的信心，又能正確認(rèn)識到長期治療的重要性。

（2）生活有規(guī)律，氣候轉(zhuǎn)冷時特別在冬春、秋冬換季之時，注意保暖，預(yù)防感冒。

（3）飲食有規(guī)律，不吸煙，少飲酒或不飲酒，忌辛辣食物及濃茶等。

（4）加強(qiáng)體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，推遲衰老過程?？蛇m當(dāng)參加太極拳、健身氣功、散步等，但應(yīng)避免勞累過度。

（5）積極治療前列腺鄰近組織器官及身體其他部位的炎癥。

[1]中華中醫(yī)藥學(xué)會.ZYYXH/T157-2009 中醫(yī)體質(zhì)分類與判定[S]. 北京：中國中醫(yī)藥出版社，2009.

[2]Patrick J.Rowe，F(xiàn)rank H.Comhaire，Timothy B.Hargreave，等.世界衛(wèi)生組織男性不育標(biāo)準(zhǔn)化檢查與診療手冊[M].李錚.譯.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：29-43.