膀胱痙攣的原因與治療

楊繼宏，李　桓(綜述)，張喜莊，汪志山(審校)

(1.華北石油總醫(yī)院泌尿外科，河北 任丘 062552；

2.華北石油總醫(yī)院普通外科，河北 任丘 062552；

3.河北省任丘市康濟(jì)醫(yī)院耳鼻咽喉科，河北 任丘 062550)

·綜述·

膀胱痙攣的原因與治療

楊繼宏1，李桓2(綜述)，張喜莊1，汪志山3*(審校)

(1.華北石油總醫(yī)院泌尿外科，河北 任丘 062552；

2.華北石油總醫(yī)院普通外科，河北 任丘 062552；

3.河北省任丘市康濟(jì)醫(yī)院耳鼻咽喉科，河北 任丘 062550)

[關(guān)鍵詞]膀胱疾??；痙攣；手術(shù)后并發(fā)癥；綜述文獻(xiàn)

doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2015.05.038

膀胱痙攣是指膀胱平滑肌痙攣性收縮，在臨床上主要以尿淋漓、暫時(shí)性閉尿和尿性腹痛為主要臨床特征，無炎癥變化。膀胱痙攣是膀胱前列腺手術(shù)后常見的并發(fā)癥，臨床發(fā)生率為40%~100%[1]，不但給患者造成極大的痛苦，而且易引發(fā)繼發(fā)性出血、尿管引流不暢、心腦血管疾病等并發(fā)癥。目前，對(duì)經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)后膀胱痙攣的防治有了深入的研究。現(xiàn)就膀胱痙攣的原因、治療等綜述如下。

1膀胱痙攣的原因

膀胱痙攣原因復(fù)雜，目前確切原因還不清楚，可能的原因和誘發(fā)因素如下。

1.1膀胱逼尿肌不穩(wěn)定[2-3]膀胱主要靠逼尿肌和括約肌協(xié)同來完成排尿和儲(chǔ)尿功能，而逼尿肌和括約肌均屬平滑肌，均受交感及副交感神經(jīng)控制，當(dāng)副交感神經(jīng)興奮時(shí)，交感神經(jīng)受抑制[4]，表現(xiàn)為逼尿肌收縮，括約肌受抑制，膀胱排空；當(dāng)交感神經(jīng)興奮時(shí)，副交感神經(jīng)受抑制，表現(xiàn)為括約肌興奮，逼尿肌受抑制，膀胱儲(chǔ)尿。膀胱痙攣主要是逼尿肌不穩(wěn)定的無抑制性收縮，是膀胱反射亢進(jìn)的表現(xiàn)[5]。前列腺增生可以造成逼尿肌不穩(wěn)定。

1.2局部刺激引起[6]膀胱前列腺手術(shù)后，由于手術(shù)創(chuàng)傷、留置導(dǎo)尿管刺激、氣囊牽拉壓迫及膀胱沖洗液的溫度過低或速度過快等原因，均可導(dǎo)致膀胱痙攣。幾乎所有的患者均會(huì)出現(xiàn)不同程度的膀胱痙攣，有時(shí)手術(shù)區(qū)出血增加，有的形成血塊，使導(dǎo)尿管、沖洗管阻塞，進(jìn)一步增加膀胱痙攣性疼痛的發(fā)生率，給患者帶來極大痛苦。膀胱痙攣和出血兩者互為因果，形成惡性循環(huán)。

1.3膀胱痙攣的誘發(fā)因素

1.3.1精神因素精神緊張，是引起膀胱痙攣的重要誘因之一?；颊邔?duì)手術(shù)過分焦慮和過度精神緊張，會(huì)導(dǎo)致疼痛閾值降低，膀胱痙攣發(fā)生率明顯增高，痙攣性疼痛癥狀加重[7-8]。

1.3.2出血手術(shù)中止血不徹底或術(shù)后創(chuàng)面出血形成血塊，阻塞導(dǎo)尿管、沖洗管，造成膀胱充盈和刺激膀胱收縮導(dǎo)致痙攣。而膀胱痙攣往往會(huì)出現(xiàn)出血或出血后膀胱內(nèi)殘留有血凝塊，這又會(huì)使膀胱痙攣和出血進(jìn)一步加重[9]。

1.3.3手術(shù)方式手術(shù)方式對(duì)膀胱痙攣性疼痛具有重要的影響，不同的手術(shù)方式引起的膀胱痙攣性疼痛發(fā)生率不同。開放性手術(shù)術(shù)后痙攣性疼痛發(fā)生率高，而閉合性手術(shù)或微創(chuàng)手術(shù)術(shù)后痙攣性疼痛發(fā)生率低[10]。

1.3.4導(dǎo)尿管刺激手術(shù)后前列腺窩內(nèi)留置導(dǎo)尿管的水囊持續(xù)牽引壓迫，對(duì)膀胱三角區(qū)和后尿道創(chuàng)面造成刺激，因而誘發(fā)膀胱痙攣。膀胱痙攣性疼痛的發(fā)生常與導(dǎo)尿管的質(zhì)地、導(dǎo)尿管囊腔注水量、牽拉力大小等相關(guān)。氣囊壓迫膀胱頸的壓力越大，膀胱痙攣發(fā)生率越高。氣囊內(nèi)注水量越大，對(duì)膀胱頸及后尿道內(nèi)壓力隨之增大，也易導(dǎo)致膀胱痙攣[10]。

1.3.5膀胱沖洗的速度與溫度膀胱痙攣受很多因素影響，其中膀胱沖洗的速度和溫度是重要因素之一。適宜的膀胱沖洗速度可以減少患者術(shù)后膀胱痙攣的發(fā)作，減少膀胱出血。沖洗液滴速過快會(huì)引起膀胱生理性收縮頻繁，導(dǎo)致痙攣性疼痛，過慢則不能及時(shí)將滲血沖洗出來，易形成凝血塊而堵塞引流管。沖洗液的溫度對(duì)膀胱痙攣性疼痛的發(fā)生亦有直接的影響。沖洗液溫度過低，可使患者發(fā)冷，易刺激膀胱平滑肌引發(fā)膀胱痙攣；而溫度過高可使局部血管擴(kuò)張，加重膀胱內(nèi)出血。

1.3.6腹壓增高咳嗽、便秘等引起腹內(nèi)壓增高時(shí)可誘發(fā)膀胱痙攣，術(shù)后大便干燥還可刺激前列腺窩引起膀胱痙攣。

1.3.7膀胱尿道感染長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管造成膀胱尿道感染，致膀胱敏感性增加，可引起膀胱痙攣[11]。

1.3.8排尿條件反射可誘發(fā)膀胱痙攣有的患者聽到水管的流水聲就誘發(fā)膀胱痙攣性疼痛，這是由于排尿條件反射誘發(fā)的膀胱痙攣[12]。

2膀胱痙攣的臨床表現(xiàn)

2.1自覺癥狀指膀胱前列腺手術(shù)后出現(xiàn)強(qiáng)烈的膀胱憋脹感，急迫的尿意或便意，膀胱區(qū)和會(huì)陰部陣發(fā)痙攣性疼痛或脹痛，發(fā)作間隔為數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)不等，嚴(yán)重者痙攣發(fā)作時(shí)全身大汗淋漓，情緒躁動(dòng)不安，表情極為痛苦。部分患者還會(huì)出現(xiàn)肛門墜脹，甚至大便失禁。有的還伴有盆底及下肢肌肉痙攣性劇痛，可導(dǎo)致術(shù)后繼發(fā)性出血和心腦血管疾病。

2.2可觀察癥狀膀胱沖洗液一過性的受阻，或沖洗液血色加深，或由于膀胱內(nèi)壓力升高，致沖洗液體順沖洗管道逆流，或從尿管周圍溢出血性液體。林少虹[13]根據(jù)膀胱痙攣性疼痛將臨床癥狀分為間斷發(fā)作型(Ⅰ型)和持續(xù)或持續(xù)基礎(chǔ)上陣發(fā)性加重型(Ⅱ型)。Ⅰ型膀胱痙攣主要為間斷性出現(xiàn)，發(fā)作次數(shù)不等，發(fā)作間歇期患者無痙攣性疼痛。Ⅱ型膀胱痙攣表現(xiàn)為持續(xù)性或在持續(xù)基礎(chǔ)上陣發(fā)性加重，膀胱區(qū)痙攣性疼痛難忍，患者有明顯恐懼感。

3膀胱痙攣的治療與護(hù)理

3.1藥物解痙止痛根據(jù)病情輕重程度采用不同藥物。

3.1.1常規(guī)鎮(zhèn)痛解痙藥通常采用地西泮(安定)5~10 mg肌內(nèi)注射，或哌替啶(杜冷丁)50~100 mg肌內(nèi)注射，山莨菪堿(654-2)10 mg或阿托品0.5 mg肌內(nèi)注射，也可肛塞消炎痛栓等。消炎痛栓是治療膀胱前列腺手術(shù)后膀胱痙攣性痛的常用藥，是一種前列腺素合成酶抑制劑，可抑制膀胱逼尿肌收縮[14]。

3.1.2膀胱灌注利多卡因[15-16]從導(dǎo)尿管將0.5%利多卡因溶液10 mL+生理鹽水90 mL注入膀胱，保留5 min，1次/h，生效后逐漸延長(zhǎng)用藥間歇時(shí)間，至每日3次維持癥狀緩解；也可采用0.04%利多卡因生理鹽水溶液進(jìn)行膀胱沖洗，3~4次/d，3~4 h/次，余下時(shí)間用生理鹽水持續(xù)沖洗。利多卡因具有表面麻醉的作用，能有效防止膀胱逼尿肌的無抑制性收縮。

3.1.3保留麻醉的硬膜外導(dǎo)管接鎮(zhèn)痛泵，鎮(zhèn)痛泵內(nèi)藥物嗎啡5 mg+0.25%布比卡因150 mg+生理鹽水至100 mL，2 mL/h，可持續(xù)50 h，藥液流速可根據(jù)患者需要隨時(shí)調(diào)整。如需繼續(xù)用藥鎮(zhèn)痛可再向泵內(nèi)注入藥液，否則取下鎮(zhèn)痛泵[17]，拔出硬膜外導(dǎo)管。

3.2妥善固定氣囊導(dǎo)尿管氣囊導(dǎo)尿管廣泛應(yīng)用于臨床。用導(dǎo)尿管的氣囊壓迫前列腺窩止血，已成為前列腺電切術(shù)后常規(guī)方法。氣囊導(dǎo)尿管注水量一般為30~50 mL，也可根據(jù)術(shù)前前列腺體積決定注水量的多少。氣囊過大或過小均不能起到良好的壓迫作用。若術(shù)后出現(xiàn)膀胱痙攣，待沖洗液變清后可將氣囊內(nèi)的液體逐步抽出，使氣囊內(nèi)液體量減少至8~10 mL，減輕壓迫[18]。導(dǎo)尿管要妥善固定于大腿前內(nèi)側(cè)，以減少氣囊對(duì)膀胱三角區(qū)及膀胱頸的刺激。

3.3保持膀胱沖洗通暢術(shù)后常規(guī)給予膀胱沖洗，要密切注意導(dǎo)尿管的引流狀況。導(dǎo)尿管堵塞、折疊、扭曲、受壓等均會(huì)導(dǎo)致導(dǎo)尿管引流不暢，誘發(fā)膀胱痙攣。因此，術(shù)后要常規(guī)用生理鹽水持續(xù)沖洗膀胱，防止血凝塊阻塞導(dǎo)尿管。沖洗時(shí)，沖洗的速度可以根據(jù)沖洗液的顏色來進(jìn)行調(diào)節(jié)，如沖洗液為深紅色伴有血凝塊，則加快沖洗速度；若沖洗液呈淡紅色或澄清，可減慢沖洗速度。另外，要觀察沖入速度與流出速度是否一致，若沖入快，流出慢，可能是有小血凝塊堵塞導(dǎo)尿管，可用50 mL注射器抽取生理鹽水反復(fù)沖吸，沖吸的同時(shí)一邊擠壓管腔，一邊快速?zèng)_洗，及時(shí)沖洗出膀胱內(nèi)形成的血凝塊[19]。

3.4調(diào)節(jié)膀胱沖洗的溫度和滴速膀胱沖洗液的溫度對(duì)膀胱前列腺術(shù)后并發(fā)癥影響較大，沖洗時(shí)溫度要適宜。沖洗液溫度過低，容易刺激膀胱平滑肌而引起膀胱痙攣，并可導(dǎo)致繼發(fā)性出血；而溫度過高可使手術(shù)傷口滲血量增多，增加膀胱內(nèi)出血的機(jī)會(huì)。有人認(rèn)為膀胱沖洗液溫度冬季保持在32~35 ℃，夏季保持在22~25 ℃較為合適[20-21]。王歡等[22]分別使用2種不同溫度的鹽水沖洗液(35±2) ℃和(20±2) ℃進(jìn)行持續(xù)膀胱沖洗，觀察術(shù)后膀胱痙攣的次數(shù)；結(jié)果表明，(35±2) ℃鹽水進(jìn)行膀胱沖洗，對(duì)膀胱刺激性小，可有效減少膀胱痙攣發(fā)生的次數(shù)，使血管保持正常舒縮功能，有效減少術(shù)后出血；故主張不分冬季、夏季都應(yīng)用30~37 ℃沖洗液進(jìn)行術(shù)后膀胱沖洗更為適宜。

沖洗液的滴速一般為80~140滴/min，持續(xù)沖洗2~4 d，并根據(jù)沖洗液顏色適當(dāng)調(diào)整。若顏色鮮紅，出血量多，可加快滴數(shù)，達(dá)到300滴/min以上[23]；若沖洗液呈淺紅色或較清亮，滴數(shù)應(yīng)減慢，可調(diào)至80~100滴/min。導(dǎo)尿管氣囊解除壓迫12 h后若無明顯出血可改為間斷沖洗，再逐漸停止。

3.5清除腹壓升高因素[17]術(shù)前清潔灌腸防止術(shù)后過早排便，若術(shù)后過早過頻出現(xiàn)便意，也會(huì)誘發(fā)或加重膀胱痙攣的發(fā)生。術(shù)后待患者腸蠕動(dòng)恢復(fù)后，飲食時(shí)應(yīng)先給予低渣飲食，后逐漸過渡到半流質(zhì)及含粗纖維蔬菜的普通食物，時(shí)刻保持大便暢通。此外，要注意預(yù)防肺部的感染，防止因咳嗽而引發(fā)腹壓增高。

3.6預(yù)防泌尿系統(tǒng)的感染[19]膀胱三角區(qū)、膀胱頸及后尿道炎癥是引起膀胱痙攣的原因之一。因此，手術(shù)前后使用有效的抗生素積極控制泌尿系感染十分必要。對(duì)于有尿路感染的患者，選擇較敏感的抗生素，可有效控制感染，同時(shí)多飲水并做好尿道口的清潔工作。

3.7消除患者緊張焦慮的情緒做好患者的心理疏導(dǎo)工作，詳細(xì)解釋病情，告之膀胱痙攣的誘發(fā)因素及預(yù)防措施，消除顧慮、緊張情緒，對(duì)預(yù)防和治療膀胱痙攣有利。

總之，術(shù)前充分準(zhǔn)備，術(shù)后及時(shí)有效的采取綜合性護(hù)理干預(yù)措施，可以預(yù)防和減少膀胱痙攣的發(fā)生。若出現(xiàn)膀胱痙攣應(yīng)盡早進(jìn)行治療，減輕患者痛苦，以利患者早期康復(fù)出院。

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(本文編輯：許卓文)

[收稿日期]2013-11-18；[修回日期]2014-01-03

[作者簡(jiǎn)介]楊繼宏(1979-)，男，河北玉田人，華北石油總醫(yī)院主治醫(yī)師，從事泌尿外科疾病診治研究。 *通訊作者。E-mail:huayouwzs@163.com

[中圖分類號(hào)]R694

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A

[文章編號(hào)]1007-3205(2015)05-0605-04