國外慢性病患者賦權(quán)量表研究進展

龔伯雄綜述；付 偉審校

（杭州師范大學 醫(yī)學院，浙江 杭州310036）

國外慢性病患者賦權(quán)量表研究進展

龔伯雄綜述；付 偉審校

（杭州師范大學 醫(yī)學院，浙江 杭州310036）

慢性病；賦權(quán)；測量工具

隨著發(fā)病率的不斷上升，慢性病逐漸成為全球問題。慢性病可對患者的身心健康和社會功能產(chǎn)生諸多影響[1]?；颊叱械绞зx權(quán)（powerlessness）。Freire將失賦權(quán)定義為個體在環(huán)境中所處的被動、可致病狀態(tài)[2]。相反，賦權(quán)則是健康的促進因素[3]。研究表明，患者賦權(quán)可增強其健康決策能力、疾病管理信心和健康責任感[4-5]。目前，國外患者賦權(quán)領域量表研制比較成熟，應用廣泛，而國內(nèi)引進的量表數(shù)目不多，且適用范圍局限。筆者重點對國外慢性病患者賦權(quán)量表研制現(xiàn)狀進行綜述，以期為我國患者賦權(quán)量表的研制和應用提供參考。

1 賦權(quán)

1.1 賦權(quán)概念 賦權(quán)理念萌發(fā)于20世紀六七十年代的社會意識形態(tài)學和自助運動，強調(diào)個人的權(quán)力和能力。賦權(quán)既是過程也是結(jié)果，作為過程，賦權(quán)是增強患者評判性思維和自主性行為的過程；作為結(jié)果，賦權(quán)可增強患者自我效能[6]。管理學中，賦權(quán)是激發(fā)被賦權(quán)者釋放全部潛能、承受較大責任，進行決策制定的過程，賦權(quán)者應向被賦權(quán)者提供支持，促進目標的實現(xiàn)[7]。賦權(quán)尚無統(tǒng)一定義，現(xiàn)有研究常使用賦權(quán)結(jié)果替代表達賦權(quán)含義[6]。

患者賦權(quán)是以患者為中心，幫助患者發(fā)展內(nèi)在潛能，從而對其自身健康負責的過程[8]?；颊哔x權(quán)包含2個維度：在人際互動維度，護患雙方通過交流等方式達到權(quán)力的平衡；在患者自身維度，賦權(quán)是患者個人自主權(quán)利的增強[9-10]。有研究者綜合上述2種觀點，提出患者賦權(quán)是醫(yī)護人員賦權(quán)患者并激發(fā)其內(nèi)在潛能產(chǎn)生的過程[11]。

1.2 患者賦權(quán)核心要素及影響因素 在護士賦權(quán)患者過程中，護士具備疾病護理的專業(yè)技能，而患者熟識其自身患病體驗和生活方式，護士和患者均為賦權(quán)的參與者和受益者。國外研究者從患者、護士和護患關(guān)系角度，分別對患者賦權(quán)進行研究，提出患者賦權(quán)核心要素包括：具備疾病相關(guān)知識；對疾病的掌控力；健康決策能力；自我效能；幫助其他患者等[12-14]?；颊哔x權(quán)影響因素可分為外因和內(nèi)因，外因主要包括社會支持和家庭支持，如護患關(guān)系等；內(nèi)因包括患者自身社會心理狀況和健康決策參與度等[15-18]。

2 患者賦權(quán)測量工具

國外既有針對特定病種的患者賦權(quán)量表，也有適用于慢性病患者群體的賦權(quán)量表。量表內(nèi)容主要包括：疾病自我管理，患者權(quán)力維護，控制疾病信心，健康決策能力，護患關(guān)系，對疾病和生命的態(tài)度等。根據(jù)量表對賦權(quán)的定義不同，可將量表分為3類。其中，賦權(quán)過程量表將賦權(quán)定義為一個促進患者實施自我管理和參與健康決策制定的過程。賦權(quán)結(jié)果量表定義賦權(quán)是患者心理賦權(quán)水平、自我效能的增強。患者賦權(quán)過程及結(jié)果量表則認為賦權(quán)包含了上述2層含義。

2.1 賦權(quán)過程量表

2.1.1 糖尿病賦權(quán)量表 糖尿病賦權(quán)量表（Diabetes Empowerment Scale，DES）自問世以來，得到廣泛應用。此量表將賦權(quán)定義為增強患者疾病相關(guān)社會心理自我效能的過程。1995年，DES-37[19]由美國研究者Anderson等研制而成，共37個條目，8個維度，用于評估賦權(quán)干預項目對患者社會心理自我效能的干預效果。2000年，Anderson等應用因子分析法，將DES-37 修訂為含 28 個條目（DES-28）[20]；包括疾病自我管理，對疾病控制現(xiàn)狀的自我認知，疾病控制目標的設定和實現(xiàn)3個維度，該量表信度、效度良好。DES-37和DES-28雖能詳細評估糖尿病患者社會心理方面賦權(quán)水平，但內(nèi)容稍顯冗長。Anderson等于2001年將前述2個量表簡化為8個條目的DES簡表（DES-SF）[21]。 DES-SF 納入了 DES-28 的所有條目中與DES-37的8個維度相關(guān)性最高的8個條目，信效度良好。上述量表均采用Likert 5點評分法,分數(shù)越高表示患者賦權(quán)水平越高。此外,DES被譯為多國語言，廣泛用于糖尿病患者賦權(quán)水平的測量。其中，瑞典版本[22]包含達成目標、克服困難、自我意識、壓力管理4個維度，23個條目，信效度良好，被用于評價瑞典糖尿病患者賦權(quán)干預效果[23]。冰島版本[24]和土耳其版本[25]所含維度與DES-28的維度相同，但相關(guān)調(diào)查樣本量小，均未全面檢測量表信效度。

DES是迄今為止應用最廣泛的患者賦權(quán)量表，多項研究結(jié)果證實其信效度良好。然而，賦權(quán)是一個廣義的概念，該量表主要測量患者疾病相關(guān)社會心理方面自我效能，今后的研究有必要將DES與其他量表進行比較，分析該量表能否充分反映賦權(quán)的內(nèi)涵。

2.1.2 患者賦權(quán)量表1 患者賦權(quán)量表1（Patient Empowerment Scale，PES1）定義賦權(quán)為增強患者對生活的控制力和自我管理能力的過程。2001年，F(xiàn)aulkner[26]對英國3家醫(yī)院護理實踐情況進行調(diào)查，羅列賦權(quán)和失賦權(quán)行為各100例，經(jīng)10例老年患者測評，將最常見的賦權(quán)和失賦權(quán)行為各20例納入到PES1，PES1包含賦權(quán)和失賦權(quán)2個維度，40個條目。賦權(quán)和失賦權(quán)維度Cronbach’α信度系數(shù)分別為0.75～0.87和0.65～0.88。量表使用3點反應量表法評分，0～2代表從不～經(jīng)常。各維度總分可反映賦權(quán)和失賦權(quán)照護的發(fā)生率。

PES1的優(yōu)點在于內(nèi)容貼近臨床實踐，易于患者理解，易得到客觀真實的數(shù)據(jù)。然而，量表存在諸多不足：量表僅測量賦權(quán)和失賦權(quán)發(fā)生頻率，無法直接衡量患者賦權(quán)水平；賦權(quán)是一個綜合性概念，3點反應量表評分法降低了量表敏感性；量表研制過程中，未進行結(jié)構(gòu)效度檢驗，且失賦權(quán)維度的內(nèi)部一致性較差。若要將PES1量表在我國進行推廣使用，可考慮將3點量表評分法改為4點評分法，增強量表敏感性。此外，應進行文化調(diào)試，并通過大樣本調(diào)查，全面檢測量表信效度。

2.2 賦權(quán)結(jié)果量表

2.2.1 賦權(quán)量表 1997年，Rogers等研制了賦權(quán)量表[27]（Empowerment Scale，ES），可評估精神疾病患者賦權(quán)水平，旨在增強患者權(quán)力和社區(qū)參與度。原量表含48個條目，主成分分析得出5個因子，保留了因子載荷較高的28個條目。Cronbach’α信度系數(shù)為0.86，包含自我效能、權(quán)力和失權(quán)、社區(qū)活動和自治、對未來生活的樂觀和掌控感、情緒宣泄5個維度。量表采用Likert 4點評分法，信度、效度良好。1998年，Corrigan[28]對量表的理論特性進行驗證，結(jié)果表明該量表符合患者賦權(quán)理論，能有效區(qū)分個人層面和社區(qū)層面的患者賦權(quán),重測信度和結(jié)構(gòu)效度良好。1999年，Wowra[29]研究表明ES總量表和自我效能維度在不同人群中信度良好，而權(quán)力和情緒宣泄2個維度 Cronbach’α 信度系數(shù)≤0.6。 2004 年，Bj?rkman[30]將ES譯為瑞典語,Cronbach’α信度系數(shù)為0.84，因子分析得到2個因子，可解釋總變異的60%，結(jié)構(gòu)效度良好，內(nèi)容效度較差。

ES不僅被多次用于其他量表的研制和賦權(quán)干預效果評估中，還被用于具體精神疾病癥狀研究中。2003年，Ritsher[31]在研制心理疾病內(nèi)化污名量表過程中，將ES量表中的自我效能和權(quán)力2個維度用于新量表效度的檢測，Cronbach’α信度系數(shù)為0.85，與新量表中賦權(quán)維度相關(guān)性良好。2006年，Rogers等[32]成功使用ES對美國精神疾病“賦權(quán)相關(guān)的患者操縱服務項目”的有效性進行評估。精神分裂癥患者內(nèi)心恥辱感相關(guān)研究表明，缺乏正確的內(nèi)心恥辱感應對方式，會降低患者的賦權(quán)水平和自我效能，而較低的賦權(quán)水平會增加患者的抑郁癥狀，降低患者生存質(zhì)量。

雖然ES應用廣泛，但量表最初是基于專家咨詢形成，未從患者角度和賦權(quán)概念出發(fā)，缺乏對初始條目形成過程的詳細描述，造成條目納入偏倚。量表適用對象的病情輕重程度未知，研制過程中未檢測其可接受性，影響了其在不同病情輕重和不同文化程度患者中的適用性。然而，ES總量表信效度良好，條目數(shù)適宜，可考慮將此量表引入我國，引入過程中應通過大樣本量臨床試驗，注重量表可接受性的檢測。

2.2.2 患者賦權(quán)量表2 患者賦權(quán)量表2（Patient Empowerment Scale，PES2）[33]定義賦權(quán)為“患者接受自身疾病并積極應對重獲控制感”。該量表可用于評估癌癥患者的應對能力和自我效能。研究者首先基于文獻研究和質(zhì)性訪談形成初稿，經(jīng)專家論證和患者評價進行修訂，后經(jīng)預調(diào)查，再次修訂后得到正式量表。PES2包含28個條目，內(nèi)部一致性良好，量表采用Likert 4點評分法。參與者能在10～15 min內(nèi)完成問卷填寫。然而，該研究采用了便利抽樣，樣本量較小，且該地區(qū)癌癥患者賦權(quán)支持項目較多，量表在其他人群中的適用性有待驗證，此量表暫未得到推廣使用。

2.2.3 慢性病患者賦權(quán)量表 2012年,Small[15]應用扎根理論對患者和護理人員進行質(zhì)性訪談，基于兩者賦權(quán)及其影響因素的認知，研制出針對社區(qū)慢性病患者賦權(quán)的量表，包含自我認識、知識和理解、對疾病的掌控感、自我決策和賦權(quán)他人5個維度,共51個條目?？偭勘硇判Ф攘己?，僅知識和理解維度Cronbach’α信度系數(shù)低于0.7，是國外現(xiàn)有唯一針對社區(qū)慢性病患者群體的患者賦權(quán)量表。此量表結(jié)構(gòu)嚴謹、內(nèi)容涵蓋面廣,但至今尚未得到推廣使用，可能與量表條目數(shù)過多等原因有關(guān)。

2.3 賦權(quán)過程及結(jié)果量表 2006年，Mikky[34]研制出患者賦權(quán)量表 （Client Empowerment Scale，CES），測量患有不同慢性疾病的住院患者在賦權(quán)干預前后的賦權(quán)水平。研究者最初基于文獻綜述形成131個條目，經(jīng)5名專家評審，形成含60個條目的量表，量表在318例慢性病患者中進行調(diào)查，結(jié)果表明量表Cronbach’α信度系數(shù)為0.97，因子分析后保留6個因子，44個條目，主要內(nèi)容為：控制疾病的信心、護患關(guān)系、社會支持、對患者自身權(quán)力的認識、對疾病的控制感、同伴支持。量表采用Likert 5點評分法，得分≥220分代表患者被高度賦權(quán)。該量表可測量患者賦權(quán)水平，預測患者自我管理能力，評估賦權(quán)項目有效性。此量表涵蓋的賦權(quán)要素較為全面，且適用范圍廣泛，可用于多種慢性病患者賦權(quán)水平的測量，比較不同慢性病患者賦權(quán)水平的差異，然而該量表尚未得到應用和推廣，可能與量表條目數(shù)過多有關(guān)。

3 展望

3.1 患者賦權(quán)的概念有待統(tǒng)一 患者賦權(quán)尚無統(tǒng)一定義，導致現(xiàn)有量表測量的賦權(quán)內(nèi)容多側(cè)重于賦權(quán)的某一方面內(nèi)涵，如DES著重測量患者社會心理方面自我效能，缺乏對患者疾病認知、患者權(quán)力、社會支持等方面的測量。賦權(quán)概念缺乏統(tǒng)一定義，不利于量表的研制。國外有研究者提出應對賦權(quán)進行統(tǒng)一定義，我國研究者也應結(jié)合我國國情，積極開展患者賦權(quán)概念和理論的相關(guān)研究。

3.2 測量工具應進行可接受性檢測 慢性病患者多為老年人，量表條目數(shù)不宜過多，量表研制過程中應測評量表的可接受性，否則會影響患者的應答率和應答質(zhì)量?，F(xiàn)有患者賦權(quán)量表條目數(shù)8～51條，其中DES-SF在我國已得到廣泛應用，它用較少的條目獲得與多條目量表本質(zhì)相同的信息,減輕了受試者的應答負擔,節(jié)省了時間和金錢,便于調(diào)查工作開展；慢性病賦權(quán)量表、CES等量表雖結(jié)構(gòu)嚴謹，內(nèi)容全面，但條目數(shù)過多，未得到應用推廣。本研究納入的量表中，僅PES2測量了患者完成量表所需時間，部分量表研制過程中甚至未進行可操作性檢測，導致了量表的低應答率，限制了量表推廣應用。今后量表研制過程中，可采用患者測評、迷霧指數(shù)（Fog Index）測量等方式檢測量表可接受性。

3.3 研制我國慢性病患者賦權(quán)量表 DES、ES和PES1可用于特定病種患者。慢性病患者賦權(quán)量表、PES2和CES可用于慢性病患者群體。我國研究者現(xiàn)已漢化DES，并研制出腦卒中賦權(quán)量表。然而，全球現(xiàn)患2種及2種以上慢性病患者人數(shù)已達40%～56%,有必要研制針對慢性病患者群體的賦權(quán)量表[35]。國外已經(jīng)研制出了慢性病患者賦權(quán)量表，此類量表雖內(nèi)容全面，但由于條目數(shù)過多等原因，尚未得到廣泛應用，可行性仍有待驗證。建議當前可對ES、CES和慢性病賦權(quán)量表進行引入、文化調(diào)試和信度效度檢驗等。也可積極開發(fā)適合我國國情的慢性病患者賦權(quán)量表，促進患者賦權(quán)理念在我國慢性病患者群體中的應用和推廣。

[1]Telford K,Kralik D,Koch T.Acceptance and Denial：Implications for People Adapting to Chronic Illness：Literature Review[J].J Adv Nurs,2006,55(4)：457-464.

[2]Paterson B.Myth of Empowerment in Chronic Illness[J].J Adv Nurs,2001,34(5)：574-581.

[3]Bergsma L J.Empowerment Education：the Link between Media Literacy and Health Promotion[J].American Behavioral Scientist,2004(2)：152-164.

[4]Rodwell C M.An Analysis of the Concept of Empowerment[J].J Adv Nurs,1996,23(2)：305-313.

[5]Mok E,Martinson I.Empowerment of Chinese Patients with Cancer through Self-help Groups in Hong Kong[J].Cancer Nurs,2000,23(3)：206-213.

[6]Aujoulat I,D'hoore W,Deccache A.Patient Empowerment in Theory and Practice：Polysemy or Cacophony?[J].Patient Educ Couns,2007,66(1)：13-20.

[7]Rappaport J.Terms of Empowerment/exemplars of Prevention：Toward a Theory for Community Psychology[J].Am J Community Psychol,1987,15(2)：121-148.

[8]Funnell M M,Anderson R M.Empowerment and Self-management of Diabetes[J].Clinical Diabetes,2004,22(3)：123-127.

[9]Van Dam H A,Van Der Horst F,Van Den Borne B,et al.Provider-patient Interaction in Diabetes Care：Effects on Patient Self-care and Outcomes.A Systematic Review[J].Patient Educ Couns,2003,51(1)：17-28.

[10]Anderson R M,Funnell M M,Butler P M,et al.Patient Empowerment：Results of a Randomized Controlled Trial[J].Diabetes Care,1995,18(7)：943-949.

[11]Mcwilliam C L,Stewart M,Brown J B,et al.Creating Empowering Meaning：An Interactive Process of Promoting Health with Chronically Ill Older Canadians[J].Health Promot Int,1997,12(2)：111-123.

[12]Chambers D,Thompson S.Empowerment and Its Application in Health Promotion in Acute Care Settings： Nurses’Perceptions[J].J Adv Nurs,2009,65(1)：130-138.

[13]Asimakopoulou K,Newton P,Sinclair A J,et al.Health Care Professionals’ Understanding and Day-to-day Practice of Patient Empowerment in Diabetes;Time to Pause for Thought?[J].Diabetes Res Clin Pract,2012,95(2)：224-229.

[14]Grealish A,Tai S,Hunter A,et al.Qualitative Exploration of Empowerment from the Perspective of Young People with Psychosis[J].Clin Psychol Psychother,2013,20(2)：136-148.

[15]Small N L,Bower P,Chew-graham C A,et al.Patient Empowerment in Long-term Conditions：Development and Preliminary Testing of a New Measure[J].BMC Health Serv Res,2013,13(1)：263-277.

[16]Lewin D,Piper S.Patient Empowerment within a Coronary Care Unit：Insights for Health Professionals Drawn from a Patient Satisfaction Survey[J].Intensive Crit Care Nurs,2007,23(2)：81-91.

[17]Hain D J,Sandy D.Partners in Care：Patient Empowerment through Shared Decision-making[J].ANNA J,2013,40(2)：153-157.

[18]Kettunen T,Poskiparta M,Liimatainen L.Empowering Counseling-a Case Study：Nurse-patient Encounter in a Hospital[J].Health Educ Res,2001,16(2)：227-238.

[19]Anderson R M,Funnell M M,Butler P M,et al.Patient Empowerment：Results of a Randomized Controlled Trial[J].Diabetes Care,1995,18(7)：943-949.

[20]Anderson R M,Funnell M M,Fitzgerald J T,et al.The Diabetes Empowerment Scale：A Measure of Psychosocial Self-efficacy[J].Diabetes Care,2000,23(6)：739-743.

[21]Anderson R M,Fitzgerald J T,Gruppen L D,et al.The Diabetes Empowerment Scale-short Form (DES-SF)[J].Diabetes Care,2003,26(5)：1164-1641.

[22]Leksell J,Funnell M,Sandberg G,et al.Psychometric Properties of the Swedish Diabetes Empowerment Scale[J].Scand J Caring Sci,2007,21(2)：247-252.

[23]Viklund G,?rtqvist E,Wikblad K.Assessment of an Empowerment Education Programme.A Randomized Study in Teenagers with Diabetes[J].Diabet Med,2007,24(5)：550-556.

[24]Sigurdardottir A K,Jonsdottir H.Empowerment in Diabetes Care：Towards Measuring Empowerment[J].Scand J Caring Sci,2008,22(2)：284-291.

[25]Atak N,K?se K,Gürkan T.The Impact of Patient Education on Diabetes Empowerment Scale(DES)and Diabetes Attitude Scale(DAS-3)in Patients with Type 2 Diabetes[J].Turk J Med Sci,2008,38(1)：49-57.

[26]Faulkner M.A Measure of Patient Empowerment in Hospital Environments Catering for Older People[J].J Adv Nurs,2001,34(5)：676-686.

[27]Rogers E S,Chamberlin J,Ellison M L,et al.A Consumerconstructed Scale to Measure Empowerment among Users of Mental Health Services[J].Psychiatr Serv,1997,48(8)：1042-1104.

[28]Corrigan P W,Faber D,Rashid F,et al.The Construct Validity of Empowerment among Consumers of Mental Health Services[J].Schizophr Res,1999,38(1)：77-84.

[29]Wowra S A,Mccarter R.Validation of the Empowerment Scale with an Outpatient Mental Health Population[J].Psychiatr Serv,2014,50(7)：959-961.

[30]Bj?rkman T,Svensson B.Quality of Life in People with Severe Mental Illness. Reliability and Validity of the Manchester Short Assessment of Quality of Life(MANSA)[J].Nord J Psychiatry,2005,59(4)：302-306.

[31]Ritsher J B,Otilingam P G,Grajales M.Internalized Stigma of Mental Illness：Psychometric Properties of a New Measure[J].Psychiatry Res,2003,121(1)：31-49.

[32]Rogers E S,Teague G B,Lichenstein C,et al.Effects of Participation in Consumer-operated Service Programs on both Personal and Organizationally Mediated Empowerment：Results of Multisite Study[J].J Rehabil Res Dev,2007,44(1)：785-800.

[33]Bulsara C,Styles I,Ward A M,et al.The Psychometrics of Developing the Patient Empowerment Scale[J].J Psychosoc Oncol,2006,24(2)：1-16.

[34]Mikky I F.Development of the Client Empowerment Scale(CES)[D].Connecticut：University of Connecticut,2006：165-343.

[35]李 東,劉本超,方曉芬,等.社區(qū)慢性病監(jiān)測管理研究[J].中華醫(yī)院管理雜志,2007,23（z1）：78-79.

R47

A

10.16460/j.issn1008-9969.2015.14.024

2015-02-12

龔伯雄（1990-），女，湖北十堰人，本科學歷，碩士研究生在讀，護士。

付 偉（1958-），女，浙江杭州人，碩士，教授，碩士研究生導師。

陳伶俐]