兩種無創(chuàng)正壓通氣模式初始治療早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征的對(duì)照研究

羅慶容，沈俊妃

(重慶市大足區(qū)人民醫(yī)院兒科 402360)

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·論 著·

兩種無創(chuàng)正壓通氣模式初始治療早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征的對(duì)照研究

羅慶容，沈俊妃△

(重慶市大足區(qū)人民醫(yī)院兒科 402360)

目的 比較兩種無創(chuàng)正壓通氣模式在早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征(RDS)初始治療中的優(yōu)劣性。方法 選取2011年9月至2014年6月在該院收治的RDS早產(chǎn)兒89例作為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)分為兩組，分為經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓(nCPAP)通氣組(44例)和同步鼻塞間歇正壓(SNIPPV)通氣組(45例)。記錄并比較兩組患兒無創(chuàng)正壓通氣前，通氣后1、24、72 h的血?dú)夥治龊脱鹾现笖?shù)(OI)結(jié)果、治療效果以及并發(fā)癥的發(fā)生情況。結(jié)果 SNIPPV組在無創(chuàng)呼吸支持后1、24、72 h各時(shí)間點(diǎn)二氧化碳分壓(PaCO2)值均低于nCPAP組(P<0.05)，PaO2、pH、OI均亦在無創(chuàng)呼吸支持后1 h時(shí)大于nCPAP組(P<0.05)；SNIPPV組在拔管后低氧血癥、高碳酸血癥、呼吸暫停和拔管失敗率均低于nCPAP組(P<0.05)，SNIPPV組機(jī)械通氣時(shí)間、氧療時(shí)間也較短(P<0.05)；但兩組在正壓通氣相關(guān)并發(fā)癥如肺出血、支氣管肺發(fā)育不良(BPD)、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP)、新生兒壞死性腸炎(NEC)以及氣胸的發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 與nCPAP通氣模式相比，SNIPPV通氣模式在提高氧合作用、減少CO2潴留和降低拔管失敗率方面具有明顯優(yōu)勢，且不會(huì)增加并發(fā)癥發(fā)生率，能更好地應(yīng)用于早產(chǎn)兒RDS的初始治療。

同步鼻塞間歇正壓通氣； 經(jīng)鼻持續(xù)正壓通氣； 呼吸窘迫綜合征； 早產(chǎn)兒； 初始治療

呼吸窘迫綜合征(RDS)是一種主要發(fā)生于早產(chǎn)兒的急重癥，且胎齡越小其病死率越高。早產(chǎn)兒RDS大多需要呼吸支持，近年來隨著早期無創(chuàng)氣道正壓通氣的廣泛使用，從而減少了機(jī)械通氣(MV)相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生，而以往無創(chuàng)通氣常用于氣管插管拔管后的序貫治療[1]。國外一些學(xué)者研究報(bào)道了采用無創(chuàng)正壓通氣作為早產(chǎn)兒RDS的初始治療，取得了良好效果，減少了呼吸機(jī)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，且拔管失敗率較低，而國內(nèi)少有此類報(bào)道[2]。為觀察比較不同無創(chuàng)正壓通氣模式作為早產(chǎn)兒RDS的初始治療的利弊，本文通過經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓(nCPAP)或同步鼻塞間歇正壓通氣(SNIPPV)作為早產(chǎn)兒RDS的初始治療，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年9月至2014年6月本院收治的RDS早產(chǎn)兒89例作為研究對(duì)象，并通過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有患兒家屬均簽署知情同意書。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)胎齡小于或等于34周；(2)在出生早期即出現(xiàn)呼吸窘迫并呈進(jìn)行性加重，符合RDS診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；(3)使用頭罩吸氧，吸入氧體積分?jǐn)?shù)(FiO2)≥0.4，動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)<85%且二氧化碳分壓(PaCO2)<50×103Pa。排除標(biāo)準(zhǔn)[4]：(1)胎齡小于28周，或出生體質(zhì)量小于1 000 g；(2)入院時(shí)胸部X線片已表現(xiàn)心邊界不清、白肺者；(3)后鼻孔閉鎖、食管氣管瘺以及腭裂等先天性呼吸系統(tǒng)畸形者；(4)復(fù)雜性先天性心臟病等引起循環(huán)系統(tǒng)嚴(yán)重波動(dòng)者；(5)出生36 h內(nèi)合并肺出血、胎糞吸入綜合征以及B組β溶血性鏈球菌感染性肺炎者；(6)患兒家屬拒絕使用牛肺表面活性劑(PS)、主動(dòng)出院以及出院者。89例患兒按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，按給予的無創(chuàng)正壓通氣模式不同分為nCPAP組(n=44)和SNIPPV組(n=45)。其中nCPAP組采用調(diào)模式為呼氣末正壓(PEEP)為0.49×103Pa，F(xiàn)iO2為0.4；SNIPPV組初調(diào)模式吸氣峰壓(PIP)(1.27～1.57)×103Pa，PEEP為0.49×103Pa，呼吸頻率為30～40次/分，F(xiàn)iO2為0.4。兩組患者治療前的基本資料如性別比、胎齡、出生體質(zhì)量、出生1、5 min Apgar評(píng)分、剖宮產(chǎn)例數(shù)、PS給予時(shí)間以及PS劑量等數(shù)據(jù)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 牛PS給藥方法 入選的患兒立即進(jìn)行氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣，采用仰臥位，上半身抬高15°，給予注射用PS(意大利凱西制藥公司，進(jìn)口藥品注冊證號(hào)H20080428)治療，其中出生體質(zhì)量1 000～1 500 g患兒首次給予70 mg，出生體質(zhì)量大于1 500 g患兒首次給予140 mg，用5 mL注射器抽取2 mL注射用水混勻后，再用4號(hào)細(xì)針頭抽取藥液在患兒唇外1～2 cm處直接刺入導(dǎo)管，30～90 s內(nèi)緩慢全部注入導(dǎo)管，完畢后用膠布封閉導(dǎo)管穿刺處，并及時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，待患兒情況穩(wěn)定后直接拔管，并給予無創(chuàng)正壓通氣。常規(guī)加用氨茶堿，如出現(xiàn)腹脹則開放胃管，4 h內(nèi)盡量避免吸痰。

1.2.2 拔管失敗指征 拔管后呼吸困難加重，并出現(xiàn)下列之一者應(yīng)立即采用復(fù)蘇囊加壓吸氧搶救并視為拔管失敗[8]：(1)pH<7.2且PaCO2>7.98×103Pa；(2)PaO2<6.65×103Pa；(3)FiO2>50%時(shí)動(dòng)脈血氧飽和度(SaO2)<85%；(4)反復(fù)呼吸暫停、心率及血氧飽和度持續(xù)下降。

1.2.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患兒在拔管前，無創(chuàng)通氣1、24、72 h時(shí)血?dú)夥治鼋Y(jié)果和氧合指數(shù)(OI)；拔管失敗率，氧療時(shí)間，每日呼吸暫停次數(shù)，持續(xù)通氣時(shí)間，病死率和住院時(shí)間，以及相關(guān)并發(fā)癥如肺出血、支氣管肺發(fā)育不良(BPD)、機(jī)械通氣相關(guān)性肺炎(VAP)、壞死性小腸結(jié)腸炎(NEC)以及氣胸。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患兒在各時(shí)間點(diǎn)血?dú)夥治黾癘I結(jié)果比較 兩組患兒在拔管前(0 h)的血?dú)夥治鼋Y(jié)果(PaCO2、PaO2、pH以及OI平均值)比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),給予鼻塞式無創(chuàng)正壓通氣1 h后SNIPPV組PaO2、pH和OI明顯高于nCPAP組，SSNIPPV組在無創(chuàng)通氣1、24、72 h后PaCO2明顯低于nCPAP組(P<0.05)，見表1。

2.2 兩組患兒療效比較 與nCPAP組比較，SNIPPV組在拔管后發(fā)生低氧血癥、高碳酸血癥概率，拔管失敗率、呼吸暫停發(fā)作頻率明顯降低(P<0.05)，且機(jī)械通氣時(shí)間、氧療時(shí)間也較短(P<0.05)，見表2。

表1 兩組RDS早產(chǎn)兒在各時(shí)間點(diǎn)各指標(biāo)結(jié)果比較

注：與nCPAP組相比，*P<0.05。

續(xù)表1 兩組RDS早產(chǎn)兒在各時(shí)間點(diǎn)各指標(biāo)結(jié)果比較

注：與nCPAP組相比，*P<0.05。

表2 兩組RDS早產(chǎn)兒療效比較

注：與nCPAP組相比，*P<0.05。

表3 兩組RDS早產(chǎn)兒正壓通氣相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

2.3 兩組患兒正壓通氣相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生概率比較 兩組患兒正壓通氣相關(guān)并發(fā)癥如肺出血、支氣管肺發(fā)育不良(BPD)、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP)、新生兒壞死性腸炎(NEC)以及氣胸的發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

3 討 論

早產(chǎn)兒因PS缺乏以及肺結(jié)構(gòu)發(fā)育不良等原因常易發(fā)生RDS，其病死率也較高。隨著INSURE治療方法(氣管插管-PS-拔管)已被大量研究證實(shí)不僅可極大地降低病死率，還可減少機(jī)械通氣需要、肺氣漏、VAP等發(fā)生概率[1-2,5]。既往INSURE技術(shù)多采用nCPAP支持模式，但越來越多的臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)仍有部分患兒治療失敗需要再次氣管插管機(jī)械通氣。NIPPV是nCPAP基礎(chǔ)上不僅提供持續(xù)氣道正壓，還可設(shè)定通氣頻率和峰壓予以間歇正壓；而SNIPPV是改良的NIPPV技術(shù)，其應(yīng)用同步裝置與患兒自主呼吸同步的正壓通氣，因SNIPPV給予額外的正壓支持，其治療效果預(yù)計(jì)比nCPAP更好。國外研究多項(xiàng)研究顯示，對(duì)于早產(chǎn)兒RDS的初始治療，與nCPAP相比，SNIPPV在糾正高碳酸血癥和低氧血癥方面更有效，且拔管失敗率也較低[5-6]。但國內(nèi)少有以SNIPPV作為早產(chǎn)兒RDS 在INSURE技術(shù)后的初始治療的研究報(bào)道。

本研究發(fā)現(xiàn)，采用INSURE技術(shù)SNIPPV模式較nCPAP模式而言，給予鼻塞式無創(chuàng)正壓通氣1 h后PaO2、pH和OI明顯升高，SNIPPV組在無創(chuàng)通氣1、24、72 h后PaCO2明顯降低(P<0.05)；SNIPPV組在拔管后發(fā)生低氧血癥、高碳酸血癥概率、拔管失敗率、呼吸暫停發(fā)作頻率明顯降低(P<0.05)，且持續(xù)通氣時(shí)間、氧療時(shí)間也較短(P<0.05)；表明SNIPPV作為治療早產(chǎn)兒RDS的初始治療效果良好，且優(yōu)于nCPAP模式，與國外研究一致[7]。SNIPPV模式優(yōu)于nCPAP的原因可歸納為：(1)SNIPPV較nCPAP模式可減輕RDS患兒的用力吸氣，通過外加的PEEP抵消由PEEP引起的吸氣能耗，部分或完全取代呼吸機(jī)做功，從而緩解了呼吸機(jī)疲勞[8]；(2)間歇同步鼻咽部正壓可促進(jìn)上呼吸道擴(kuò)張，且SNIPPV的額外峰壓設(shè)計(jì)降低了患兒呼吸機(jī)做功；(3)SNIPPV可增加潮氣量和每份通氣量，提高肺容量和MAP以及促進(jìn)肺泡擴(kuò)張，從而增加氣體交換，改善低氧血癥和二氧化碳潴留從而糾正酸中毒[9]。

SNIPPV和nCPAP由于跨肺壓力加大從而導(dǎo)致肺過渡膨脹，故需注意氣胸和肺出血可能；且此兩類無創(chuàng)通氣方式均依賴鼻塞式，所以經(jīng)口或鼻漏氣較多，可能導(dǎo)致胃腸道擴(kuò)張、消化道穿孔、壞死性小腸結(jié)腸炎等并發(fā)癥[10]。本研究發(fā)現(xiàn)兩組VAP、BPD以及胃食管反流并發(fā)癥相對(duì)較高，分別為SNIPPV組(8.9%、11.1%、22.4%)和nCPAP組(13.6%、20.5%、22.7%)；但兩組早產(chǎn)兒住院時(shí)間、病死率、肺出血、BPD、VAP、NEC、胃食管反流以及氣胸的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，表明采用SNIPPV通氣模式相對(duì)于nCPAP模式并不會(huì)增加上述并發(fā)癥。這可能與本研究PS使用及時(shí)，積極促進(jìn)了肺功能恢復(fù)、呼吸支持規(guī)范、減少了高氧肺損傷有關(guān)。但仍需持謹(jǐn)慎對(duì)待，因存在下列幾個(gè)方面原因：(1)總體樣本量小；(2)排除了因患兒家屬拒絕使用PS或者因經(jīng)濟(jì)原因放棄治療的病例，而這類患兒中多數(shù)病情嚴(yán)重；(3)部分資料不全患兒被排除；(4)研究對(duì)象中排除了胎齡小于28周和出生體質(zhì)量小于1 000 g患兒；(5)本研究缺乏長期隨訪資料支持。

綜上所述，在早產(chǎn)兒RDS采用INSURE技術(shù)后的初始治療中，相比較于傳統(tǒng)nCPAP通氣模式，選擇SNIPPV通氣模式可更好地提高氧合作用以及減少CO2潴留，也同時(shí)降低了拔管失敗率，呼吸暫停發(fā)作頻率明顯降低，且未增加病死率、肺出血、BPD、VAP、NEC、胃食管反流以及氣胸的發(fā)生，是一種較好的無創(chuàng)呼吸支持模式，值得臨床推廣，但仍需進(jìn)一步深入研究。

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Randomized controlled trial of two kinds of non-invasive positive pressure ventilation mode as a initial treatment in premature infants with respiratory distress syndrome

LUOQing-rong,SHENJun-fei△

(DepartmentofPediatrics,DazuDistrictPeople′sHospital,Chongqing402360,China)

Objective To compared the advantages and disadvantages of two modes of non-invasive positive pressure ventilation as the initial treatment in premature infants with respiratory distress syndrome (RDS).Methods 89 preterm infants with RDS in our hospital from September 2011 to June 2014 were selected as the research subjects and randomly divided into two groups according to the random number table:nasal continuous positive airway pressure(nCPAP group,n=44) and the synchronized nasal intermittent positive pressure ventilation(SNIPPV group,n=45).The blood gas analysis and oxygen index (OI) before ventilation and at 1,24,72 h after ventilation,curative effect and incidence of complications were recorded and compared between the two groups.Results PaCO2at the time points of 1,24,72 h after noninvasive respiratory support in the SNIPPV group was significantly lower than that in the nCPAP group (P<0.05),while PaO2,pH and OI at 1 h after noninvasive respiratory support in the SNIPPV group were significantly higher than those in the nCPAP group (P<0.05),hypoxemia,hypercapnia,apnea and extubation failure rate after extubation in the SNIPPV group were lower than those in the nCPAP group(P<0.05),the mechanical ventilation time and oxygen therapy time in the SNIPPV group were also shorter (P<0.05),but these were no statistically significant differences in the positive pressure ventilation related complications such as pulmonary hemorrhage,bronchopulmonary dysplasia(BPD),ventilator-associated pneumonia(VAP),necrotizing enterocolitis(NEC) and pneumothorax between the two groups(P>0.05).Conclusion Compared with nCPAP ventilation mode,SNIPPV mode has obvious advantage in the aspects of increasing oxygenation,reducing CO2retention and decreasing the extubation failure rate without increasing the incidence probability of complications,and can be better applied in the initial treatment of preterm newborns with RDS.

synchronized nasal intermittent positive pressure ventilation; nasal continuous positive airway pressure; respiratory distress syndrome; preterm newborn; initial treatment

羅慶容,女，本科，主治醫(yī)師，主要從事兒科臨床工作?！?/p>

,E-mail：shenjunfei1@126.com。

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.13.026

A

1672-9455(2015)13-1880-03

2015-01-25

2015-03-16)