組織移植術(shù)后血管危象探查23例

段玉順，魏海溫，李 濤，李曉亮

（1.河北省淶源縣中醫(yī)院骨科，河北 淶源074300；2.中國人民解放軍第89醫(yī)院骨科，山東 濰坊261000）

隨著顯微外科技術(shù)的快速發(fā)展，組織移植技術(shù)的廣泛開展，困擾骨科醫(yī)生多年的四肢大面積皮膚缺損、骨外露患者得到理想的救治，許多大面積復(fù)雜的或難以處理的創(chuàng)面得以一期修復(fù)，降低了截肢率、感染率和致殘率，使患者得到了很好的功能恢復(fù)，從而大大減輕了患者的痛苦，提高了患者的生活質(zhì)量。組織移植術(shù)后血管危象是導(dǎo)致手術(shù)失敗的重要原因。筆者收集組織移植術(shù)后發(fā)生血管危象患者23例的臨床資料，現(xiàn)總結(jié)分析報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2000年4月—2013年10月河北省淶源縣中醫(yī)院和中國人民解放軍第89醫(yī)院收治的組織移植術(shù)后發(fā)生血管危象患者23例，男性15例，女性8例；年齡7～54歲，平均（28.0±11.8）歲。急診手術(shù)14例，擇期手術(shù)9例。組織瓣類型：皮瓣移植14例（胸臍皮瓣4例，股前外側(cè)皮瓣6例，足背皮瓣2例，食指背皮瓣2例），肌皮瓣移植7例（背闊肌皮瓣3例，胸大肌皮瓣2例，腓腸肌皮瓣2例），筋膜皮瓣2例（小腿內(nèi)側(cè)筋膜瓣1例，足背筋膜瓣1例）。血管危象發(fā)生時(shí)間：術(shù)后第1天11例，第2天7例，第3天3例，第4天1例，第5天1例。

1.2 皮瓣移植的解剖學(xué)概述及應(yīng)用原則 皮瓣移植按是否有蒂分為游離皮瓣與帶蒂皮瓣。游離皮瓣是各種皮瓣已與原解剖部位完全分離，無任何組織相連，然后移植于其他部位。帶蒂皮瓣有2種：一種是解剖分離出的皮瓣帶有一定寬度的皮膚筋膜蒂，皮瓣內(nèi)無軸型血管，主要靠皮膚筋膜蒂的血管網(wǎng)中血液供給，此種皮瓣面積受皮蒂的比例限制，一般長(zhǎng)寬之比為1.5∶1，個(gè)別部位長(zhǎng)寬之比可達(dá)2∶1，超過此限度，皮瓣常發(fā)生血供不足而壞死；另一種是帶有軸型血管蒂的皮瓣，這種皮瓣的面積不受長(zhǎng)寬比例的限制，根據(jù)受區(qū)的需要以游離皮瓣形式切取皮瓣，只是保留血管蒂或帶有血管蒂部的部分皮膚不斷，以保護(hù)血管蒂。應(yīng)用原則：根據(jù)受區(qū)需要首先選擇帶蒂皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)，沒有帶蒂皮瓣可用的再選擇吻合血管的游離皮瓣移植；皮瓣切取應(yīng)選擇外觀和功能次要部位的皮瓣修復(fù)重要部位；皮瓣首先考慮次要血管為蒂的皮瓣，盡量不切取重要血管為蒂的皮瓣。

1.3 肌皮瓣的解剖學(xué)概述及應(yīng)用原則 肌皮瓣的血供來自肌皮血管系統(tǒng)，該系統(tǒng)是指肌皮動(dòng)脈系統(tǒng)和肌皮靜脈系統(tǒng)。肌皮動(dòng)脈為軀干或四肢較大動(dòng)脈干在肌肉深部或肌肉之間發(fā)生的一級(jí)分支，有2條同名靜脈伴行，該血管形成肌皮瓣的血管蒂。肌皮靜脈系統(tǒng)包括淺組靜脈和深組靜脈。淺組靜脈位于淺筋膜內(nèi)，不與同名動(dòng)脈伴行；深組靜脈位于深筋膜和肌肉內(nèi)，通常與同名動(dòng)脈伴行。應(yīng)用原則：應(yīng)優(yōu)先選擇血管蒂長(zhǎng)，血管口徑粗，解剖變異少，位置淺表易于分離和切取，手術(shù)相對(duì)簡(jiǎn)單以及成功率高的肌皮瓣；根據(jù)受區(qū)的需要，能用皮瓣修復(fù)就不用肌皮瓣，能用帶蒂肌皮瓣修復(fù)就不用吻合血管的肌皮瓣；不應(yīng)切取外觀及功能重要的肌皮瓣去修復(fù)或重建次要的肌肉功能；若能用肢體次要血管為蒂的肌皮瓣，就不用主要血管為蒂的肌皮瓣，以免切取肌皮瓣后影響肢體血供。

1.4 筋膜瓣的解剖學(xué)概述及應(yīng)用原則 筋膜位于皮膚與肌肉之間，分淺、深二層：淺筋膜包含皮下脂肪、靜脈及皮神經(jīng)；深筋膜由致密結(jié)締組織組成，包繞諸肌。帶血管蒂的筋膜瓣就是含有軸心動(dòng)脈及其發(fā)出豐富血管網(wǎng)的筋膜瓣。筋膜瓣的血供、手術(shù)方法和切取范圍與該部的島狀皮瓣大致相同，所不同的就是不攜帶皮膚，在深筋膜下游離，然后在筋膜瓣上植皮。應(yīng)用原則：用于不宜或難以用其他皮瓣修復(fù)的骨、關(guān)節(jié)、神經(jīng)、肌腱、血管等深部結(jié)構(gòu)裸露的創(chuàng)面修復(fù)，操作相對(duì)復(fù)雜。

1.5 治療方法 組織移植術(shù)后，疼痛、低溫、患肢受壓、躁動(dòng)、排尿困難及其他刺激均可升起血管痙攣和血栓形成。患者絕對(duì)臥床休息、制動(dòng)，抬高患肢略高于心臟水平，注意保溫，避免一切不利刺激，預(yù)防血管危象的發(fā)生。①危象發(fā)生后立即靜脈應(yīng)用罌粟堿30mg，兒童按體質(zhì)量給藥，30min后如無緩解立即手術(shù)探查。②首先探查血管蒂部、移植組織下有無血腫，如有予以清除；其次探查血管有無痙攣，如痙攣則于外膜下注射罌粟堿30mg，數(shù)分鐘后即可緩解。經(jīng)上述處置無效，做血管通暢試驗(yàn)確定血管不通暢，于吻合口處剪斷血管，探查血管內(nèi)是否有血栓形成、有無內(nèi)膜脫落、吻合口是否狹窄，針對(duì)不同原因行取栓、重新吻合血管或血管移植等處置。當(dāng)血管長(zhǎng)度不夠、質(zhì)量欠佳時(shí)，不要強(qiáng)行吻合，應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷，果斷采取血管移植的辦法解決。

1.6 結(jié)果 術(shù)后第1天發(fā)生危象者多為痙攣所致；第2天發(fā)生者多為栓塞所致；第3～5天發(fā)生者多為血腫壓迫所致。23例患者中由于痙攣所致7例，血栓栓塞所致13例，血腫壓迫所致3例。術(shù)后情緒過度不穩(wěn)，致血管痙攣7例；血管張力過高，給予重新血管移植處理6例；血管吻合口條件欠佳，內(nèi)膜有脫落，致血栓形成5例；血管蒂部周圍組織止血不徹底，有活動(dòng)性出血8例。23例均得到隨訪，時(shí)間6～36個(gè)月，平均14個(gè)月。探查術(shù)后21例成活，2例由于多次發(fā)生血管危象失敗，成功率達(dá)91.2%。

2 討 論

四肢組織毀損性創(chuàng)傷，創(chuàng)面大、范圍廣，常伴有重要血管、肌肉或骨組織的缺損，軟組織的修復(fù)是預(yù)防感染的重要環(huán)節(jié)，良好的軟組織覆蓋可以有效控制病情，有利于患肢的恢復(fù)［1］。軟組織修復(fù)的辦法主要有皮膚移植和組織瓣移植，皮膚移植供區(qū)損傷小，手術(shù)簡(jiǎn)單但抗感染能力差，要求受區(qū)組織床良好，單純的皮膚、皮下組織缺損可行游離植皮，對(duì)有神經(jīng)、肌腱、血管、骨關(guān)節(jié)損傷或裸露，軟組織缺損范圍大，難以直接縫合又不能游離植皮，有很大的局限性；且周圍軟組織不能形成局部皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)者，均可采用游離組織瓣進(jìn)行修復(fù)。組織瓣移植應(yīng)用范圍廣，抗感染能力強(qiáng)，因此在傳統(tǒng)方法或帶蒂皮瓣無法修復(fù)的情況下游離復(fù)合組織瓣成為較好的選擇。游離皮瓣能否成功，與高質(zhì)量的手術(shù)操作和嚴(yán)密的術(shù)后管理息息相關(guān)。首先手術(shù)者應(yīng)具有穩(wěn)定的心態(tài)、頑強(qiáng)的毅力和持久的耐力，吻合血管時(shí)不著急，不存僥幸心理，做到高標(biāo)準(zhǔn)的完成血管吻合；其次熟練掌握所切組織塊的解剖知識(shí)，術(shù)中操作穩(wěn)、準(zhǔn)、輕、巧，完美合理地切取組織塊。術(shù)中一絲不茍、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)刈龊脤?duì)受區(qū)吻合血管質(zhì)量的預(yù)判，條件不好者該切掉的切掉，血管長(zhǎng)度不夠時(shí)需血管移植者進(jìn)行移植。術(shù)后所移植組織的觀察亦是重中之重：①皮瓣的顏色，顏色變化反映了皮下血液循環(huán)的狀態(tài)，是最易觀察到的客觀指標(biāo)，術(shù)后正常情況下色澤紅潤(rùn)，如逐漸轉(zhuǎn)為蒼白，為動(dòng)脈缺血的表現(xiàn)，如轉(zhuǎn)為暗紅或暗紫色是靜脈回流受阻的表現(xiàn)；②皮溫的變化，皮溫反映了毛細(xì)血管床內(nèi)血液循環(huán)的情況，在身體部位處于同一溫度下，移植物的溫度較周圍正常組織低，說明血供障礙；③毛細(xì)血管回充盈試驗(yàn)，該試驗(yàn)是反映組織物成活的最實(shí)際指標(biāo)，正常約1s，增快是靜脈不暢，緩慢是動(dòng)脈供血不足，沒有血供，即沒有毛細(xì)血管回充盈；④皮瓣的張力，張力是移植物通血后變?yōu)轱枬M或富有彈性，血液供應(yīng)不足時(shí)，張力則低，皮瓣腫脹或回流不暢時(shí)，張力則高；⑤小切口出血情況，為了術(shù)后更好地觀察皮瓣的血運(yùn)情況，術(shù)后一般在皮瓣遠(yuǎn)端表皮上用銳刀劃一0.5～1.0cm小切口以觀察血運(yùn)情況［2］，小切口是反映皮瓣血運(yùn)的最直接的指標(biāo)，血運(yùn)好，刺激小切口會(huì)流出鮮紅的血液，當(dāng)動(dòng)脈供血出現(xiàn)問題時(shí)不出血或擠出少許血液，靜脈回流障礙時(shí)刺激小切口會(huì)流出暗紫色血液。以上每項(xiàng)指標(biāo)需進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，綜合判斷，不能根據(jù)一項(xiàng)指標(biāo)異常就作出判斷并進(jìn)行處理。顯微血管手術(shù)后的血栓形成是手術(shù)失敗的重要原因，促使血栓形成有3種因素：①血管因素，血管壁損傷尤其是血管內(nèi)膜受損越嚴(yán)重，血栓形成的發(fā)生率就越高；②血流因素，血流緩慢可促使血栓形成，顯微血管術(shù)后患者應(yīng)補(bǔ)足血容量，維持血壓，增加血流速度，以減少血栓形成；③血液因素，血液濃縮，血黏度、紅細(xì)胞或血小板過度增加，也可促使血液凝固、血栓形成［3］。

3.1 移植前準(zhǔn)備 術(shù)前嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，良好的術(shù)前手術(shù)設(shè)計(jì)，供區(qū)的選擇上既要隱蔽、次要、還要盡量與受區(qū)相近似；移植組織的設(shè)計(jì)要合理，皮瓣大小要適當(dāng)［4］，皮瓣面積要比創(chuàng)面大10%～20%，既要夠用又不可過大，以保證皮瓣縫合后的張力恰到好處。做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)者要有嫻熟的手術(shù)技巧和飽滿的精神狀態(tài)，解除患者疼痛及畏懼心理造成的緊張情緒。

3.2 要有嫻熟的顯微外科技術(shù) 作為一名顯微外科醫(yī)生，既要有扎實(shí)的人體解剖和顯微外科知識(shí)，又要具備熟練的手術(shù)技能，在手術(shù)過程中做到穩(wěn)、準(zhǔn)、精、巧。①必須依據(jù)創(chuàng)面的具體情況，并結(jié)合不同皮瓣的特點(diǎn)來優(yōu)化選擇最合適的皮瓣［5］。②受區(qū)清創(chuàng)后組織界面必須健康，血運(yùn)良好，利于皮瓣更早地建立側(cè)支循環(huán)，化解血運(yùn)危象［6］。③移植組織切取時(shí)切勿損傷皮支；解剖分離皮瓣蒂部時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔，要用快刀銳性分離，切不可鈍性撕扯組織，皮瓣切取的整個(gè)過程中要以溫鹽水紗布覆蓋皮瓣，防止血管痙攣的發(fā)生；血管蒂周圍軟組織保留不少于0.5cm，避免血管蒂損傷；為減少蒂部移位后皮膚縫合張力，必要時(shí)植皮處理，避免因勉強(qiáng)縫合導(dǎo)致蒂部張力過大，影響靜脈回流［7］。④結(jié)扎分支用細(xì)線，最粗不大于3-0線。術(shù)中操作輕揉，禁止過度牽拉、亂捏，避免血管挫傷、內(nèi)膜脫落，減少術(shù)后血栓形成機(jī)會(huì)；打結(jié)時(shí)做到手動(dòng)，血管不動(dòng)，減少血管牽拉。⑤切取過程中注意皮膚與筋膜勿分離，同時(shí)將皮下與深筋膜細(xì)線縫合數(shù)針固定，以免影響血供［8］；適量增加筋膜蒂寬度，并帶皮蒂轉(zhuǎn)移，能增加靜脈回流通道。⑥外膜下注射罌粟堿時(shí)勿損傷血管，注射針頭最粗不大于4.5號(hào)，不能扎入血管。⑦移植組織取下后倒提、輕捏，使血管蒂內(nèi)血液流出，以防血栓形成。⑧血管避免在病變部位吻合，吻合血管前應(yīng)注意血管蒂長(zhǎng)度應(yīng)適中，蒂過長(zhǎng)容易扭曲影響回流，蒂過短則吻合口張力大易發(fā)生栓塞；皮瓣縫合時(shí)要張力適中，在組織邊緣能夠貼合的前題下針距可適當(dāng)大些，以利于組織液滲出［9］，減輕皮瓣張力。⑨在血管吻合時(shí)，要對(duì)血管情況進(jìn)行預(yù)判，包括血管的長(zhǎng)度、質(zhì)量、供受區(qū)血管口徑大小是否接近；如果一端稍細(xì)，將其斷端作斜行剪除，以擴(kuò)大口徑，如口徑相差太大，宜進(jìn)行端側(cè)吻合；因靜脈血流慢，壓力低，易形成血栓，為防止靜脈回流障礙，術(shù)中應(yīng)盡可能多地吻合靜脈。⑩術(shù)中受區(qū)創(chuàng)面和移植組織止血要徹底，以防術(shù)后出血，常規(guī)放置橡皮片引流條［10］，以防積血壓迫皮瓣靜脈致回流發(fā)生障礙；皮下遂道要寬松，動(dòng)、靜脈以及血管與肌腱、神經(jīng)之間勿交叉，以防使血管受壓?！?1防止術(shù)中及術(shù)后因體位不當(dāng)、石膏壓迫致血循環(huán)障礙。○12手術(shù)應(yīng)在良好的麻醉下進(jìn)行，減少患者躁動(dòng)，提高吻合質(zhì)量；手術(shù)室及病房環(huán)境溫度保持在25℃左右，過低易致血管痙攣。

3.3 術(shù)后注意事項(xiàng) 血管危象是造成移植組織壞死的重要因素，術(shù)中正確的操作，術(shù)后嚴(yán)格的管理、認(rèn)真細(xì)致的觀察，正確的判斷并處理血管危象是手術(shù)成功的關(guān)鍵。動(dòng)脈危象的表現(xiàn)主要有移植組織顏色蒼白，無毛細(xì)血管回充盈現(xiàn)象，皮瓣張力低，皮溫下降，常比正常皮膚低3～5℃，刺激小切口無鮮紅色血液流出。凡術(shù)后1～3d出現(xiàn)上述現(xiàn)象時(shí)應(yīng)首先懷疑動(dòng)脈痙攣，并立即靜脈滴注或肌內(nèi)注射罌粟堿30mg，注意保溫及鎮(zhèn)痛，并拆開幾針周邊縫線減張引流，經(jīng)觀察10～30min，若系動(dòng)脈痙攣所致，以上情況會(huì)逐漸消失，直到完全恢復(fù)正常；經(jīng)上述處理，情況仍無改變，應(yīng)懷疑動(dòng)脈栓塞，須及早進(jìn)行手術(shù)探查；動(dòng)脈痙攣的處理方法是給予解痙藥的同時(shí)要盡快尋找出痙攣的原因，室溫低時(shí)應(yīng)采取保暖措施，提高病房的溫度，全身保暖優(yōu)于局部保暖，單純依靠提高局部溫度解痙的速度慢，效果差；疼痛所致者應(yīng)給予鎮(zhèn)痛劑，對(duì)于過度敏感的患者，給予神經(jīng)封閉，患兒使其處于亞冬眠狀態(tài)；由于心理因素引起的做好心理護(hù)理；臨床上，對(duì)于動(dòng)脈痙攣應(yīng)給予動(dòng)態(tài)觀察，動(dòng)脈痙攣經(jīng)過處理觀察30min血循環(huán)無改善者可判斷為動(dòng)脈栓塞，應(yīng)及時(shí)手術(shù)探查。靜脈危象的表現(xiàn)有回流障礙時(shí)小切口流出暗紫色血液，移植組織顏色逐漸變暗。靜脈管壁中平滑肌稀少，而口徑相對(duì)大，痙攣一般不會(huì)引起嚴(yán)重回流障礙，因而臨床所見的靜脈血管危象均為栓塞所致。栓塞形成原因以吻合口質(zhì)量差、血管張力過大、迂曲、斷端清創(chuàng)不徹底、縫合皮膚過緊引起壓迫為主；一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)及時(shí)拆除部分縫線，直至皮瓣張力完全解除，必要時(shí)在皮瓣張力處多切口放血，為皮瓣建立新的血運(yùn)動(dòng)態(tài)平衡創(chuàng)造條件。針對(duì)以上情況，本研究采取了以下措施：室內(nèi)禁止吸煙，煙草中的尼古丁可引起微血管痙攣［11］。抬高患肢，稍高于心臟水平，以利于靜脈回流，減輕水腫。在應(yīng)用敏感抗生素的同時(shí)，應(yīng)用抗凝劑和解痙藥，罌粟堿30mg肌內(nèi)注射，每8h1次；妥拉蘇林25mg肌內(nèi)注射，每6h1次。密切觀察皮瓣血供情況，術(shù)后24h內(nèi)每小時(shí)觀察1次移植物的血運(yùn)情況?？緹舫掷m(xù)照射，距離20～30cm。避免疼痛刺激，適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜止痛藥物，防止因疼痛致血管痙攣導(dǎo)致血管危象發(fā)生。補(bǔ)足血容量，避免應(yīng)用升壓藥物。術(shù)后包扎不易過緊，尤其是皮瓣蒂部。及時(shí)正確換藥，術(shù)后3d至少每天1次，發(fā)現(xiàn)有滲出時(shí)及時(shí)更換敷料。對(duì)不配合的患者及患兒應(yīng)用冬眠療法。術(shù)后鼻出血的患者多采用減少或停用抗凝血藥物，行局部壓迫，禁用麻黃素等血管收縮藥止血。對(duì)高血凝狀態(tài)的患者，血小板高者，術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后及時(shí)抗凝，術(shù)后抗凝藥物要比正常量大。

總之，只有對(duì)皮瓣手術(shù)的全程予以高度關(guān)注，才可避免或減少血管危象的發(fā)生，提高組織移植的成功率。

［1］ 趙曉東，范啟申，高學(xué)建，等.抗生素骨水泥珠鏈聯(lián)合皮瓣移植在手外傷修復(fù)中的應(yīng)用［J］.實(shí)用手外科雜志，2013，27（1）：42-43，49.

［2］ 劉輝，楊勇，黃華鳳，等.結(jié)扎小隱靜脈及重建腓腸感覺神經(jīng)的逆行腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)足部軟組織缺損［J］.實(shí)用手外科雜志，2014，28（3）：255-258.

［3］ 范啟申，王成琪.現(xiàn)代骨科顯微手術(shù)學(xué)［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，1995：23-24.

［4］ 吳敏，歐高平，宋春郁，等.手外傷指背筋膜皮瓣修復(fù)血管危象的處理方法［J］.中醫(yī)正骨，2013，25（5）：54-55.

［5］ 王海峰，朱捷，趙光勛，等.封閉負(fù)壓引流結(jié)合穿支蒂皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣治療足踝部創(chuàng)面［J］.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2014，29（12）：1239-1241.

［6］ 王夫平，陳康察，丘日升，等.保留橈神經(jīng)淺支的血管筋膜蒂皮瓣的臨床研究［J］.實(shí)用手外科雜志，2013，27（1）：16-18，31.

［7］ 郭永強(qiáng)，王劍利，梁曉琴，等.皮神經(jīng)筋膜蒂島狀皮瓣修復(fù)再植后手指皮膚缺損［J］.實(shí)用手外科雜志，2012，26（2）：150-151.

［8］ 易建華，牛曉鋒，周玉萍，等.足背皮瓣修復(fù)手掌側(cè)皮膚軟組織缺損的臨床應(yīng)用［J］.實(shí)用手外科雜志，2014，28（4）：381-382.

［9］ 李斌，楊勁松，仲文軍，等.隱神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣在脛腓骨開放性骨折中的應(yīng)用［J］.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2012，27（8）：754-755.

［10］ 侯曉進(jìn)，唐光偉，楊曉榮，等.重建感覺的指動(dòng)脈終末背側(cè)支皮瓣修復(fù)指端軟組織缺損［J］.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2015，30（3）：324-325.

［11］ 繆潔，李秀平，高彥華，等.斷肢（指）再植患者圍手術(shù)期護(hù)理體會(huì)［J］.河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2013，34（5）：528，534，537，544，548.