超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激器骶管阻滯在小兒下腹部手術(shù)中的應(yīng)用

黃金平,劉 樺,鄧玉輝,郭淼森

(廣東省佛山市南海區(qū)第三人民醫(yī)院麻醉科 528244)

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·論 著·

超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激器骶管阻滯在小兒下腹部手術(shù)中的應(yīng)用

黃金平,劉 樺,鄧玉輝,郭淼森

(廣東省佛山市南海區(qū)第三人民醫(yī)院麻醉科 528244)

目的 觀察超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激器引導(dǎo)骶管阻滯用于小兒下腹部手術(shù)的麻醉效果。方法 將美國麻醉師協(xié)會(ASA)Ⅰ級的擬行下腹部手術(shù)患兒(3～6歲)60例隨機(jī)分為三組：超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激器定位組(US組)，超聲引導(dǎo)組(U組)、神經(jīng)刺激器定位組(S組)，三組均使用0.25%羅哌卡因1 mL/kg。記錄各組麻醉效果、穿刺次數(shù)、穿刺時(shí)間以及不良反應(yīng)。結(jié)果 US組完成穿刺時(shí)間、穿刺次數(shù)明顯少于U組和S組(P<0.05)，穿刺成功率明顯高于U組和S組，且無1例并發(fā)癥。結(jié)論 超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激器引導(dǎo)骶管阻滯，定位快速準(zhǔn)確，穿刺成功率高，且安全有效。

超聲； 神經(jīng)刺激器； 骶管阻滯

在小兒麻醉中骶管阻滯是一種最常用的區(qū)域阻滯技術(shù)，普遍適用于下腹部、會陰部和下肢手術(shù)的麻醉及鎮(zhèn)痛[1-3]。隨著超聲影像技術(shù)的發(fā)展，近年來，在小兒麻醉中更多的醫(yī)師學(xué)者開始試驗(yàn)和研究，但有關(guān)聯(lián)合神經(jīng)刺激器用于骶管阻滯臨床報(bào)道及經(jīng)驗(yàn)較少。本文通過采用超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激器骶管阻滯的方法，取得了一定的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇年齡3～6歲，美國麻醉師協(xié)會(ASA)Ⅰ 級，擬行下腹部手術(shù)的小兒60例，性別不限，排除穿刺部位感染、骶尾部解剖異常、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、心肺疾病及凝血功能異常的患兒。所有患兒均征得家屬同意并簽署麻醉知情同意書，采用隨機(jī)數(shù)字法分配到神經(jīng)刺激器定位組(S組)、超聲引導(dǎo)組(U組)，超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激定位組(US組)，每組20例。三組患兒一般情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 三組患兒一般情況比較(x±s)

1.2 方法 所有患兒在術(shù)前禁水，術(shù)前0.5 h內(nèi)注射鹽酸戊乙奎醚0.01 mg/kg。檢查并監(jiān)測患者的血壓、心電圖和脈搏氧飽和度(SpO2)。先以8%七氟醚面罩吸入麻醉誘導(dǎo)，之后減為2%～4%，開放外周靜脈，以5 mL·kg-1·h-1靜脈輸注5%葡萄糖鹽水。給予面罩持續(xù)吸氧。待患兒安靜后采用側(cè)臥、彎曲體位。

1.2.1 US組用GE公司便攜式超聲儀Vivid i，探頭為8L-RS。先用超聲探頭2～5 MHz沿骶骨中線垂直皮膚向頭端移動，再確定骶裂孔及穿刺點(diǎn)和進(jìn)針方向。之后對皮膚常規(guī)消毒，予探頭前端表面均勻涂抹耦合劑，再加套一次性消毒薄膜，并以探頭頂部為中心包裹探頭及近端導(dǎo)線，使之緊貼探頭表面，用2.5%碘伏作為操作時(shí)于皮膚接觸面涂抹耦合劑，將探頭與身體成直線并且緊緊貼住骶尾部，采用掃描獲悉骶裂孔斷層的超聲圖像，然后將探頭旋轉(zhuǎn)90°，在對探頭的身體長軸置于兩骶骨角掃面，對骶尾韌帶、骶骨的背側(cè)骨性表面、骶裂孔進(jìn)行識別，對解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行清晰地掃描圖像，將探頭固定在穿刺點(diǎn)，用1.5%利多卡因局部麻醉，然后進(jìn)行穿刺。穿刺針為德國寶雅(Pajunk)公司 UP3/F 22 G×50 mm，神經(jīng)刺激器為德國寶雅(Pajunk)公司的MultiStim SENSOR，電流5 mA，2 Hz，0.3 ms。與皮膚成30°～45°，待感受到空感后退針少許，改變穿刺針，角度在10°左右，進(jìn)針2 cm。當(dāng)肛門括約肌明顯收縮時(shí)，在超聲引導(dǎo)下采用長軸平面內(nèi)技術(shù)，此時(shí)穿刺針在超聲掃描圖像中呈高回聲針狀，當(dāng)穿刺針通過骶裂孔進(jìn)入到骶管硬膜外腔后，再將超聲探頭轉(zhuǎn)為垂直長軸方向，骶裂孔的低回聲區(qū)域內(nèi)有一高回聲小圓點(diǎn)，便可確定在骶管內(nèi)的穿刺針，當(dāng)看到回抽注射器無血或腦脊液后，注入0.25%鹽酸羅哌卡因(耐樂品)1 mL/kg。注射羅哌卡因時(shí)通過超聲探頭觀察骶管腔內(nèi)的液體擴(kuò)散。

1.2.2 U組定位、穿刺和注藥方法同US組，僅將穿刺針改為20 G 靜脈留置針(新鄉(xiāng)市駝人醫(yī)療器械有限公司)，且不引起肌肉收縮。

1.2.3 S組采用傳統(tǒng)的解剖使穿刺點(diǎn)確定，再找到骶骨角進(jìn)行常規(guī)的消毒后，在穿刺點(diǎn)部位進(jìn)行局部麻醉，剩余采用穿刺，注藥方法同US組。在注射局部麻醉藥后間隔5 min對手術(shù)部位用針刺法測試感覺阻滯的效果。如果患兒感覺疼痛，肢體則表現(xiàn)為心率加快、呼吸加快、體動。如果這3種現(xiàn)象同時(shí)發(fā)生，表示鎮(zhèn)痛無效。有效的患者術(shù)中復(fù)合吸入七氟醚麻醉，無效或鎮(zhèn)痛不全的患兒采用局部浸潤麻醉復(fù)合喉罩下七氟醚吸入、芬太尼間斷筋脈滴注全身麻醉。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄并比較三組患兒針穿刺時(shí)間、次數(shù)、成功率、麻醉并發(fā)癥例數(shù)以及患兒的鎮(zhèn)痛起效時(shí)間、部分鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)痛失敗的例數(shù)、鎮(zhèn)痛效果。

2 結(jié) 果

與S組和U組比較，US組穿刺時(shí)間、穿刺次數(shù)明顯減少，三組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；在U組超聲下注射局部麻藥時(shí)硬膜外腔擴(kuò)張，骶管阻滯成功18例，成功率為90% (18/20)。US組骶管阻滯成功19例，成功率95% (19/20)有19例一次穿刺成功，與U組和S組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；無1例發(fā)生局部麻藥中毒、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯或全脊麻等并發(fā)癥，S組有1例出現(xiàn)術(shù)后膀胱延遲性排空。見表2。

表2 三組患兒穿刺時(shí)間和穿刺次數(shù)等指標(biāo)比較

注：與U組和S組比較，*P<0.05。

3 討 論

Ivani[4]認(rèn)為，0.2%～0.25%的羅哌卡因是小兒骶管阻滯的最佳濃度，既可以鎮(zhèn)痛，又可以最大限度地保留運(yùn)動神經(jīng)功能，減輕患兒因不能活動下肢帶來的緊張和恐懼。每組患兒局部麻醉藥均選用0.25%鹽酸羅派卡因(耐樂品)，按體質(zhì)量1 mL/kg計(jì)算，利于術(shù)后患兒恢復(fù)快。

盲探法判斷穿刺針的成功取決于多方面的因素，例如突破感、注藥時(shí)無明顯阻力及無皮下腫脹等，但是僅依賴突破感有時(shí)并不明顯，采用其他指標(biāo)用于判斷穿刺針位置的假陰性率較高。第二，骶管內(nèi)靜脈叢是較為豐富的，在嬰幼兒蛛網(wǎng)膜下腔有時(shí)可延伸至S3～S4，對于判斷小兒穿刺針是否誤入血管或蛛網(wǎng)膜下腔的敏感性和特異性通過回抽是否有血或腦脊液均較差。所以，僅單純使用傳統(tǒng)骶管阻滯法很有可能會發(fā)生藥物誤注入血管或蛛網(wǎng)膜下腔而致局部麻醉藥中毒或全脊麻[5-6]。該試驗(yàn)中，S組有1例出現(xiàn)術(shù)后膀胱延遲性排空，原因可能為術(shù)前禁食時(shí)間過長所致，而非真性尿潴留。

依靠上述傳統(tǒng)確定骶管阻滯成功的辦法，包括注射含腎上腺素的局部麻醉藥心率無變化[7]，即使是有經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)生，其穿刺失敗率也可高達(dá)25%[8]。與神經(jīng)刺激器比較，超聲影像能指導(dǎo)和調(diào)整穿刺針的位置，觀察到局部麻醉藥的擴(kuò)散，使局部麻醉藥充分地呈圓周形擴(kuò)散，減少用藥量，提高了麻醉的精確性和成功率[9-10]。超聲直視下，不僅能夠清晰地看到骶裂孔、骶尾韌帶和骶管腔，還能降低穿刺的次數(shù)，增加一次穿刺的成功率，同時(shí)也降低了因?yàn)榇┐潭鴰淼慕M織損傷以及風(fēng)險(xiǎn)。

采用神經(jīng)刺激試驗(yàn)主要是通過神經(jīng)刺激儀器和帶有電極的穿刺針或?qū)Ч?，觀察肛門括約肌的收縮運(yùn)動來判斷穿刺針位置是否正確，這樣不僅能夠在空間上對穿刺針與神經(jīng)的距離保證，還能降低術(shù)后并發(fā)癥[11-12]，而如果只采用單純神經(jīng)刺激法想達(dá)到很好的阻滯效果，則只需要相對容量較多局部麻醉藥，發(fā)生不良反應(yīng)的可能性增大，麻醉平面常常難以控制。結(jié)合上述情況，設(shè)計(jì)了超聲影像技術(shù)配合神經(jīng)刺激器的方法，進(jìn)一步提高骶管阻滯的麻醉效果。本研究發(fā)現(xiàn)，超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激器不但縮短的穿刺時(shí)間，減少了穿刺次數(shù)，而且能實(shí)時(shí)觀測到局部麻藥的擴(kuò)散。采用在超聲下直視骶管阻滯，通過用短軸橫截面能夠在橫截面下能更清楚地顯像，采用短軸橫截面是因?yàn)轺玖芽捉Y(jié)構(gòu)及注藥情況，但僅能顯示穿刺針的橫斷面。在本研究中，有患兒在超聲下較難顯示穿刺針，但通過神經(jīng)刺激器觀察到肛門括約肌的收縮，恰恰彌補(bǔ)了超聲引導(dǎo)骶管阻滯的不足。

綜上所述，超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激器引導(dǎo)骶管阻滯用于小兒下腹部手術(shù)臨床效果明顯，值得推廣應(yīng)用。

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Application of caudal block under ultrasound guidance combined nerve stimulator in pediatric lower abdominal surgery

HUANGJin-ping,LIUHua,DENGYu-hui,GUOMiao-sen

(DepartmentofAnesthesiology,ThirdPeople'sHospitalofNanhaiDistrict,Foshan,Guangdong528244,China)

Objective To observe the anesthetic effect of caudal block by sacral hiatus injection under ultrasound guidance combined with nerve stimulator in the application of pediatric lower abdominal surgery.Methods Sixty ASA Ⅰchildren aged 3-6 years old scheduled for lower abdominal surgery were randomly assigned into 3 groups:ultrasound guidance combined nerve stimulator(group US,n=20),ultrasound guidance(group U,n=20) and nerve stimulator (group S,n=20).0.25% ropivacaine 1 mL/kg was used in 3 groups.The anesthetic effect，puncture time,puncture frequency and complications were recorded in each group.Results The time and frequency of puncture in the group US were significantly lower than those in the other two groups (P<0.05).The success rate of the group US was significantly higher than that in the other two groups (P<0.05),furthermore,no case appeared complications.Conclusion Caudal block under ultrasound guidance combined with nerve stimulator has rapid and accurate location,increases the puncture success rate and is safe and effective.

ultrasound; nerve stimulator; caudal block

黃金平，男，本科，副主任醫(yī)師，主要從事臨床麻醉工作。

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.13.046

A

1672-9455(2015)13-1926-02

2015-02-25

2015-03-12)