顱內(nèi)大動(dòng)脈瘤的治療理念和神經(jīng)介入治療

暨南大學(xué)第二附屬醫(yī)院（深圳市人民醫(yī)院）神經(jīng)外科 陳 東

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血是導(dǎo)致成人猝死的主要原因之一。約10～15%病人在接受治療前就已經(jīng)死亡，約三分之一的病人遺有神經(jīng)功能缺陷，只有少部分預(yù)后較好，該病的最終死亡率可高達(dá)40%。而隨著人口的老齡化，該病的發(fā)病率逐年升高。目前，對(duì)于已破裂的動(dòng)脈瘤的治療方式主要有兩種：血管內(nèi)神經(jīng)介入治療或手術(shù)夾閉。那么哪種技術(shù)更為有效？何時(shí)采用哪種技術(shù)更為合理？如何評(píng)價(jià)治療效果？國(guó)內(nèi)外有許多學(xué)者和科研機(jī)構(gòu)都進(jìn)行了這方面的多中心的隨機(jī)研究，來探討這兩種方法治療動(dòng)脈瘤的安全性和有效性的差別。2002年國(guó)際蛛網(wǎng)膜下腔出血?jiǎng)用}瘤研究結(jié)果顯示[1]：顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的血管內(nèi)介入治療取得與開顱手術(shù)夾閉類似療效，并且顯著的降低了手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率。這項(xiàng)研究結(jié)果促使血管內(nèi)介入治療逐漸取代開顱夾閉，在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的治療上作出了巨大貢獻(xiàn)，但研究的結(jié)果不能泛化應(yīng)用到所有動(dòng)脈瘤的治療中，因?yàn)橛绊憚?dòng)脈瘤治療效果的因素眾多。估計(jì)大約有80%的患者排除在此研究之外，而對(duì)于其它患者（高齡患者、未破裂動(dòng)脈瘤、后循環(huán)動(dòng)脈瘤、巨大動(dòng)脈瘤、較差的分級(jí)）該如何處理仍需要進(jìn)一步研究。一般而言，動(dòng)脈瘤的神經(jīng)介入治療主要適應(yīng)于：高齡患者、存在麻醉和手術(shù)的高危因素、HH分級(jí)較差、外科手術(shù)無法夾閉、沒有腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫（存在爭(zhēng)議）、動(dòng)脈瘤的部位手術(shù)難以到達(dá)或存在較高的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)（存在爭(zhēng)議）。不適于栓塞治療的動(dòng)脈瘤有：巨大動(dòng)脈瘤伴或不伴有血栓形成、囊性動(dòng)脈瘤、瘤頸體比例不適合栓塞（需要采用球囊塑形技術(shù)、復(fù)雜彈簧圈栓塞以及支架輔助栓塞技術(shù)等）、瘤體發(fā)出重要血管的動(dòng)脈瘤、形態(tài)及其不規(guī)則的動(dòng)脈瘤等。

顱內(nèi)破裂動(dòng)脈瘤的治療究竟該采用哪種方法？不能千篇一律，而是要根據(jù)具體每一例病情而定。相當(dāng)一部分動(dòng)脈瘤既適合開顱手術(shù)，也適合介入栓塞；但從形態(tài)、位置上分析，大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤的栓塞更困難，更適合開顱手術(shù)，后循環(huán)動(dòng)脈瘤及海綿竇段和頸內(nèi)動(dòng)脈段動(dòng)脈瘤，栓塞處理起來更容易些。2009年版的美國(guó)SAH治療指南要求：治療方式的選擇要根據(jù)患者、動(dòng)脈瘤的特點(diǎn)和醫(yī)院三方面的綜合因素分析決定。因此，國(guó)外神經(jīng)外科醫(yī)生的治療共識(shí)是：并非所有的動(dòng)脈瘤都合適栓塞，手術(shù)夾閉也不能解決所有動(dòng)脈瘤。在我國(guó)，隨著顱底外科手術(shù)技術(shù)、神經(jīng)介入治療技術(shù)、顯微外科血管吻合技術(shù)的綜合運(yùn)用，治愈了許多難以通過常規(guī)神經(jīng)外科手術(shù)治愈的腦血管疾患。腦血管病的外科治療也正在逐漸由以神經(jīng)外科手術(shù)或神經(jīng)介入為主導(dǎo)的治療模式向以腦血流重建術(shù)為主導(dǎo)的向轉(zhuǎn)變。雜交手術(shù)室(hybrid operation unit)即為神經(jīng)外科技術(shù)與神經(jīng)介入技術(shù)相結(jié)合的新興產(chǎn)物。腦血管病神經(jīng)介入與外科手術(shù)的現(xiàn)代治療原則應(yīng)是以降低病殘和病死率為第一位；治療方法的選擇原則應(yīng)首選神經(jīng)介入治療，對(duì)于存在神經(jīng)介入治療危險(xiǎn)或禁忌證者，可選擇神經(jīng)外科手術(shù)治療；常規(guī)手術(shù)難以治愈者可先嘗試神經(jīng)外科與神經(jīng)介入綜合治療(hybrid operation)；最后選擇顱內(nèi)外血管搭橋術(shù)。

然而，無論采用哪種治療方式，對(duì)于大型和巨大型動(dòng)脈瘤的治療都是挑戰(zhàn)。大型和巨大型顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是指最大直徑超過1.0cm而小于2.5cm和大于2.5cm的動(dòng)脈瘤。因?yàn)槠潴w積大易形成瘤內(nèi)血栓，重要穿支血管伴行或直接發(fā)自動(dòng)脈瘤，治療復(fù)雜而困難[2]。大型和巨大型顱內(nèi)動(dòng)脈瘤以頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段為主，也可發(fā)生于眼動(dòng)脈和大腦中動(dòng)脈，后循環(huán)以基底動(dòng)脈頂端多見。而這些部位動(dòng)脈瘤的手術(shù)難度大、風(fēng)險(xiǎn)高，更加適合血管內(nèi)介入治療。理想的治療目標(biāo)是使動(dòng)脈瘤腔隔離于血液循環(huán)之外，并保留載瘤動(dòng)脈通常，有效預(yù)防動(dòng)脈瘤破裂出血和腦梗死，并盡可能縮小動(dòng)脈瘤體積，減輕其占位效應(yīng)。對(duì)于此類動(dòng)脈瘤，血管內(nèi)治療方法的選擇主要分為兩類：閉塞載瘤動(dòng)脈的非重建性治療和保留載瘤動(dòng)脈的重建性治療。保留載瘤動(dòng)脈的重建性治療方法可分為：①單純彈簧圈栓塞動(dòng)脈瘤；②支架輔助聯(lián)合栓塞動(dòng)脈瘤；③單純液態(tài)栓塞劑或混合彈簧圈栓塞動(dòng)脈瘤；④覆膜支架植入；⑤血流轉(zhuǎn)向支架植入。非重建閉塞載瘤動(dòng)脈的方法主要是用球囊或彈簧圈閉塞載瘤動(dòng)脈。隨著材料學(xué)和技術(shù)的不斷進(jìn)步，原來對(duì)于顱內(nèi)大、巨大動(dòng)脈瘤的治療也從開始單純使用彈簧圈栓塞技術(shù)，過度到球囊輔助彈簧圈栓塞技術(shù)及支架輔助彈簧圈栓塞技術(shù)。球囊輔助時(shí)，可使動(dòng)脈瘤達(dá)到更致密的填塞，增加寬頸動(dòng)脈瘤的填塞率；同時(shí)也可在栓塞過程中發(fā)生動(dòng)脈瘤破裂時(shí)，及時(shí)充盈球囊，封堵瘤頸，防止動(dòng)脈瘤出血。支架輔助治療有多種技術(shù)，主要分為：Y型支架釋放技術(shù)、水平支架釋放技術(shù)、冰淇淋技術(shù)、支架半釋放技術(shù)、覆膜支架技術(shù)及血流重建技術(shù)等技術(shù)，它們具有各自的優(yōu)越性和適應(yīng)癥。但今后動(dòng)脈瘤介入治療的趨勢(shì)無疑為血流重建技術(shù)。

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的原發(fā)因素為先天異?；蚝筇鞊p傷等因素造成局部血管壁的損傷，進(jìn)而在血流動(dòng)力學(xué)負(fù)荷作用下導(dǎo)致血管的囊樣膨出。因而動(dòng)脈瘤的本質(zhì)上是血管壁的病變。傳統(tǒng)的彈簧圈栓塞主要針對(duì)動(dòng)脈瘤體，而忽略了病變的本質(zhì)載瘤動(dòng)脈，治標(biāo)難治本，這也正是傳統(tǒng)介入治療長(zhǎng)期療效欠佳的根本原因。支架的出現(xiàn)改變了這一狀態(tài)，在閉塞動(dòng)脈瘤破裂點(diǎn)的同時(shí)修復(fù)病變的載瘤動(dòng)脈。劉建明[3]首先在國(guó)內(nèi)外提出了血管重建概念，即通過支架植入病變的載瘤動(dòng)脈促進(jìn)動(dòng)脈瘤頸的愈合，以重建正常的血管壁結(jié)構(gòu)。支架相關(guān)的血管重建技術(shù)再治療顱內(nèi)復(fù)雜病變時(shí)良好的療效可能主要與以下機(jī)制有關(guān)：1.“腳手架”作用，利用血管內(nèi)皮覆蓋動(dòng)脈瘤頸；2.血流導(dǎo)向或支架相關(guān)的血流重塑作用，可以促進(jìn)不全閉塞的動(dòng)脈瘤進(jìn)一步閉塞；3.改變血管成角，降低動(dòng)脈瘤頸部位的血流負(fù)荷，從而降低了遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率。Neroform和Enterprise疏網(wǎng)孔支架盡管在治療寬頸動(dòng)脈瘤取得了一些成果，但單個(gè)疏網(wǎng)支架的血流重建作用仍不完美。因此，采用重疊多支架血管重建技術(shù)交單支架更為有效。而密網(wǎng)孔支架（如Pipeline和Silk等）正是對(duì)重疊多支架技術(shù)的一種簡(jiǎn)化，它不僅簡(jiǎn)化治療過程，降低手術(shù)費(fèi)用，且由于其支架孔率較低（60%～70%），因此療效更加確切。顱內(nèi)血流轉(zhuǎn)向支架是通過放置支架減少動(dòng)脈瘤囊內(nèi)血流導(dǎo)致瘤內(nèi)血流瘀滯，逐漸形成瘤內(nèi)血栓，支架內(nèi)新生內(nèi)膜重塑修復(fù)載瘤動(dòng)脈，并保持穿支血管血流通暢，為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的治療提供了一條新的思路[4]。目前國(guó)外應(yīng)用的血流轉(zhuǎn)向支架主要有兩種：Pipeline支架(Pipeline embolization device,PED)和Silk支架(Silk flow diverter,SFD)。血流重建和覆膜支架的治療重點(diǎn)均在載瘤動(dòng)脈，后者主要依靠覆膜實(shí)現(xiàn)血管的即刻覆蓋，但同時(shí)造成分支動(dòng)脈的閉塞，而血流重建技術(shù)不易造成上述并發(fā)癥。血流轉(zhuǎn)向支架也存在不足，首先支架植入后需服用抗血小板藥物，而動(dòng)脈瘤完全閉塞可能需要數(shù)月時(shí)間，患者可能處于一個(gè)再出血的高風(fēng)險(xiǎn)期等。此外，對(duì)分叉部動(dòng)脈瘤，如大腦中動(dòng)脈分叉部、基底動(dòng)脈分叉部的動(dòng)脈瘤尚不能應(yīng)用。目前，針對(duì)分叉部動(dòng)脈瘤的瘤內(nèi)轉(zhuǎn)向支架Woven的研發(fā)也正在進(jìn)行中，有望為分叉部動(dòng)脈瘤的治療提供新的技術(shù)支持。然而，對(duì)于部分神經(jīng)介入治療困難的大型、巨大型動(dòng)脈瘤，外科顱內(nèi)外血管搭橋載瘤動(dòng)脈重建手術(shù)治療成為另外一種選擇。

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，特別是大型和巨大型動(dòng)脈瘤的治療已經(jīng)從開顱夾閉的“巨創(chuàng)時(shí)代”跨入了血管介入治療的“微創(chuàng)時(shí)代”，介入治療理念正逐漸從傳統(tǒng)的“瘤體內(nèi)填塞”過渡為“載瘤動(dòng)脈重建”，顱內(nèi)支架也從“輔助措施”轉(zhuǎn)變?yōu)椤爸饕胧?。盡管現(xiàn)在還存在諸多問題，這無疑是今后治療動(dòng)脈瘤的趨勢(shì)與方向。

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