高頻超聲在全身麻醉誘導(dǎo)期胃進(jìn)氣檢測中的臨床應(yīng)用

張 洲，向詩琪

(重慶市第三人民醫(yī)院麻醉科 400014)

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·論 著·

高頻超聲在全身麻醉誘導(dǎo)期胃進(jìn)氣檢測中的臨床應(yīng)用

張 洲，向詩琪△

(重慶市第三人民醫(yī)院麻醉科 400014)

目的 探討實(shí)時(shí)高頻超聲監(jiān)測在全身麻醉誘導(dǎo)期胃進(jìn)氣檢測中的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法 接受全身麻醉下?lián)衿谑中g(shù)患者80例，隨機(jī)分為4組(P10、P15、P20、P25)，使用丙泊酚、芬太尼、順阿曲庫銨麻醉誘導(dǎo)后分別進(jìn)行面罩壓力控制通氣，通氣氣道峰壓分別設(shè)置為10、15、20、25 cm H2O，于肌松藥推注完畢后45、90、135、180 s及氣管插管后5 min記錄患者脈搏氧飽和度(SpO2)及潮氣量，通氣期間采用雙盲的方法使用聽診及高頻超聲檢測胃進(jìn)氣的發(fā)生率。結(jié)果 患者潮氣量隨著氣道壓力增高而增加，當(dāng)氣道峰壓為10、15 cm H2O時(shí)，潮氣量隨著肌松藥作用時(shí)間而逐漸增加，當(dāng)肌松藥完全起效后達(dá)到最高，聽診和高頻超聲在檢測胃進(jìn)氣時(shí)沒有明顯區(qū)別，但高頻超聲檢測出胃進(jìn)氣的發(fā)生率略高；當(dāng)氣道峰壓為20、25 cm H2O時(shí)，潮氣量隨著肌松藥作用剛開始時(shí)有增加，但達(dá)到一定程度后并不再繼續(xù)增加，高頻超聲檢測出胃進(jìn)氣陽性率明顯比聽診法檢測陽性率高。結(jié)論 使用超聲監(jiān)測有助于發(fā)現(xiàn)胃進(jìn)氣，在麻醉誘導(dǎo)期使用氣道峰壓為15 cm H2O的壓力控制通氣既可保證高質(zhì)量的面罩通氣，又能最大限度地減少胃進(jìn)氣的發(fā)生。

探測器； 高頻超聲； 床旁超聲； 胃進(jìn)氣； 全身麻醉

全身麻醉誘導(dǎo)期通氣時(shí)造成胃進(jìn)氣是引起胃內(nèi)容物反流誤吸的主要原因之一，如果處理不當(dāng)將對(duì)患者造成嚴(yán)重后果。近年來高頻超聲在探測體內(nèi)氣體方面的應(yīng)用廣泛，使用高頻超聲監(jiān)測胃進(jìn)氣也成了麻醉醫(yī)生在手術(shù)室可選擇的手段之一。本文對(duì)本院80例患者在全身麻醉誘導(dǎo)期使用高頻超聲監(jiān)測胃進(jìn)氣的應(yīng)用情況進(jìn)行了分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年5～8月本院外科需要全身麻醉的擇期手術(shù)患者80例，年齡20～50歲，美國麻醉師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)，男性體質(zhì)量指數(shù)(BMI)為22～26，女性BMI為20～24?；颊吲懦龢?biāo)準(zhǔn)：術(shù)前預(yù)計(jì)困難氣道患者；既往有嚴(yán)重藥物過敏史患者；心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)患者；既往有哮喘、肺氣腫、慢性支氣管炎及慢性阻塞性肺病等肺部疾病患者；氣道梗阻或氣道腫瘤患者；重度睡眠呼吸暫停綜合征患者；拒絕氣管內(nèi)插管者，曾經(jīng)接受過胃或食道手術(shù)患者。將患者隨機(jī)分為4組，根據(jù)誘導(dǎo)期機(jī)械通氣壓力分別命名為P10組(通氣峰壓10 cm H2O)、P15組(通氣峰壓15 cm H2O)、P20組(通氣峰壓20 cm H2O)、P25組(通氣峰壓25 cm H2O)。各組間的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。本次研究通過了本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意，并與所有患者簽署了知情同意書。

表1 各組患者一般資料

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 所有患者術(shù)前30 min肌肉注射鹽酸戊乙奎醚0.5 mg，入室后建立靜脈通道，常規(guī)監(jiān)測心電圖(ECG)、心率(HR)、脈搏氧飽和度(SpO2)和無創(chuàng)血壓(NIBP)(監(jiān)護(hù)儀型號(hào)為德國PHILIPS，IntelliVue MP30)，3 L/min流速半開放面罩吸氧?；颊甙察o后由同一位經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師使用B超(邁瑞UMT-200)于劍突下偏右側(cè)位置測量每位患者壓力控制通氣期間胃蠕動(dòng)間期胃竇經(jīng)腹主動(dòng)脈矢狀面上下徑及前后徑，并計(jì)算胃竇矢狀面面積和標(biāo)記測量位置。輸液首先以10 mL/(kg·h)速度輸入復(fù)方氯化鈉注射液(浙江濟(jì)民制藥股份有限公司，批號(hào)14050711)，輸注液體達(dá)到5 mL/kg后開始麻醉誘導(dǎo)。所有患者按如下順序使用相同藥物誘導(dǎo)：咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg，丙泊酚(西安力邦制藥有限公司，批號(hào)1403121)2.5 mg/kg，芬太尼4 μg/kg，苯磺順阿曲庫銨0.15 mg/kg(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批號(hào)14042517)。術(shù)中麻醉維持采用丙泊酚、瑞芬太尼、順阿曲庫銨持續(xù)泵注維持。麻醉誘導(dǎo)時(shí)每種藥物至少推注30 s，待所有藥物推注完畢，患者失去睫毛反射后以四頭帶固定面罩，雙手托住下頜進(jìn)行面罩通氣。所有患者誘導(dǎo)時(shí)麻醉機(jī)(Draeger Medical GmbH 公司生產(chǎn)的Drager Fabius GS premium)設(shè)置呼吸頻率15次/分，吸呼比1∶2，氧氣流量2 L/min，吸氣峰壓根據(jù)所在組分別設(shè)置，面罩通氣3 min后進(jìn)行氣管插管。開始控制通氣時(shí)，每例患者由另一名醫(yī)師站在其左側(cè)，于劍突下偏左側(cè)位置聽診是否有胃進(jìn)氣，同時(shí)使用B超測量胃竇經(jīng)腹主動(dòng)脈矢狀面上下徑及前后徑，計(jì)算胃竇矢狀面面積。聽診者在控制通氣時(shí)聽到“汩汩”聲或明顯非肺部傳導(dǎo)而來的吹風(fēng)樣聲音確定為胃進(jìn)氣，超聲監(jiān)測以胃竇區(qū)出現(xiàn)面積明顯增大的聲影或“彗尾征”確定為胃進(jìn)氣[1]。

1.2.2 觀察指標(biāo) 誘導(dǎo)期由專人記錄控制通氣45、90、135、180 s及氣管插管成功后5 min時(shí)患者SpO2、潮氣量，分別記錄兩位醫(yī)師是否認(rèn)為在機(jī)械通氣3 min內(nèi)有氣體進(jìn)入胃部。

2 結(jié) 果

2.1 麻醉誘導(dǎo)期肺功能 根據(jù)各組預(yù)先設(shè)定的通氣壓力，在麻醉誘導(dǎo)期機(jī)械通氣3 min內(nèi)，各組患者SpO2均能保持在90%以上，分別為P10組(95.2±3.6)%,P15組(98.9±0.8)%,P20組(99.4±0.4)%,P25組(99.5±0.4)%,各組均沒有缺氧情況出現(xiàn)，但P10組SpO2明顯比其他3組低(P<0.05)。各組的潮氣量明顯隨著通氣壓力的提高而升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。此外，P10、P15組隨著機(jī)械通氣時(shí)間延長及肌松藥作用起效、麻醉深度增加，潮氣量逐漸有小量增加，但P20、P25組在90 s前升高后不再繼續(xù)升高，反而是稍有下降。

2.2 各組胃進(jìn)氣監(jiān)測結(jié)果 在對(duì)各組患者進(jìn)行超聲監(jiān)測時(shí)P25組有4例患者由于胃部進(jìn)氣太多而無法確定胃竇區(qū)面積是否為經(jīng)過主動(dòng)脈區(qū)的胃竇面積，采用數(shù)據(jù)為實(shí)測最大面積，但都大于誘導(dǎo)前的面積，同樣在P20組也有1例患者出現(xiàn)這種情況。在各組確診胃進(jìn)氣方法對(duì)比中，P10、P15組兩種方法 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而P20、P25組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 聽診法和超聲監(jiān)測胃脹氣結(jié)果(n)

注：與本組聽診法比較，▲P<0.05。

3 討 論

全身麻醉誘導(dǎo)期間，通常麻醉醫(yī)師采用的是手控呼吸，在患者接受全麻誘導(dǎo)后還沒有完全失去自主呼吸前存在呼吸對(duì)抗，不同的麻醉醫(yī)生手控時(shí)的壓力感不一，導(dǎo)致部分患者可能存在氣體進(jìn)入胃內(nèi)的情況，即使使用機(jī)械控制呼吸，由于設(shè)置的潮氣量或者氣道峰壓不一致，這種情況也時(shí)有發(fā)生，這將導(dǎo)致反流誤吸的概率增加[2-3]。

既往判斷是否有氣體進(jìn)入胃內(nèi)，通常采用的手段是在通氣的時(shí)候使用聽診器在劍突下胃部聽診，但是由于聽診時(shí)是通過麻醉醫(yī)生憑經(jīng)驗(yàn)判斷，缺乏客觀性，并且還經(jīng)常受到肺部的呼吸音及雜音的干擾，因此聽診判斷的準(zhǔn)確性一直沒有得到公認(rèn)[4]。隨著超聲技術(shù)的推廣與麻醉“可視化”的提出，采用高頻超聲探測體內(nèi)氣體的方法逐漸被應(yīng)用于臨床[5-6]。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為由于超聲不能在氣體里傳導(dǎo)，因此超聲是不能用于探測充氣的器官，但高頻超聲在探測氣體時(shí)，因?yàn)轱@示出獨(dú)特的“彗尾征”或其他特異性征象，這就為確診器官內(nèi)氣體提供了可能[7]。本次研究中使用高頻超聲在P20、P25組檢測出胃進(jìn)氣率分別高達(dá)65%、85%，在確定胃進(jìn)氣手段上相比于聽診法具有明顯的優(yōu)勢。盡管有學(xué)者認(rèn)為肌松藥的運(yùn)用降低了食道括約肌的功能，增加了胃進(jìn)氣的發(fā)生率[8]。

本次研究中所有氣道壓力下都能夠保持SpO2在90%以上，作者認(rèn)為這是得益于麻醉誘導(dǎo)前的充分吸氧，而且通氣時(shí)間比較短，盡管如此，P10組也有9例患者SpO2處于95%以下，如果氣管插管不順利或者遇到困難氣道這顯然是具有非常大的風(fēng)險(xiǎn)。Weiler等[9]認(rèn)為，為了減少胃進(jìn)氣又要保證SpO2維持在正常范圍，通氣壓力設(shè)置在20 cm H2O是一個(gè)比較好的選擇，但本研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)把通氣壓力控制在15 cm H2O時(shí)既能保證高質(zhì)量的面罩通氣，又能最大限度地減少胃進(jìn)氣的發(fā)生。

此外，本研究還發(fā)現(xiàn)各組患者潮氣量隨著通氣壓力的升高而升高，當(dāng)氣道峰壓較低時(shí)(10、15cmH2O)隨著肌松藥作用時(shí)間延長，潮氣量逐漸增加，而當(dāng)氣道峰壓較高時(shí)(20、25cmH2O)潮氣量很快達(dá)到峰值后不再隨著肌松藥作用時(shí)間延長而增加。作者推測這是由于麻醉機(jī)顯示的潮氣量包括進(jìn)入肺及胃內(nèi)的氣體量總和，當(dāng)氣道壓較低時(shí)，進(jìn)入胃內(nèi)的氣體較少，隨著肌松藥的作用時(shí)間延長以及麻醉深度增加，食道括約肌松及胸廓順應(yīng)性增加，導(dǎo)致進(jìn)入胃內(nèi)氣體及進(jìn)入肺內(nèi)潮氣量都有少量增加；但是當(dāng)氣道壓較高時(shí)，剛開始機(jī)械通氣時(shí)便有氣體進(jìn)入胃內(nèi)，隨著肌松藥作用時(shí)間延長，進(jìn)入胃內(nèi)的氣體已達(dá)到一定壓力，其增加量逐漸減少，胸廓順應(yīng)性也達(dá)到了一定程度，所以潮氣量不再增加，甚至有小量減少。

綜上所述，使用高頻超聲監(jiān)測有助于發(fā)現(xiàn)胃進(jìn)氣，在麻醉誘導(dǎo)期使用氣道峰壓為15 cm H2O的壓力進(jìn)行控制通氣，既可保證高質(zhì)量的面罩通氣，又能最大限度地減少胃進(jìn)氣的發(fā)生。

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Clinical application of high frequency ultrasonography in detection of gastric insufflation in general anesthesia induction

ZHANGZhou,XIANGShi-qi△

(DepartmentofAnesthesiology,ChongqingMunicipalThirdPeople′sHospital,Chongqing400014,China)

Objective To discuss the clinical value of high frequency ultrasonographic monitoring in detection of gastric insufflation in general anesthesia induction.Methods 80 patients with elective surgery under general anesthesia were randomly allocated to 4 groups (P10,P15,P20,and P25) and performed the mask pressure controlled ventilation after induction by propofol and fentanyl and cisatracurium,the ventilation peak airway pressure was set as 10,15,20,25 cm H2O respectively.SpO2and tidal volume(mL/kg) at 45,90,135,180 s after muscle relaxant administration and at 5 min after intubation were recorded.The occurrence rate of gastric insufflations detected by auscultation and high frequence ultrasonography with the double blind method.Results The tidal volume was increased with the airway pressure increase.The tidal volume was increased with the muscle relaxant acting time when the peak airway pressure were 10,15 cm H2O,and reached the highest when the muscle relaxant completely took effect,there was no difference between auscultation and high frequence ultrasonography for detection of gastric insufflations,but the occurrence rate of gastric insufflation detected by high frequence ultrasonography was slightly high;under the peak airway pressure of 20,25 cm H2O,the tidal volume was increased at the beginning of relaxant effect,but no longer continued to increase.The positive rate of gastric insufflation detection by high frequence ultrasonography was significantly higher than that by the auscultation method,the difference was statistically significant (P<0.05).Conclusion Using high frequency ultrasonographic monitoring contributes to detection of gastric insufflations,the peak airway pressure of 15 cm H2O for controlling ventilation during the anesthesia induction period can ensure the high quality ventilation and also reduce the occurrence of gastric insufflation to the greatest extent.

detectors; high-frequency ultrasound; bedside ultrasound; gastric insufflation; general anesthesia

張洲，男，研究生，主治醫(yī)師，主要從事高齡患者麻醉研究。△

，E-mail：xiangshiqimazui@163.com。

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.13.016

A

1672-9455(2015)13-1857-02

2015-01-18

2015-03-16)