Cage植骨融合治療退行性腰椎滑脫癥療效觀察

朱國軍

(湖北省十堰市十堰經(jīng)濟開發(fā)區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，湖北 十堰 442013)

Cage植骨融合治療退行性腰椎滑脫癥療效觀察

朱國軍

(湖北省十堰市十堰經(jīng)濟開發(fā)區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，湖北 十堰 442013)

目的 觀察并對比Cage植骨融合和自體骨植骨融合治療退行性腰椎滑脫癥的臨床效果。方法 81例退行性腰椎滑脫癥患者行腰椎后路椎間植骨融合術(shù)，其中38例(共38節(jié)段)采用單純自體骨植骨融合術(shù)治療為對照組，余43例(共43節(jié)段)采用Cage植骨融合術(shù)治療為觀察組；對比2組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、隨訪植骨融合率、手術(shù)并發(fā)癥、鄰近節(jié)段退變情況、JOA評分以及臨床優(yōu)良率。結(jié)果 2組手術(shù)時間、術(shù)中出血量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；對照組術(shù)后的自體骨組椎間隙高度丟失多于觀察組(P<0.05)；2組隨訪植骨融合率、手術(shù)并發(fā)癥、鄰近節(jié)段退變情況、JOA評分以及臨床優(yōu)良率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論Cage和自體骨都是治療退行性腰椎滑脫癥的良好材料，Cage植骨融合術(shù)在維持患者椎間隙高度方面優(yōu)于自體骨植骨融合術(shù)，而自體骨植骨融合術(shù)無免疫排斥反應(yīng)、取材方便，臨床應(yīng)根據(jù)實際情況合理選擇。

退行性腰椎滑脫癥；Cage植骨融合；自體骨植骨融合；內(nèi)固定術(shù)

退行性腰椎滑脫癥是臨床上比較常見的腰椎滑脫，多發(fā)于L4節(jié)段，其次為L5節(jié)段，其主要病因是因為長時間的持續(xù)性應(yīng)力增加加劇了對應(yīng)關(guān)節(jié)的磨損，致使其出現(xiàn)退行性改變(如關(guān)節(jié)突水平度增加、椎間不穩(wěn)、椎間盤退變、前縱韌帶松弛等)而發(fā)生滑脫[1]。內(nèi)固定+植骨融合是治療該病以及改善預(yù)后的關(guān)鍵[2]。我院2011年1月—2013年6月采用內(nèi)固定+植骨融合術(shù)治療退行性腰椎滑脫癥患者81例，其中38例采用單純自體骨植骨融合，43例采用Cage植骨融合，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 本研究中81例患者的臨床資料和影像學(xué)資料均保存完整?；颊呔巢刻弁搭B固且經(jīng)常性發(fā)作，伴或不伴雙下肢疼痛，休息時疼痛減輕、站立活動時疼痛加重；站立時棘突出現(xiàn)階梯狀或過度活動；腰椎伸屈活動受限，經(jīng)長時間保守治療無效，對正常生活和工作產(chǎn)生嚴重影響；腰椎X射線和CT檢查提示腰椎滑脫且排除其他疾病。排除病例資料不完整及隨訪丟失者，重度骨質(zhì)疏松癥者，全身基本情況差、無法進行功能鍛煉者，有肝腎功能不全、嚴重心腦血管疾病、嚴重傳染病、造血凝血功能障礙以及其他嚴重原發(fā)性或繼發(fā)性疾病者。其中男22例，女59例；年齡49～81(55.8±11.4)歲；病變部位：L4—567例，L5—S114例；依照Meyerding法[3]評價滑脫程度：Ⅰ度62例，Ⅱ度19例。單側(cè)下肢疼痛55例，雙側(cè)下肢疼痛26例，下肢麻木78例，間歇性跛行77例。所有患者使用椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定。依照不同的植骨方法將所有患者分為對照組38例和觀察組43例，2組性別、年齡、病變部位、Meyerding分級和臨床癥狀等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2手術(shù)方法 2組均常規(guī)術(shù)前準備?；颊呷「┡P位，腹部墊空，氣管插管全身麻醉。于患者腰部后正中做長6～12cm切口，充分顯露病變脊椎節(jié)段的雙側(cè)椎板，以人字嵴法進行定位，將椎弓根螺釘分別擰入對應(yīng)椎體，以C臂機透視確認螺釘方向和深度。行全椎板切除、側(cè)隱窩減壓，剔除被切除骨性組織上的軟組織，將其處理成黃豆粒大小以備以后植骨用。充分顯露并保護好硬膜囊和神經(jīng)根，十字切開纖維環(huán)，將突出的椎間盤切除并安裝椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)進行復(fù)位內(nèi)固定。以C臂機透視證實滑脫復(fù)位良好后，將椎間撐開器置入其內(nèi)并插入保護套筒，撐開椎間隙以便恢復(fù)椎間隙高度，將剩余椎間盤髓核徹底清除，充分暴露植入?yún)^(qū)椎間上下終板。對照組采用單純自體骨植骨融合術(shù)治療，以預(yù)先準備好的自體骨粒置入并使其牢固，自體骨粒平面應(yīng)該低于纖維環(huán)約3mm，以可吸收縫線對纖維環(huán)切口縫合1～2針。觀察組采用Cage植骨融合術(shù)治療，將Cage斜行置入，置入深度以Cage后緣距椎體后緣3mm為最佳，Cage高度需要匹配于椎間隙且需要有大約3mm嵌入上下終板，同時以C臂機透視觀察內(nèi)置物位置。以明膠海綿止血，并用生理鹽水對術(shù)野進行認真沖洗，間斷縫合切口，內(nèi)置引流管負壓引流，認真包扎切口?；颊哂谛g(shù)后常規(guī)放置引流管負壓引流24～48h，囑患者于術(shù)后2周內(nèi)臥床靜養(yǎng)，于術(shù)后2周后開始帶支具或腰圍逐漸下地活動，于術(shù)后4周進行后腰背肌鍛煉。

1.3觀察指標 觀察2組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、隨訪植骨融合率、手術(shù)并發(fā)癥、手術(shù)前后以及隨訪末次椎間隙高度、JOA評分以及臨床優(yōu)良率。

1.4療效評價

1.4.1臨床優(yōu)良率 以JOA評分為基礎(chǔ)，采用公式：[(術(shù)后評分-術(shù)前評分)/ (29-術(shù)前評分)]×100%。得分≥75%為優(yōu)，得分50%～74%為良，得分25%～49%為可，得分≤24%為差。臨床優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100 %。

1.4.2植骨融合率 植骨融合情況參照SUK方法[4]進行判定：①已經(jīng)融合，植骨與椎體間有連續(xù)骨小梁，伸屈側(cè)位椎體活動度<4°；②出現(xiàn)融合，植骨與椎體間的連續(xù)骨小梁觀察不清，伸屈側(cè)位椎體活動度<4°；③未融合，植骨與椎體間未見連續(xù)骨小梁，或者觀察不清且伸屈側(cè)位椎體活動度>4°。植骨融合率=植骨融合例數(shù)/總病例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1手術(shù)時間和術(shù)中出血量 對照組的手術(shù)時間和術(shù)中出血量分別為(145.6±25.4)min、(524.3±36.2)mL，觀察組手術(shù)時間和術(shù)中出血量分別為(153.2±24.7)min、(532.3±39.1)mL,2組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。

2.2JOA評分 2組術(shù)后JOA評分均較術(shù)前有較大提高(P均<0.05)，但是術(shù)后2組JOA評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。見表1。

表1 2組手術(shù)前后JOA評分比較分)

注：①與術(shù)前比較，P<0.05；②與觀察組比較，P>0.05。

2.3隨訪結(jié)果 對照組隨訪6個月和18個月的植骨融合率分別是50%和100%，觀察組隨訪6個月和18個月的植骨融合率分別是49%和100%，2組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。2組術(shù)后椎間隙高度均顯著高于術(shù)前(P均<0.05)，對照組術(shù)后6個月、12個月、18個月椎間隙高度均低于觀察組(P均<0.05)。見表2。

2.4臨床效果 對照組出現(xiàn)硬膜破裂并腦脊液漏1例和硬膜破裂無腦脊液漏1例，觀察組出現(xiàn)硬膜破裂并腦脊液漏1例和假關(guān)節(jié)形成1例，2組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。對照組術(shù)后6個月和18個月的臨床優(yōu)良率分別為82%(31/38)、95%(36/38)，觀察組術(shù)后6個月和18個月的臨床優(yōu)良率分別為84%(36/43)、95%(41/43)，2組臨床優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表2 2組手術(shù)前后椎間隙高度比較

注：①與同組術(shù)前比較，P<0.05；②與觀察組同時間比較，P<0.05；③與觀察組同時間比較，P<0.01；④與同組術(shù)后6個月比較，P<0.05。

3 討 論

多數(shù)退行性腰椎滑脫癥患者在初期沒有癥狀，一旦出現(xiàn)椎管狹窄等并發(fā)癥時便會感覺腰腿痛[5]。因為退行性腰椎滑脫癥患者的峽部仍保持完整，所以臨床上又將其稱之為假性滑脫。>50歲是該病的多發(fā)易發(fā)群體，<40歲則非常罕見。同時有研究指出，女性患退行性腰椎滑脫癥的風險要遠高于男性，且>70歲的女性群體大部分患有該病[6]。

目前，醫(yī)學(xué)界對于臨床治療退行性腰椎滑脫癥有較多爭議，其爭議的焦點之一便在于選擇何種植骨材料以及采取何種植骨融合方法。自體骨植骨融合一直被認為是脊柱融合的黃金標準[7]。髂骨一直被認為是腰椎植骨融合的最好自體骨來源，隨著多年的發(fā)展，腰椎間植骨融合術(shù)已經(jīng)成為其他后路融合方法的基礎(chǔ)。自體骨植骨融合具有以下優(yōu)點：①手術(shù)操作技術(shù)成熟，采取方便且操作簡單，治療費用相對較低；②移植的骨塊能夠很好地承擔腰椎前柱的載荷，根據(jù)一項生物力學(xué)測試結(jié)果，兩塊帶有皮質(zhì)的髂骨塊可以承受大約2.3kN的壓力；③植骨充分，接觸面融合的時間短；④融合時能夠增加至少保留椎間隙高度；⑤采用后手術(shù)入路，減壓效果充分。但是，不少臨床經(jīng)驗和研究結(jié)果也顯示，自體骨植骨融合術(shù)也存在較多的弊端和不足：①早期髂骨植骨塊易出現(xiàn)骨折、被吸收、下沉、移位、脫出等問題；②中晚期腰椎易出現(xiàn)椎間隙變窄、假關(guān)節(jié)形成等并發(fā)癥。

Bratigan和Steffee于1991年設(shè)計了碳纖維PLIF椎間融合器，它主要是在碳素纖維框架式融合器中裝入自體松質(zhì)骨[8]，使其在椎間進行融合，能夠通過重建脊柱前柱來維持椎間隙高度，使受累節(jié)段能夠獲得良好穩(wěn)定性。它已經(jīng)成為最常用的界面固定裝置之一。隨著Cage技術(shù)的不斷發(fā)展，其在脊柱融合方面產(chǎn)生了深遠影響。將Cage植入椎間，能夠為椎體間提供非?？煽康妮S向載荷，對椎弓根釘?shù)牟糠謶?yīng)力也能夠發(fā)揮一定的分擔作用；同時，它的應(yīng)用也在一定程度上減少了單純自體骨植骨融合術(shù)易出現(xiàn)的假關(guān)節(jié)形成以及椎弓根松動斷裂等內(nèi)固定系統(tǒng)并發(fā)癥。當然，Cage也存在一些缺點：①鈦金屬合金材料的Cage因為彈性模量過高，易致應(yīng)力集中，椎體切割，Cage下沉[9]；②在椎體與Cage融合的界面清晰可見由于微動而導(dǎo)致的形成局部纖維組織增多，妨礙相鄰椎體的骨長入[10]；③鈦金屬合金材料的Cage價格昂貴。

治療退行性腰椎滑脫癥，除了選好植骨材料之外，還必須要采用內(nèi)固定術(shù)。有國外針對退行性腰椎滑脫癥的研究顯示，接受內(nèi)固定融合術(shù)患者和施行非內(nèi)固定融合術(shù)患者的植骨融合率分別為86%和65%[11]。這主要是因為內(nèi)固定材料能夠有效糾正腰椎滑脫，恢復(fù)脊柱正常結(jié)構(gòu)與連續(xù)性，確保術(shù)后節(jié)段具有高穩(wěn)定性，這些均為植骨融合提供了有利條件。在本研究中，81例入選的退行性腰椎滑脫癥患者均采用了椎弓根釘棒系統(tǒng)進行內(nèi)固定，隨訪的X射線檢查結(jié)果提示未見螺釘松動、脫出及斷裂征象。

總之，Cage和自體骨都是治療退行性腰椎滑脫癥的良好材料，但是兩者各有特點：前者在維持患者椎間隙高度方面優(yōu)于自體骨植骨融合術(shù)，而后者無免疫排斥反應(yīng)，取材方便，建議根據(jù)實際情況合理選擇。

[1] 徐杰，劉春華，黃惠梅，等. 后路單枚Cage植骨融合聯(lián)合椎弓根釘棒系統(tǒng)治療腰椎滑脫癥[J]. 中國修復(fù)重建外科雜志，2012，26(7)：891-892

[2] 顏國城，嚴照明，陳開明. 開窗中枚椎間融合器結(jié)合提拉復(fù)位系統(tǒng)治療腰椎滑脫癥[J]. 中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2011，26(3)：238-239

[3] 高艷峰，文昌明. 椎弓根螺釘內(nèi)固定結(jié)合椎間植骨融合治療腰椎滑脫療效觀察[J]. 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2013，22(19)：2127-2129

[4] 周躍. 腰椎滑脫癥的微創(chuàng)減壓、復(fù)位與融合內(nèi)固定術(shù)[J]. 中華骨科雜志，2011，31(10)：1175-1180

[5] 張學(xué)利，劉獻強，崔自健，等. 顯微鏡下Cage植入椎弓根釘內(nèi)固定及植骨融合治療退行性腰椎滑脫癥[J]. 頸腰痛雜志，2009，30(2)：139-141

[6] 戴士峰，張志剛，李永民，等. 單枚斜向Cage、脊柱滑脫復(fù)位內(nèi)固定系統(tǒng)加后路減壓術(shù)治療腰椎滑脫癥[J]. 中國修復(fù)重建外科雜志，2008，22(12)：1445-1447

[7] 王堅，黃象望. 不同植骨融合方法治療退行性腰椎滑脫癥的療效評價[J]. 現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進展，2008，7(8)：1313-1315；1318

[8] 馮虎，袁峰，周冰，等. 單枚cage聯(lián)合cage前間隙打壓植骨附加椎弓根釘固定治療腰椎滑脫癥[J]. 徐州醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2008，28(9)：605-607

[9] 王樹根，龔維成，袁峰，等. 后路單雙枚碳纖維cage聯(lián)合椎弓根螺釘治療腰椎滑脫癥的療效比較[J]. 齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2009，30(6)：654-657

[10] 武振國，肖增明. 后路單枚cage與椎體間植骨加椎弓根螺釘系統(tǒng)固定治療腰椎滑脫癥的比較[J]. 廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2008，25(1)：86-88

[11]ScdutoAA，GamradtSC，YuWD，etal.Perioperativecomplicationsofthreadedcylindricallumbarinterbodyfusiondevices：anteriorversusposteriorapproach[J].JSpinalDisordTech，2003，16(6)：502-507

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.04.024

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1008-8849(2015)04-0404-03

2014-03-10