86例重度大腦中動(dòng)脈狹窄Wingspan支架置入的臨床分析

王 玥，周 瑜，張建容，周中淑，王 禮，楊清武△

(1.第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，重慶 400037；2.第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，重慶 400042)

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·論 著·

86例重度大腦中動(dòng)脈狹窄Wingspan支架置入的臨床分析

王 玥1，周 瑜1，張建容1，周中淑2，王 禮1，楊清武1△

(1.第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，重慶 400037；2.第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，重慶 400042)

目的 探討Wingspan支架置入治療重度大腦中動(dòng)脈狹窄的療效性和安全性。方法 回顧性分析86例重度大腦中動(dòng)脈狹窄患者行Wingspan支架置入前后的臨床資料。所有患者經(jīng)經(jīng)顱多普勒(TCD)、CT血管造影(CTA)及全腦數(shù)字減影血管造影(DSA)后證實(shí)為重度大腦中動(dòng)脈狹窄(狹窄率≥70%)，行擇期大腦中動(dòng)脈血管內(nèi)Wingspan支架置入術(shù)。分析患者術(shù)前與術(shù)后的CT灌注最大峰值時(shí)間(TTP)、狹窄程度及術(shù)前與術(shù)后1周的NIHSS評(píng)分的變化情況，同時(shí)分析患者術(shù)中和術(shù)后的并發(fā)癥。結(jié)果 86例患者支架置入成功，成功率為100%。術(shù)中出現(xiàn)3例輕度腦血管痙攣，術(shù)后出現(xiàn)5例高灌注綜合征，1例于術(shù)后3 d出血性死亡。86例患者術(shù)前患側(cè)TTP為(14.69±3.25)s，術(shù)后1 d的TTP為(9.32±3.76)s，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.01)。術(shù)前大腦中動(dòng)脈平均狹窄程度為(81.27±10.43)%，術(shù)后即刻平均狹窄程度為(4.53±1.31)%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.01)。85例患者美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損(NIHSS)評(píng)分為術(shù)前(11.71±4.53)分，術(shù)后為(8.39±3.82)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，神經(jīng)功能改善率平均為29.45%。結(jié)論 支架置入治療重度大腦中動(dòng)脈狹窄具有較好的療效和較高的安全性，是治療和預(yù)防缺血性腦卒中的重要治療手段之一。

大腦中動(dòng)脈狹窄； Wingspan支架置入； 療效； 安全性

缺血性卒中是急性腦血管意外的常見類型之一，具有高發(fā)病率、高致殘率和高致死率等特點(diǎn)，給家庭和社會(huì)帶來了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄是導(dǎo)致缺血性卒中的重要因素之一[1]。狹窄血管的再通是治療缺血性卒中的根本途徑。隨著血管內(nèi)介入技術(shù)的日益成熟和新型血管內(nèi)支架材料的不斷更新，血管內(nèi)支架置入術(shù)成為除動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)外的另一種可解除動(dòng)脈狹窄的重要手段，成為治療動(dòng)脈狹窄的重要選擇，比動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫更為有效且更能被患者及家屬所接受。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，每年缺血性卒中發(fā)作率為8%～10%，其中大腦中動(dòng)脈(MCA)狹窄是導(dǎo)致缺血性卒中的主要原因之一,而MCA嚴(yán)重狹窄患者的臨床預(yù)后均較差[2]。為此，本研究回顧分析了86例重度MCA狹窄患者行Wingspan支架置入前后的臨床資料，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年6月至2014年2月在第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院治療的重度MCA狹窄患者86例。狹窄率采用北美癥狀性頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除試驗(yàn)(NASCET)測定[3]，血管狹窄率70%～95%。其中男性54例，女性32例，年齡58～79歲，平均(62.18±5.26)歲。腦梗死58例，短暫性腦缺血發(fā)作14例，輕偏癱10例，言語障礙4例。左側(cè)MCA狹窄51例，右側(cè)MCA狹窄35例。既有高血壓又有糖尿病的患者72例，高脂血癥患者58例。所有患者均經(jīng)全腦數(shù)字減影血管造影(DSA)明確狹窄率≥70%(狹窄率判定方法依據(jù)NASCET)，均行MCA支架成形術(shù)。

1.2 研究對(duì)象入選標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)[2]

1.2.1 入選標(biāo)準(zhǔn) (1)單側(cè)M1段狹窄、有與MCA相關(guān)的腦缺血發(fā)作癥狀。(2)內(nèi)科治療不能控制再發(fā)作。(3)全腦血管造影顯示與癥狀相關(guān)的血管狹窄程度≥70%，狹窄長度<15 mm，狹窄遠(yuǎn)端血管直徑>2 mm。(4)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄。(5)美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損(NIHSS)評(píng)分<15分，改良的Rankins評(píng)分(mRS)≤3分。(6)可同時(shí)服用2種抗血小板藥物。(7)妊娠實(shí)驗(yàn)陰性。(8)患者及家屬同意支架置入治療。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)有嚴(yán)重出血傾向，如有消化道潰瘍、出血史或者凝血功能障礙者。(2)合并其他惡性疾病，如惡性腫瘤等。(3)急性動(dòng)脈夾層、動(dòng)脈炎、煙霧病、放射治療導(dǎo)致的血管病變或肌纖維發(fā)育不良者。(4)動(dòng)脈狹窄處存在明顯的鈣化跡象，預(yù)計(jì)難以擴(kuò)張；血管腔內(nèi)有明顯的血栓；動(dòng)脈狹窄遠(yuǎn)端灌注很差。(5)30 d內(nèi)有顱內(nèi)出血或出血性卒中、顱內(nèi)腫瘤、顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形或顱內(nèi)動(dòng)脈瘤(除外動(dòng)脈瘤直徑≤5 mm，并位于不同的循環(huán)區(qū)域)。(6)對(duì)肝素、金屬、麻醉、X線禁忌者。(7)血紅蛋白<100 g/L，血小板計(jì)數(shù)<100×109/L。(8)24 h內(nèi)接受過溶栓治療的患者。(9)癥狀性冠狀動(dòng)脈狹窄率>50%并需要血管重建的患者。(10)支架置入前30 d有外科手術(shù)或計(jì)劃90 d內(nèi)實(shí)施外科手術(shù)者。

1.3 方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 參照中國缺血性腦血管病血管內(nèi)介入診療指南(2011版)：完善術(shù)前常規(guī)檢查，術(shù)前頭晚10:00后禁食禁水。術(shù)前4 d給予氯吡格雷75 mg，1次/天，阿司匹林300 mg，1次/天，抗血小板治療，術(shù)前2 h靜脈滴注尼莫地平預(yù)防腦血管痙攣。

1.3.2 術(shù)中操作及術(shù)后處理 所有患者均在全麻下經(jīng)右側(cè)股動(dòng)脈采用改良Seldinger技術(shù)穿刺，置入動(dòng)脈鞘，全身肝素化，整個(gè)手術(shù)過程中操作醫(yī)生動(dòng)作嫻熟、輕柔。Wingspan支架置入完成，待患者蘇醒后囑患者手術(shù)右下肢制動(dòng)，送回病房監(jiān)護(hù)室進(jìn)行24 h全程心電監(jiān)護(hù)，密切觀察患者生命體征、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。術(shù)后1 d行CT灌注成像(CTP)檢查，術(shù)后1周行NIHSS評(píng)分。術(shù)后用藥同術(shù)前，維持3個(gè)月，然后減量為服用阿司匹林100 mg或氯吡格雷75 mg，維持終身。

1.4 隨訪 患者術(shù)后常規(guī)隨訪時(shí)間為1、3、6、12個(gè)月，以后每年1次。隨訪方式包括門診隨訪和電話隨訪等，隨訪內(nèi)容包括TCD、CTP、CTA或DSA等。神經(jīng)功能改善率(%)=治療前后NIHSS評(píng)分差值/治療前NIHSS評(píng)分的比值×100%[4]，以神經(jīng)功能改善率≥25%認(rèn)為治療有效[5]。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)成功率 86例患者手術(shù)成功，成功率為100%。術(shù)中出現(xiàn)3例輕度腦血管痙攣，經(jīng)積極地抗血管痙攣處理后逐漸恢復(fù)，考慮為支架釋放時(shí)對(duì)血管壁的刺激引起的。術(shù)后出現(xiàn)5例高灌注綜合征，平均出現(xiàn)時(shí)間為1 d，主要表現(xiàn)為頭痛、頭脹、惡心、嘔吐等，經(jīng)積極地對(duì)癥處理后逐漸好轉(zhuǎn)。1例于術(shù)后2 d發(fā)生腦出血，臨床表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐及進(jìn)行性意識(shí)障礙等，經(jīng)積極治療后仍在術(shù)后第3天死亡。

2.2 患者術(shù)前術(shù)后的資料比較 86例患者于術(shù)前行CTP檢查，發(fā)現(xiàn)患側(cè)CT灌注最大峰值時(shí)間(TTP)平均為(14.69±3.25)s，而術(shù)后1 d的TTP平均為(9.32±3.76)s，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.01)。支架置入前患者M(jìn)CA平均狹窄程度為(81.27±10.43)%，術(shù)后即刻平均狹窄程度為(4.53±1.31)%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.01)，見圖1。85例患者的NIHSS評(píng)分術(shù)前為(11.71±4.53)分，術(shù)后為(8.39±3.82)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.01)，神經(jīng)功能改善率平均為29.45%。

注：A為支架置入前大腦中動(dòng)脈M1段狹窄；B為大腦中動(dòng)脈支架置入后即刻，血管狹窄處恢復(fù)血流。

圖1 典型大腦中動(dòng)脈Wingspan支架置入前后圖

2.3 隨訪情況 術(shù)后1、3個(gè)月行TCD檢查發(fā)現(xiàn)患者支架置入側(cè)MCA血流正常。術(shù)后6個(gè)月隨訪時(shí)，采用TCD和CTA檢查發(fā)現(xiàn)2例患者支架置入側(cè)MCA血流異常，同時(shí)CTA發(fā)現(xiàn)支架置入側(cè)MCA形態(tài)較前出院時(shí)異常，追蹤患者服藥史時(shí)發(fā)現(xiàn)該2例患者均為正規(guī)服用抗血小板藥。其余患者均未發(fā)現(xiàn)MCA置入支架的變形、塌陷、斷裂、移位及支架置入后再狹窄等情況，并且未發(fā)現(xiàn)與手術(shù)血管相關(guān)的缺血性血管疾病。

3 討 論

33%～50%的亞洲人缺血性卒中是由顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性疾病(ICAD)導(dǎo)致的[6]。MCA是顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化狹窄最常見的部位，MCA的重度狹窄是導(dǎo)致缺血性卒中高病死率和高致殘率的重要因素之一。有研究證實(shí)顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄≥70%的患者，同時(shí)有短暫性缺血發(fā)作或卒中病史的，1年內(nèi)責(zé)任動(dòng)脈供血區(qū)的卒中發(fā)生率為18%[7]。此外，WASID的臨床研究結(jié)果顯示，即使經(jīng)嚴(yán)格的內(nèi)科抗凝和抗血小板聚集治療后，2年內(nèi)責(zé)任血管供血區(qū)的卒中發(fā)生率仍為25%左右[8]，究其原因可能為盡管經(jīng)過了嚴(yán)格的內(nèi)科藥物治療，但是血管狹窄仍改變了血液的動(dòng)力學(xué)，進(jìn)而導(dǎo)致遠(yuǎn)端血管供血區(qū)域的灌注不足，因此導(dǎo)致分水嶺性梗死及缺血性腦梗死[5]。因此，使狹窄血管再通成為治療和預(yù)防缺血性卒中的重要手段之一。目前，血管重建的方法主要是動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)和血管內(nèi)支架置入術(shù)。但是已有研究表明動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)并不適用于顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄[9]。因此，可通過血管內(nèi)支架置入來改善責(zé)任血管的狹窄，以達(dá)到血運(yùn)重建的目的。血管內(nèi)支架置入治療因具備創(chuàng)傷小、療效好、安全性高而受到廣泛認(rèn)可[10]。本研究中MCA支架置入成功率為100%，略高于北美的Wingspan支架的多中心研究結(jié)果98.8%[11]，可能因與本研究中對(duì)擬行MCA支架置入的患者的選擇要求較高有關(guān)。

近年來，CTP因?qū)θ毖宰渲芯哂泻芨叩拿舾行远蔀橐环N重要的評(píng)價(jià)方式，其偽彩圖能夠直觀地反映腦灌注情況。而TTP是CTP的其中一個(gè)重要參數(shù)，是指從開始注射造影劑到濃度達(dá)峰值的時(shí)間，反映血液到達(dá)感興趣區(qū)的通路[12]。因此，在血管支架置入前后1 d行CTP檢查，可以直觀地反映支架置入后血管的再通情況，本研究結(jié)果顯示MCA支架置入后TTP較術(shù)前明顯縮短，表明血管再通良好。同時(shí)，血管內(nèi)支架置入后血管狹窄極大程度地減輕。但是在血管開通后會(huì)導(dǎo)致遠(yuǎn)端本已缺血缺氧的血管發(fā)生再灌注損傷，導(dǎo)致高灌注綜合征甚至出現(xiàn)出血性死亡。既往報(bào)道，支架置入后24 h內(nèi)是腦血流過度灌注發(fā)生的高危期[13]，因此，術(shù)后需嚴(yán)格控制收縮壓大于24 h。本研究中，有5例患者術(shù)后發(fā)生輕度高灌注綜合征，可能與血壓控制欠佳有關(guān)，經(jīng)積極治療后好轉(zhuǎn)。1例患者出現(xiàn)出血性死亡。85例患者在Wingspan支架置入1周后NIHSS評(píng)分均較術(shù)前顯著降低，神經(jīng)功能缺損顯著改善。

盡管2014年Lancet發(fā)表的SAMMPRIS試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)在整個(gè)試驗(yàn)過程中支架治療組的終點(diǎn)事件發(fā)生率均顯著高于藥物治療組[14]，但仍不能就此否定了血管內(nèi)支架置入治療缺血性腦卒中的重要意義。此外，有學(xué)者認(rèn)為該試驗(yàn)的分組及患者、手術(shù)支架的選擇等方面存在較大的失誤，為此提出建議，如改善患者的選擇標(biāo)準(zhǔn)及支架等設(shè)備裝置的選擇等[15]。針對(duì)這些不足，中國目前正在進(jìn)行多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，研究的主要目的在于用一種特殊的裝置評(píng)估癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的中國患者在支架置入后的30 d內(nèi)的安全性[15]。

總之，Wingspan支架置入治療MCA重度狹窄具有成功率高、療效高和安全性高的特點(diǎn)，但是還需對(duì)術(shù)后可能會(huì)發(fā)生的并發(fā)癥應(yīng)具有一定的警惕和預(yù)見。

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Clinical analysis of Wingspan stent implantation for treating severe middle cerebral artery stenosis in 86 cases

WANGYue1,ZHOUYu1,ZHANGJian-rong1,ZHOUZhong-shu2,WANGLi1,YANGQing-wu1△

(1.DepartmentofNeurology,XinqiaoHospital,ThirdMilitaryMedicalUniversity,Chongqing400037,China;2.DepartmentofNeurology,DapingHospital,ThirdMilitaryMedicalUniversity,Chongqing400042,China)

Objective To investigate the curative effects and security of Wingspan stent implantation in the treatment of severe middle cerebral artery(MCA) stenosis.Methods The clinical data in 86 cases with severe MCA stenosis before and after Wingspan stent implantation were collected and performed the retrospective analysis.After the severe stenosis of MCA(stenosis rate≥70%) in all the patients was confirmed by the transcranial doppler(TCD),CT angiography(CTA) and digital subtraction angiography(DSA),the elective Wingspan stent implantation of MCA was performed.The time-to-peak of the CT perfusion(CTP),stenosis degree of MCA before and after the stent implantation and the National Institutes of Health Stroke Scale(NIHSS) score were measured before operation and at 1 week after operation,and also the intraoperative and postoperative complications were analyzed.Results The MCA stent implantation was successfully performed in 86 cases with the success rate of 100%.3 cases occured minor cerebral angiospasm during operation,5 cases occured hypertransfusion syndrome after stent implantation,and 1 case was dead on 3 postoperative 3 d because of intracerebral hemorrhage.The affected side TTP in 86 cases before operation was(14.69±3.25)s,while which on postoperative 1 d was(9.32±3.76)s,the difference was statistically significant(P<0.01).The mean stenosis degrees of MCA before and immediately after stent implantation were(81.27±10.43)% and (4.53±1.31)% respectively,the difference was statistically significant(P<0.01).Additionally,the NIHSS score before and after operation in 85 cases were(11.71±4.53)points and(8.39±3.82) points,and the difference was statistical significant(P<0.01),and the improvement rate of the neurologic deficit scores(NDS) was 29.45%.Conclusion Stent implantation for treating severe MCA stenosis has a better curative effect and higher security,and is one of the most important curative methods for the treatment and prevention of ischemic cerebral stroke.

middle cerebral artery stenosis; Wingspan stent implantation; efficacy; security

王玥，女，碩士，主治醫(yī)師，主要從神經(jīng)病學(xué)臨床工作。

△通訊作者，E-mail：yangqwmlys@hotmail.com。

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.19.021

A

1672-9455(2015)19-2865-03

2015-01-25

2015-03-15)