• <tr id="yyy80"></tr>
  • <sup id="yyy80"></sup>
  • <tfoot id="yyy80"><noscript id="yyy80"></noscript></tfoot>
  • 99热精品在线国产_美女午夜性视频免费_国产精品国产高清国产av_av欧美777_自拍偷自拍亚洲精品老妇_亚洲熟女精品中文字幕_www日本黄色视频网_国产精品野战在线观看 ?

    N末端-前B型鈉尿肽水平動態(tài)變化對重癥監(jiān)護室患者死亡的預測價值

    2015-03-16 02:38:38張寶秋宋其生史劍權(quán)吳恩東
    中國醫(yī)藥導報 2015年2期
    關(guān)鍵詞:鈉尿肽敗血癥B型

    張寶秋 宋其生 史劍權(quán) 吳恩東▲

    1.首都醫(yī)科大學附屬北京胸科醫(yī)院檢驗科,北京 101149;2.遼寧省大連市結(jié)核病醫(yī)院結(jié)核科,遼寧大連 116033;3.首都醫(yī)科大學附屬北京胸科醫(yī)院ICU,北京 101149

    N末端-前B型鈉尿肽水平動態(tài)變化對重癥監(jiān)護室患者死亡的預測價值

    張寶秋1*宋其生2*史劍權(quán)3吳恩東3▲

    1.首都醫(yī)科大學附屬北京胸科醫(yī)院檢驗科,北京 101149;2.遼寧省大連市結(jié)核病醫(yī)院結(jié)核科,遼寧大連 116033;3.首都醫(yī)科大學附屬北京胸科醫(yī)院ICU,北京 101149

    目的 研究N末端-前B型鈉尿肽(NT-proBNP)水平動態(tài)變化對重癥監(jiān)護病房(ICU)患者死亡的預測價值。 方法 回顧性分析首都醫(yī)科大學附屬北京胸科醫(yī)院ICU的58例死亡患者的臨床資料,連續(xù)監(jiān)測這些患者各個時間段NT-proBNP的數(shù)值,分析NT-proBNP及其變化值對患者預后的判斷價值。用COX回歸方法研究NT-proBNP及NT-proBNP變化值與死亡的相關(guān)性。 結(jié)果NT-proBNP 24、NT-proBNP 48 d、NT-proBNPmin與生存時間明顯相關(guān)(P<0.05),OR值結(jié)果分別為1.205(95%CI:1.201~1.208)、1.303(95%CI:1.298~1.307)、0.896(95%CI:0.893~0.898)。 結(jié)論NT-proBNP 24、NT-proBNP 48 d、NT-proBNPmin可能是ICU患者死亡的預測因素,NT-proBNP 24、NT-proBNP 48 d與病死率呈正相關(guān),NT-proBNPmin與病死率呈負相關(guān)。但是NT-proBNP結(jié)果必須結(jié)合臨床環(huán)境來應用和解釋,如何在更多混雜因素的環(huán)境下研究NT-proBNP對ICU患者預后的影響仍然需要更多的進一步研究。

    B型鈉尿肽;N末端-前B型鈉尿肽;重癥監(jiān)護病房;病死率;預后

    目前,關(guān)于B型鈉尿肽(B type natriuretic peptide,BNP)的研究很多,作為監(jiān)測心功能或壓力的一種重要生物標志物,BNP已經(jīng)廣泛應用于臨床[1]。然而,在急重癥患者中尤其是入住ICU的患者中,由于有諸多重要混雜因素需要考慮,血漿BNP水平并不一定能夠反映心功能不全。首先是年齡與性別的影響[2-3],研究表明,ICU患者中這兩個因素對BNP濃度變化的影響幾乎占到30%[2]。此外,敗血癥、敗血癥休克、腦部疾病、外傷及腎功能衰竭的患者都會導致BNP升高。除了患者自身疾病的影響外,ICU治療方面如大量血管活性藥物的使用等因素也可能對BNP水平產(chǎn)生影響。研究證實,血濾可以清除BNP及N末端-前B型鈉尿肽(NT-proBNP)[4]。藥物治療方面β-受體阻滯劑可以升高BNP水平,而血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和利尿劑的使用則可能降低BNP水平[5-6]。其他一些未證實的因素如液體負荷和機械通氣等,也可以影響ICU患者BNP的濃度。所有上述因素都是導致BNP水平變化的潛在因素,從而使得BNP的結(jié)果難以解釋,同時也使其在ICU中的應用價值受到限制。

    盡管存在上述諸多復雜因素的影響,BNP對ICU患者病死率預測方面的研究正在被探索。迄今為止,盡管研究數(shù)量相對較少,但已有研究發(fā)現(xiàn)BNP與臨床結(jié)果相關(guān)[7-9]。本研究擬從動態(tài)監(jiān)測BNP水平的變化方面進一步研究其對ICU患者臨床預后的預測價值。由于NT-proBNP是BNP激素原分裂后沒有活性的N-末端片段,比BNP半衰期更長、更穩(wěn)定,且具有更高的敏感性;而且NT-proBNP與BNP兩者來源相同并且等摩爾分泌,臨床應用結(jié)果相同,測量較為方便,因此本研究采用NT-proBNP代替BNP的檢測[10-11]。

    1 對象與方法

    1.1 對象

    回顧性分析2011年5月~2013年5月以肺部疾病為主要病因入住首都醫(yī)科大學附屬北京胸科醫(yī)院ICU的患者的臨床資料,均為具有連續(xù)完整的NT-proBNP數(shù)據(jù)的死亡病例,包括內(nèi)科及外科術(shù)后重癥死亡患者,對于那些自動出院或轉(zhuǎn)至其他醫(yī)院的患者由于數(shù)據(jù)不完整在本研究中被剔除。

    1.2 數(shù)據(jù)采集

    記錄研究對象的一般情況包括年齡、性別、原發(fā)疾病、機械通氣時間及主要并發(fā)癥;動態(tài)連續(xù)NT-proBNP監(jiān)測,記錄這些患者剛?cè)胱CU時NT-proBNP水平(NT-proBNP 0),24 h檢測值(NT-proBNP 24)、48 h檢測值(NT-proBNP 48)、入院24 h與入院時差值(NT-proBNP 24 d)、入院48 h與入院時差值(NT-proBNP 48 d)、住院期間最大值(NT-proBNPmax)、最小值(NT-proBNPmin)、最后一次檢測值(NT-proBNP L)、最后1次檢測值與入院時差值(NT-proBNP Ld),住院期間最大值與最小值差值 (NT-proBNPmax-NT-proBNPmin)以及最大值最小值差值與最大值的比值[NT-proBNP(max-min)/max]=(NT-proBNPmax-NT-proBNPmin)/ NT-proBNPmax×100%。生存時間以入住ICU的時間作為起始點,死亡為終點時間。

    1.3 檢測試劑及儀器

    瑞普熒光干式定量分析儀、N末端-前BNP檢測試劑盒均為加拿大Response Biomedical Crop.公司生產(chǎn),定期參加國家衛(wèi)生計劃生育委員會臨檢中心組織的全國臨床檢驗室間質(zhì)量評價活動進行盲樣檢測行質(zhì)控評價。

    1.4 統(tǒng)計學方法

    采用SPSS 15.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析,計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差(±s)及中位數(shù)和四分位間距表示,兩組間比較采用t檢驗;生存函數(shù)采用kaplan-meier分析方法;生存風險因素分析采用COX回歸方法進行統(tǒng)計。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

    2 結(jié)果

    2.1 患者臨床特點及NT-proBNP相關(guān)數(shù)據(jù)資料

    研究期間本研究納入了58例有連續(xù)完整NT-proBNP臨床數(shù)據(jù)的患者。納入的患者中,男40例(68.96%),平均年齡(61.93±15.67)歲;女18例(31.04%),平均年齡(58.89±17.96)歲。其中,經(jīng)臨床確診的胸外科術(shù)后患者14例,肺結(jié)核患者12例,肺炎22例,其他10例患者包括腫瘤晚期5例、大咯血2例、心肌梗死2例及腦梗死1例。APACHEⅡ評分(35±7)分,平均生存時間為(239.04±40.38)h。統(tǒng)計NT-proBNP 0、NT-proBNP 24、NT-proBNP 48、NT-proBNP L、NT-proB NPmax、NT-proBNPmin、NT-proBNP 24 d、NT-proBNP 48 d、NT-proBNP Ld、NT-proBNPmax-NT-proBNPmin、NT-proBNP(max-min)/max各項均值,分別為980.00(349.25~ 2991.50)、911.00(193.00~4404.00)、601.00(159.75~ 2151.75)、405.00(161.25~2337.00)、1908.00(709.25~ 5115.75)、262.00(95.00~1022.75)、-96.00(-857.50~ 409.25)、-127.50(-938.75~104.50)、-139.50(-905.25~ 151.75)、1104.00(272.00~3366.25)ng/L及(0.65±0.32)%。在主要合并癥中,急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)42例(72.41%),敗血癥38例(65.5%),腎衰34例(58.6%),需要機械通氣54例(93.1%)。以生存時間作為因變量進行kaplan-meier分析,結(jié)果發(fā)現(xiàn)平均生存時間為(239.04±40.38)h,隨著入住ICU時間的延長患者的病死率逐漸增高。以橫坐標為生存時間,縱坐標是生存函數(shù)大小得到生存函數(shù)圖1,可見,隨時間的延長,生存概率逐漸遞減。

    2.2 動態(tài)監(jiān)測NT-proBNP水平與生存時間相關(guān)性分析

    以生存時間為因變量,納入患者的性別、年齡、NT-proBNP 0、NT-proBNP 24、NT-proBNP 48、NT-proBNP L、NT-proBNPmax、NT-proBNPmin、NT-proBNP 24 d、NT-proBNP 48 d、NT-proBNP Ld、NT-pro-BNP(max-min)、NT-proBNP(max-min/max)為協(xié)變量進行 COX回歸分析,最終變量NT-proBNP 24,NT-proBNP 48 d, NT-proBNPmin進入回歸方程。其他變量如性別、年齡及NT-proBNP其他指標經(jīng)逐步回歸后均沒有進入到回歸方程(表1)。以生存時間為橫坐標,累積危險函數(shù)為縱坐標,得到協(xié)變量均值處的生存函數(shù)如圖2所示,可以看出,隨著生存時間的延長,患者死亡的風險逐漸增加。

    圖1 患者生存函數(shù)圖

    表1 COX回歸分析NT-proBNP變量結(jié)果

    圖2 患者生存危險函數(shù)圖

    3 討論

    BNP在ICU患者中的應用價值已經(jīng)得到很多研究的證實[7-8,12-13]。Charpentier等[14]發(fā)現(xiàn),在ICU住院期間死亡的敗血癥患者在入住ICU的第2~3天NT-proBNP明顯升高。在一項針對休克患者(心源性和非心源性)的研究中,死亡組肺動脈導管置入期間所收集的NT-proBNP水平明顯高,而且濃度與病死率明顯相關(guān)[15]。另外,Roch等[16]證實,NT-proBNP>13 600 ng/L能夠預測機械通氣患者的病死率,而Cuthbertson等[17]人的研究顯示,住院患者BNP濃度并不能預測30 d的病死率,而且在住院期間敗血癥生存者及死亡者之間BNP濃度也并沒有顯著差異性。以上研究結(jié)果存在較大差異,其主要原因是因為ICU患者的特殊性,多數(shù)重癥患者都伴有血液動力學不穩(wěn)定,而且病因也比較復雜,同時不同患者治療手段也不同;部分原因也是由于研究設(shè)計不同以及特異性的數(shù)據(jù)如樣本的采集時間和方法不同所致。

    本研究通過連續(xù)動態(tài)監(jiān)測入住ICU的患者NT-proBNP水平變化,評估其對病死率的預測價值,通過COX回歸分析研究發(fā)現(xiàn),NT-proBNP 24,NT-proBNPmin,NT-proBNP 48 d與病死率密切相關(guān),OR值分別為1.205(95%CI:1.201~1.208)、1.303(95%CI:1.298~ 1.307)、0.896(95%CI:0.893~0.898)(均P<0.05)。

    與Zhang等[9]所得出的“ICU死亡患者NT-pro-BNP 0明顯升高”結(jié)果不同,本次研究并沒有發(fā)現(xiàn)NT-proBNP0與病死率有關(guān),而是與NT-proBNP 24、NT-proBNPmin、NT-proBNP 48 d密切相關(guān),這可能與研究對象不同等因素有關(guān)。他們研究的主要對象為敗血癥患者[18],大量的研究證實,BNP在敗血癥或敗血癥休克患者中升高,原因可能與敗血癥導致心功能不全有關(guān)[14,16-17,19]。而本次研究對象除了敗血癥患者之外,還包括胸外科術(shù)后、重癥肺結(jié)核、肺炎、腫瘤晚期患者,大咯血、心肌梗死及腦梗死患者,以及合并癥包括ARDS、腎衰、休克及需要機械通氣支持治療的患者。除此以外,結(jié)果不同的原因可能還包括以下幾個方面:①本研究中58例患者中有34例發(fā)生了急性或者慢性腎功能損傷,有學者認為腎功能清除率下降可以導致BNP升高[20],也有研究發(fā)現(xiàn),BNP水平只在合并心功能不全的腎衰患者中升高,升高原因可能是由心臟射血減少導致腎損害所致[2,21]。因此,BNP的升高除了受心功損害因素影響之外,還受到腦部疾病、外傷及腎功能衰竭等諸多復雜因素影響。②在ICU患者的搶救過程中,集束化治療過程的不同也會導致研究結(jié)果存在差異。此研究中由于多數(shù)患者都伴有血流動力學的改變?nèi)缧菘?,臨床上在開始的24 h搶救過程中為了保證患者生命體征的穩(wěn)定,糾正血容量的絕對或者相對不足,維持患者的血壓及尿量,通常情況下會給予患者充足的補液同時使用血管活性藥物。血容量的增加可以通過增加右心室壁的壓力導致BNP水平的增加[22],從而導致研究結(jié)果不同。③本研究中幾乎90%的患者都需要機械通氣,機械通氣對BNP水平的影響機制目前尚不清楚,一個可能的解釋是機械通氣引起呼吸道及胸腔內(nèi)壓力發(fā)生改變,導致心排量及前后負荷發(fā)生變化,進而導致BNP發(fā)生變化。④患者所患疾病的種類、發(fā)病的輕重緩急以及對患者病因的診斷時間等因素也需要考慮。在一些沒有納入研究的生存者中,我們發(fā)現(xiàn)一些急性發(fā)病并且病因明確的重癥患者在經(jīng)過開始24 h的集束化治療后,對患者產(chǎn)生打擊的一些因素如缺血、缺氧、離子紊亂、全身炎性反應綜合征等致病因素如果能在短期內(nèi)得以糾正,病情往往能夠得到迅速緩解,此時患者的預后往往都較好;而對于一些入院后僅僅得到生命支持但病因尚不明確、診斷時間較長的患者來說,由于致病因素不能在短期內(nèi)得以糾正,預后往往比較差。因此,作為干預治療后的NT-proBNP 24值可能更能反映患者的預后。這些原因可能解釋了本研究與前面研究結(jié)果之間的不同。

    下一個問題就是在ICU住院期間NT-proBNP的變化對于ICU患者預后的影響。已有研究表明BNP基礎(chǔ)水平的增加與死亡風險之間顯著相關(guān)[9,12-3]。Charpentier等[14]發(fā)現(xiàn)ICU住院期間死亡的敗血癥患者在開始后的2~3 d的BNP明顯升高,本研究中發(fā)現(xiàn)相似的結(jié)果:NT-proBNP 48 d與病死率明顯相關(guān)。可能是因為隨著時間的延長,患者在經(jīng)歷各種應激性刺激后,各重要臟器如心腦腎的儲備功能開始下降,抗應激能力逐漸減弱,導致預后不佳。

    最后,本研究的COX回歸分析可以發(fā)現(xiàn),ICU患者住院期間的NT-proBNPmin與病死率成負相關(guān)。這個結(jié)果提示住院期間NT-proBNPmin越小,死亡可能性也隨之降低,側(cè)面反映了患者心腎儲備功能越強,抵抗各種應激性反應的能力也越強。同時本研究也注意到患者NT-proBNPmax沒有進入到回歸方程結(jié)果中,這可能與本研究所使用的檢測機器所能監(jiān)測的上限只有35 000 ng/L有關(guān),可能對統(tǒng)計結(jié)果產(chǎn)生影響。當然,在本研究的結(jié)果中所有進入方程的各種NT-proBNP參數(shù)OR值相對較低,最可能是因為上述諸多混雜因素對NT-proBNP結(jié)果的影響。對于入住ICU伴有大量混雜因素的患者來說,本研究有一定的局限性,沒有對患者進行統(tǒng)一分類或量化研究,這是由于ICU患者具有多種合并癥、并發(fā)癥的復雜性及病情進展不可預測性的特點,很難甚至根本不可能在一個統(tǒng)一的環(huán)境中或應用一個統(tǒng)一的標準進行研究。但是,在以肺部疾病為主要病因的ICU患者中,本研究結(jié)果對患者的預后是有一定參考價值的。

    總之,本研究認為NT-proBNP24,NT-proBNP48d,NT-proBNPmin可能是ICU患者,尤其是以肺部疾病為主要病因的患者死亡的預測因素,NT-proBNP 24、NT-proBNP 48 d與病死率呈正相關(guān),NT-proBNPmin與病死率成負相關(guān)。但是NT-proBNP不應該作為一個獨立的診斷工具,這些結(jié)果必須結(jié)合臨床應用和解釋,如何在存在更多混雜因素的環(huán)境下研究NT-proBNP對ICU患者預后的影響仍然需要進一步研究。

    [1]YinWH,ChenJW,Jen HL,et al.Independent prognostic value of elevated high-sensitivity C-reactive protein in chronic heart failure[J].Am Heart J,2004,147(5):931-938.

    [2]McLean AS,Huang SJ,Nalos M,et al.The confounding effects of age,gender,serum creatinine,and electrolyte concentrations on plasma B-type natriuretic peptide concentrations in critically ill patients[J].Crit Care Med,2003,31:2611-2618.

    [3]Loke I,Squire IB,Davies JE,et al.Reference ranges for natriuretic peptides for diagnostic use are depending on age,gender and heart rate [J].Eur J Heart Fail,2003,5(5):599-606.

    [4]Wahl HG,Graf S,Renz H,et al.Elimination of the cardiac natriuretic peptides B-type natriuretic peptide(BNP)and N-Terminal proBNP by hemodialysis[J].Clin Chem,2004,50(6):1071-1074.

    [5]Luchner A,Burnett JC,Jougasaki M,et al.Augmentation of the cardiac natriuretic peptides by beta-receptor antagonism:evidence from a population based study [J].J Am Coll Cardiol,1998,32(7):1839-1844.

    [6]Yoshimura M,Yasue H,Tanaka H,et al.Responses of plasma concentrations of A type natriuretic peptide and B type natriuretic peptide to alacepril,an angiotensin-converting enzyme inhibitor,in patients with congestive heart failure[J]. Br Heart J,1994,72:528-533.

    [7]McLean AS,Huang SJ,Hyams S,et al.Prognostic values of B-type natriuretic peptide in severe sepsis and septic shock[J].Crit Care Med,2007,35(4):1019-1026.

    [8]Wang F,Wu Y,Tang L,et al.Brain natriuretic peptide for prediction of mortality in patients with sepsis:a systematic review and meta-analysis[J].Crit Care,2012,16(3):R74.

    [9]Zhang ZH,Zhang ZG,Xue YD,et al.Prognostic value of B-type natriuretic peptide(BNP)and its potential role in guiding fluid therapy in critically ill septic patients[M]. Scand J Trauma Resusc Emerg Med,2012,20:86.

    [10]Chen AA,Wood MJ,Krauser DG,et al.NT-proBNP levels,echocardiographic findings,and outcomes in breathless patients:results from the ProBNP investigation of dyspnoea in the emergency department(PRIDE)echocardiographic substudy[J].Eur Heart J,2006,27:839-845.

    [11]中華醫(yī)學會心血管病分會.慢性心力衰竭診斷治療指南[J].中華心血管病雜志,2007,35(12):1076-1095.

    [12]Perman SM,Chang AM,Hollander JE,et al.Relationship between B-type natriuretic peptide and adverse outcome in patients with clinical evidence of sepsis presenting to the emergency department[J].Acad Emerg Med,2011,18:219-222.

    [13]Chen Y,Li C.Prognostic significance of brain natriuretic peptide obtained in the ED in patients with SIRS or sepsis[J].Am J Emerg Med,2009,27:701-706.

    [14]Chapentier J,Luyt CE,F(xiàn)ulla Y,et al.Brain natriuretic peptide:a marker of myocardial dysfunction and prognosis during severe sepsis[J].Crit Care Med,2004,32(3):660-665.

    [15]Tung RH,Garcia C,Morss AM,et al.Utility of B-type natriuretic peptide for the evaluation of intensive care unit shock[J].Crit Care Med,2004,32(8):1643-1647.

    [16]Roch A,Allardet-Servent J,Michelet P,et al.NH2 terminal pro-brain natriuretic peptide plasma level as an early marker of prognosis and cardiac dysfunction in septic shock patients[J].Crit Care Med,2005,33:1001-1007.

    [17]Cuthbertson BH,Patel RR,Croal BL,et al.B-type natriuretic peptide and the prediction of outcome in patients admitted to intensive care[J].Anaesthesia,2005,60:16-21.

    [18]Witthaut R,Busch C,F(xiàn)raunberger P,et al.Plasma atrial natriuretic peptide and brain natriuretic peptide are increased in septic shock:impact of interleukin-6 and sepsis-associated left ventricular dysfunction[J].Intensive Care Med,2003,29:1696-1702.

    [19]Rhodes A,Tilley R,Barnes S,et al.A prospective study into the use of NT-proBNP measurements in critically ill patients[J].Clin Intensive Care,2004,15:31-36.

    [20]Akiba T,Tachibana K,Togashi K,et al.Plasma human brain natriuretic peptideinchronicrenalfailure[J].ClinNephrol,1995,44:S61-S64.

    [21]Takami Y,Horio T,Iwashima Y,et al.Diagnositc and prognostic value of plasma brain natriuretic peptide in non-dialysis-dependent CRF[J].Am J Kidney Dis,2004,44(3):420-428.

    [22]McLean AS,Poh G,Huang SJ.The effects of acute fluid loading on plasma B-type natriuretic peptide levels in a septic shock patient[J].Anaesth Intensive Care,2005,33(4):528-530.

    Dynamic changes of NT-proBNP level value for predicting the death of patients with ICU

    ZHANG Baoqiu1*SONG Qisheng2*SHI Jianquan3WU Endong3▲
    1.Clinical Laboratory,Beijing Chest Hospital,Capital Medical University,Beijing 101149,China;2.Department of Tuberculosis,Dalian Tuberculosis Hospital,Liaoning Province,Dalian 116033,China;3.ICU,Beijing Chest Hospital, Capital Medical University,Beijing 101149,China

    ObjectiveTo investigate the prognostic value of NT-proBNP and the change in NT-proBNP level in the dead cases with different kinds of diseases.Methods Clinical data of 58 non-survivors conducted in the ICU of Beijing Chest Hospital,Capital Medical University were retrospectively analyzed,the level of NT-proBNP and the change of NT-proBNP in different stage were measured and recorded.Diagnostic performances of NT-proBNP and the change of NT-proBNP were analyzed.The correlation between NT-proBNP,change of NT-proBNP and the survival time were tested using COX regression test.Results NT-proBNP 24,NT-proBNP 48,NT-proBNPminwere correlated with survival time and the correlation remained statistically significant using COX regression analysis (P<0.05),the OR value of which were 1.205 (95%CI:1.201-1.208),1.303 (95%CI:1.298-1.307),0.896 (95%CI:0.893-0.898)respectively. Conclusion NT-proBNP 24,NT-proBNP 48 d,NT-proBNPminmeasured during ICU can act as a predictor for mortality in ICU.The measurements of NT-proBNP 24 and NT-proBNP 48 d are positive correlation with mortality,NT-proBNPminare negative correlation with mortality.However,the results should not be used in isolation from the clinical context.Further research is required to unravel the significance of elevated BNP levels in different confounding factors.

    B-type natriuretic peptide;N-Terminal proBNP;Intensive care unit;Mortality;Prognosis

    R743

    A

    1673-7210(2015)01(b)-0094-05

    *共同第一作者

    ▲通訊作者

    2014-09-12本文編輯:任 念)

    猜你喜歡
    鈉尿肽敗血癥B型
    生物標志物對新生兒敗血癥早期診斷的研究進展
    以敗血癥為主癥禽病的鑒別診斷
    急性爛鰓、套腸、敗血癥…一旦治療不及時,死亡率或高達90%,叉尾鮰真的值得養(yǎng)嗎?
    基于B型超聲的在線手勢識別
    血漿N端B型鈉尿肽原對老年慢性心力衰竭病情評估及預后判斷價值的研究
    B型血的憂傷你不懂
    學生天地(2016年22期)2016-03-25 13:12:09
    千萬別對B型人表白
    心房鈉尿肽對膿毒癥早期診斷、嚴重程度及預后的臨床應用價值
    冠心病患者中B型鈉尿肽與冠狀動脈病變程度的相關(guān)性研究
    早發(fā)型與晚發(fā)型新生兒敗血癥臨床比較
    色婷婷久久久亚洲欧美| 国产精品一区二区三区四区免费观看| 亚洲av在线观看美女高潮| 亚洲va在线va天堂va国产| 国产亚洲午夜精品一区二区久久 | 精品久久久久久久久av| 国产精品av视频在线免费观看| 2022亚洲国产成人精品| av在线观看视频网站免费| 欧美日韩综合久久久久久| 亚洲色图av天堂| 午夜视频国产福利| 国产午夜精品一二区理论片| 亚洲天堂国产精品一区在线| 99热这里只有精品一区| 久久人人爽人人片av| 亚洲,一卡二卡三卡| 成人国产av品久久久| 亚洲人成网站在线观看播放| 久久久久久久大尺度免费视频| 热re99久久精品国产66热6| videossex国产| 久久综合国产亚洲精品| 欧美另类一区| 免费不卡的大黄色大毛片视频在线观看| 国产真实伦视频高清在线观看| 午夜福利在线观看免费完整高清在| 日韩欧美 国产精品| 色视频www国产| 国产成人免费无遮挡视频| xxx大片免费视频| 亚洲精品久久久久久婷婷小说| 国产欧美亚洲国产| 波多野结衣av一区二区av| 建设人人有责人人尽责人人享有的| 婷婷色综合www| 国产成人a∨麻豆精品| 久久精品久久精品一区二区三区| 黑人欧美特级aaaaaa片| 大片电影免费在线观看免费| 成年女人毛片免费观看观看9 | 啦啦啦视频在线资源免费观看| 日韩av免费高清视频| e午夜精品久久久久久久| 婷婷色综合大香蕉| 欧美精品一区二区免费开放| 天天躁夜夜躁狠狠久久av| 美女脱内裤让男人舔精品视频| 欧美激情极品国产一区二区三区| 夫妻性生交免费视频一级片| 在线天堂最新版资源| 国产精品av久久久久免费| 国产免费福利视频在线观看| 国产精品av久久久久免费| 久久精品亚洲av国产电影网| e午夜精品久久久久久久| 激情五月婷婷亚洲| 中文精品一卡2卡3卡4更新| 中国三级夫妇交换| 一本—道久久a久久精品蜜桃钙片| 一区二区av电影网| 男人操女人黄网站| 美女大奶头黄色视频| 欧美精品人与动牲交sv欧美| 中文字幕人妻丝袜制服| 久久人妻熟女aⅴ| 亚洲第一区二区三区不卡| 久久久久久久久久久久大奶| 免费观看人在逋| 性高湖久久久久久久久免费观看| 啦啦啦 在线观看视频| 人体艺术视频欧美日本| 欧美日韩综合久久久久久| 欧美黑人欧美精品刺激| 免费黄频网站在线观看国产| 日本91视频免费播放| 涩涩av久久男人的天堂| 久久人人爽人人片av| 高清欧美精品videossex| 人人澡人人妻人| 精品久久蜜臀av无| 国产极品天堂在线| 99国产综合亚洲精品| 宅男免费午夜| 精品亚洲成a人片在线观看| 超碰97精品在线观看| 亚洲欧美中文字幕日韩二区| 国产成人免费无遮挡视频| 男女国产视频网站| 国产日韩一区二区三区精品不卡| 多毛熟女@视频| 日韩制服骚丝袜av| 大片电影免费在线观看免费| 伦理电影免费视频| 亚洲情色 制服丝袜| 黑人欧美特级aaaaaa片| 黄片播放在线免费| 亚洲色图综合在线观看| 一本久久精品| 免费日韩欧美在线观看| 最近2019中文字幕mv第一页| 亚洲欧美精品综合一区二区三区| 欧美日韩av久久| 高清欧美精品videossex| 又黄又粗又硬又大视频| 久久久久网色| 国产片特级美女逼逼视频| 99久国产av精品国产电影| 9191精品国产免费久久| 国产精品久久久久成人av| 热99国产精品久久久久久7| 亚洲一区中文字幕在线| av卡一久久| 一级毛片我不卡| 最近的中文字幕免费完整| 久久人人爽人人片av| 亚洲国产欧美日韩在线播放| 亚洲av综合色区一区| 在线亚洲精品国产二区图片欧美| 国产精品麻豆人妻色哟哟久久| 波多野结衣av一区二区av| 日韩电影二区| 在线观看免费视频网站a站| 两个人免费观看高清视频| 国产精品二区激情视频| av视频免费观看在线观看| 男女无遮挡免费网站观看| 精品人妻在线不人妻| 久久久精品免费免费高清| 亚洲精品一二三| videosex国产| 成人亚洲欧美一区二区av| 国产精品一区二区在线观看99| 91精品三级在线观看| 日韩欧美一区视频在线观看| 尾随美女入室| 成人亚洲精品一区在线观看| 天堂中文最新版在线下载| 大陆偷拍与自拍| 国产精品av久久久久免费| 大话2 男鬼变身卡| 国产精品一国产av| 成人国产麻豆网| 国产精品亚洲av一区麻豆 | 啦啦啦啦在线视频资源| 黄色 视频免费看| 久久久久久人人人人人| 亚洲伊人色综图| h视频一区二区三区| 国产不卡av网站在线观看| 男女床上黄色一级片免费看| 成人亚洲精品一区在线观看| 在线天堂最新版资源| 欧美日韩成人在线一区二区| 国产 一区精品| 久久这里只有精品19| www.精华液| 人人妻人人添人人爽欧美一区卜| 午夜免费鲁丝| 99九九在线精品视频| 中文字幕精品免费在线观看视频| 国产精品久久久久成人av| 韩国高清视频一区二区三区| 91成人精品电影| 久久亚洲国产成人精品v| 波野结衣二区三区在线| 欧美精品一区二区免费开放| 最近最新中文字幕免费大全7| 国产视频首页在线观看| 国产av国产精品国产| 亚洲四区av| 超碰97精品在线观看| 涩涩av久久男人的天堂| 国产成人午夜福利电影在线观看| av有码第一页| 麻豆av在线久日| 国产精品秋霞免费鲁丝片| xxx大片免费视频| 9色porny在线观看| 一本久久精品| 妹子高潮喷水视频| 日韩 欧美 亚洲 中文字幕| 欧美黑人欧美精品刺激| 久久女婷五月综合色啪小说| 国产精品 国内视频| 日本wwww免费看| 青春草亚洲视频在线观看| 99久久综合免费| 热re99久久精品国产66热6| 亚洲av在线观看美女高潮| 欧美日韩亚洲高清精品| 午夜福利一区二区在线看| 90打野战视频偷拍视频| 交换朋友夫妻互换小说| 中文字幕人妻熟女乱码| 国产精品 欧美亚洲| 久久综合国产亚洲精品| av国产久精品久网站免费入址| a级毛片黄视频| 在线观看www视频免费| 国产亚洲精品第一综合不卡| 亚洲欧美成人精品一区二区| 国产av精品麻豆| 99精品久久久久人妻精品| 色综合欧美亚洲国产小说| 欧美日韩视频高清一区二区三区二| 一级毛片我不卡| 麻豆精品久久久久久蜜桃| 日本91视频免费播放| 国产精品.久久久| 欧美精品一区二区大全| 亚洲国产av影院在线观看| xxxhd国产人妻xxx| 在现免费观看毛片| 天天躁夜夜躁狠狠躁躁| 国产不卡av网站在线观看| 天堂中文最新版在线下载| 精品久久久久久电影网| 久久热在线av| 国产精品一二三区在线看| 亚洲精华国产精华液的使用体验| 亚洲激情五月婷婷啪啪| 欧美中文综合在线视频| 中文乱码字字幕精品一区二区三区| 在线观看一区二区三区激情| 午夜福利免费观看在线| 国产 一区精品| 午夜久久久在线观看| 日韩免费高清中文字幕av| 热re99久久精品国产66热6| 久久狼人影院| 美女脱内裤让男人舔精品视频| 黄色怎么调成土黄色| 老司机深夜福利视频在线观看 | 免费女性裸体啪啪无遮挡网站| 欧美人与性动交α欧美精品济南到| 久久久久人妻精品一区果冻| av电影中文网址| 亚洲少妇的诱惑av| 人人妻人人澡人人爽人人夜夜| 在线观看免费日韩欧美大片| av网站在线播放免费| av电影中文网址| 中文字幕制服av| 99国产精品免费福利视频| 亚洲成人av在线免费| 又大又黄又爽视频免费| 日韩成人av中文字幕在线观看| 婷婷色综合www| 亚洲专区中文字幕在线 | 操美女的视频在线观看| 国产免费视频播放在线视频| 国产无遮挡羞羞视频在线观看| 青春草视频在线免费观看| 欧美日韩综合久久久久久| 99热国产这里只有精品6| 国产精品免费大片| 又黄又粗又硬又大视频| 丝袜在线中文字幕| 欧美av亚洲av综合av国产av | 久久精品久久久久久噜噜老黄| 欧美精品av麻豆av| av不卡在线播放| 日韩制服丝袜自拍偷拍| 国产不卡av网站在线观看| 90打野战视频偷拍视频| 亚洲色图 男人天堂 中文字幕| 久久午夜综合久久蜜桃| 丰满迷人的少妇在线观看| 亚洲色图综合在线观看| 国产精品一区二区精品视频观看| 亚洲图色成人| 日韩 欧美 亚洲 中文字幕| 捣出白浆h1v1| 国产毛片在线视频| 亚洲精品美女久久av网站| 国产精品一区二区在线观看99| 国产探花极品一区二区| 纵有疾风起免费观看全集完整版| 国产97色在线日韩免费| 伦理电影免费视频| 中文乱码字字幕精品一区二区三区| 中文字幕制服av| 国产日韩欧美在线精品| 91精品三级在线观看| 又大又爽又粗| 国产亚洲欧美精品永久| 久久精品亚洲熟妇少妇任你| 久久久久久久国产电影| 亚洲欧美成人精品一区二区| 香蕉丝袜av| 看非洲黑人一级黄片| 欧美另类一区| 午夜福利影视在线免费观看| 两个人看的免费小视频| 97精品久久久久久久久久精品| 国产精品久久久人人做人人爽| 久久久久久久久久久久大奶| www.精华液| a级毛片黄视频| 国产免费又黄又爽又色| 精品国产乱码久久久久久男人| 别揉我奶头~嗯~啊~动态视频 | av国产久精品久网站免费入址| 国产精品蜜桃在线观看| 免费在线观看完整版高清| 天天操日日干夜夜撸| 99热网站在线观看| 欧美日韩视频高清一区二区三区二| 欧美精品亚洲一区二区| 男女无遮挡免费网站观看| 国产女主播在线喷水免费视频网站| av片东京热男人的天堂| 狂野欧美激情性bbbbbb| 男女床上黄色一级片免费看| 七月丁香在线播放| av女优亚洲男人天堂| 热re99久久精品国产66热6| 欧美人与善性xxx| 大香蕉久久成人网| 丁香六月欧美| 天天影视国产精品| 麻豆av在线久日| 久久影院123| 秋霞在线观看毛片| 熟女av电影| 免费观看a级毛片全部| 日日爽夜夜爽网站| 日本91视频免费播放| 免费观看人在逋| av网站在线播放免费| 亚洲欧美日韩另类电影网站| avwww免费| 这个男人来自地球电影免费观看 | 婷婷色av中文字幕| 黄色视频不卡| 免费观看a级毛片全部| 午夜日韩欧美国产| 日韩精品免费视频一区二区三区| 视频在线观看一区二区三区| 午夜免费鲁丝| 秋霞在线观看毛片| 岛国毛片在线播放| 亚洲av男天堂| 日韩 亚洲 欧美在线| 国产午夜精品一二区理论片| 国产精品无大码| 久久久精品94久久精品| 日韩中文字幕欧美一区二区 | 嫩草影院入口| 亚洲国产精品成人久久小说| 婷婷色av中文字幕| 久久国产精品大桥未久av| 午夜激情久久久久久久| 久久久久精品性色| 尾随美女入室| 看非洲黑人一级黄片| 午夜日韩欧美国产| 极品少妇高潮喷水抽搐| 纵有疾风起免费观看全集完整版| 激情五月婷婷亚洲| 久久久久久久大尺度免费视频| 亚洲成色77777| 男女高潮啪啪啪动态图| 美女视频免费永久观看网站| 午夜福利在线免费观看网站| 日韩大片免费观看网站| 亚洲欧美日韩另类电影网站| 亚洲精品美女久久久久99蜜臀 | 一区二区三区精品91| 黑人欧美特级aaaaaa片| 久久精品国产a三级三级三级| 国产有黄有色有爽视频| 亚洲精品乱久久久久久| 国产精品久久久久久精品电影小说| 深夜精品福利| 国产麻豆69| 国产 精品1| 欧美激情极品国产一区二区三区| 啦啦啦在线观看免费高清www| 飞空精品影院首页| 久久99一区二区三区| 青青草视频在线视频观看| 精品亚洲乱码少妇综合久久| 伊人亚洲综合成人网| 一二三四中文在线观看免费高清| 免费黄频网站在线观看国产| 一区二区三区精品91| 精品少妇内射三级| 日韩一区二区视频免费看| 欧美精品一区二区免费开放| av国产久精品久网站免费入址| 亚洲精品久久成人aⅴ小说| 国产黄色免费在线视频| 王馨瑶露胸无遮挡在线观看| 美女午夜性视频免费| 欧美在线一区亚洲| av网站在线播放免费| 一区二区三区激情视频| 精品人妻在线不人妻| 国产精品一国产av| 免费日韩欧美在线观看| 免费看不卡的av| 少妇人妻久久综合中文| 免费黄色在线免费观看| 波野结衣二区三区在线| 欧美精品av麻豆av| 免费黄频网站在线观看国产| 国产精品无大码| 亚洲,一卡二卡三卡| 国产色婷婷99| 街头女战士在线观看网站| 亚洲自偷自拍图片 自拍| 在线观看免费视频网站a站| 亚洲一卡2卡3卡4卡5卡精品中文| 免费在线观看视频国产中文字幕亚洲 | 最近2019中文字幕mv第一页| 女性生殖器流出的白浆| 多毛熟女@视频| 丝瓜视频免费看黄片| 中文字幕人妻丝袜制服| 两个人看的免费小视频| 亚洲欧美色中文字幕在线| 亚洲一卡2卡3卡4卡5卡精品中文| 777久久人妻少妇嫩草av网站| 免费高清在线观看日韩| 成人漫画全彩无遮挡| 少妇精品久久久久久久| 黄片无遮挡物在线观看| 热99国产精品久久久久久7| 一本一本久久a久久精品综合妖精| 最新在线观看一区二区三区 | av一本久久久久| 中文字幕亚洲精品专区| 肉色欧美久久久久久久蜜桃| 亚洲第一青青草原| 日韩制服丝袜自拍偷拍| 香蕉丝袜av| 午夜免费鲁丝| 精品亚洲成a人片在线观看| 亚洲人成电影观看| 老司机亚洲免费影院| a级片在线免费高清观看视频| 别揉我奶头~嗯~啊~动态视频 | 99国产综合亚洲精品| 制服人妻中文乱码| 高清在线视频一区二区三区| 一级毛片黄色毛片免费观看视频| 久久ye,这里只有精品| 极品少妇高潮喷水抽搐| 青草久久国产| 午夜91福利影院| 亚洲人成网站在线观看播放| 亚洲伊人久久精品综合| 99热全是精品| 国产精品一区二区在线观看99| 国产男女内射视频| 国产欧美日韩一区二区三区在线| 久久免费观看电影| av国产久精品久网站免费入址| 1024香蕉在线观看| 亚洲免费av在线视频| 欧美成人精品欧美一级黄| 丝袜美腿诱惑在线| 亚洲精品国产色婷婷电影| 男女午夜视频在线观看| 在线观看免费日韩欧美大片| 国产精品熟女久久久久浪| 精品酒店卫生间| 亚洲欧洲精品一区二区精品久久久 | 精品亚洲成a人片在线观看| 久久久久精品久久久久真实原创| 免费看av在线观看网站| 人体艺术视频欧美日本| av卡一久久| 永久免费av网站大全| 又黄又粗又硬又大视频| 美女高潮到喷水免费观看| 午夜免费鲁丝| 国产毛片在线视频| 9色porny在线观看| 一区二区日韩欧美中文字幕| 成人国语在线视频| 99久久人妻综合| 成人手机av| 妹子高潮喷水视频| 国产一区二区三区av在线| 国产精品熟女久久久久浪| 久久人妻熟女aⅴ| 丁香六月欧美| 欧美黄色片欧美黄色片| 国产一区亚洲一区在线观看| 久久人人97超碰香蕉20202| 两性夫妻黄色片| www日本在线高清视频| 亚洲精品美女久久久久99蜜臀 | 亚洲国产日韩一区二区| 久久久久视频综合| 亚洲国产成人一精品久久久| 日韩av不卡免费在线播放| 美国免费a级毛片| 日本黄色日本黄色录像| 中国国产av一级| 午夜免费男女啪啪视频观看| 亚洲欧洲日产国产| 巨乳人妻的诱惑在线观看| 亚洲国产av影院在线观看| 在线亚洲精品国产二区图片欧美| 成人手机av| 激情视频va一区二区三区| 汤姆久久久久久久影院中文字幕| 日韩欧美精品免费久久| 性高湖久久久久久久久免费观看| 黄色怎么调成土黄色| 欧美黑人欧美精品刺激| 两个人看的免费小视频| 涩涩av久久男人的天堂| 日韩制服骚丝袜av| 精品亚洲乱码少妇综合久久| 桃花免费在线播放| av在线app专区| 久久这里只有精品19| 纯流量卡能插随身wifi吗| 婷婷色麻豆天堂久久| 最近的中文字幕免费完整| 老鸭窝网址在线观看| 美女国产高潮福利片在线看| 国产福利在线免费观看视频| 一区二区三区乱码不卡18| 黑丝袜美女国产一区| 两个人看的免费小视频| 亚洲视频免费观看视频| 国产视频首页在线观看| 男女午夜视频在线观看| 精品福利永久在线观看| 欧美 亚洲 国产 日韩一| 成人亚洲欧美一区二区av| 好男人视频免费观看在线| 岛国毛片在线播放| 国产成人欧美在线观看 | 午夜福利一区二区在线看| 亚洲一级一片aⅴ在线观看| 中文字幕亚洲精品专区| 在线观看免费日韩欧美大片| 一边摸一边抽搐一进一出视频| 99国产综合亚洲精品| 免费观看性生交大片5| 午夜福利一区二区在线看| 国产成人免费观看mmmm| 国产欧美日韩一区二区三区在线| 欧美日韩成人在线一区二区| 男人爽女人下面视频在线观看| 亚洲成色77777| 久久久久久久精品精品| 另类亚洲欧美激情| 久久久久视频综合| 91成人精品电影| 桃花免费在线播放| av线在线观看网站| 亚洲伊人久久精品综合| 女人被躁到高潮嗷嗷叫费观| 99香蕉大伊视频| 久久精品久久久久久久性| 国产一区二区三区av在线| 国产亚洲一区二区精品| 男女边摸边吃奶| 一级黄片播放器| 天天操日日干夜夜撸| 女性被躁到高潮视频| 狠狠婷婷综合久久久久久88av| 黄色毛片三级朝国网站| 岛国毛片在线播放| 一本久久精品| 欧美日韩亚洲综合一区二区三区_| 夜夜骑夜夜射夜夜干| 波野结衣二区三区在线| 美国免费a级毛片| 久久精品国产亚洲av高清一级| 九色亚洲精品在线播放| 久久精品亚洲av国产电影网| 久久久久久久大尺度免费视频| 一区二区av电影网| 国产日韩欧美亚洲二区| 成年女人毛片免费观看观看9 | 久久久久精品久久久久真实原创| 精品国产超薄肉色丝袜足j| 18在线观看网站| 国产一级毛片在线| 国产麻豆69| 嫩草影视91久久| 看非洲黑人一级黄片| 飞空精品影院首页| 日韩不卡一区二区三区视频在线| 精品亚洲成a人片在线观看| 熟女少妇亚洲综合色aaa.| 免费看不卡的av| 我的亚洲天堂| 亚洲成色77777| 久久精品亚洲熟妇少妇任你| 国产成人精品无人区| 九色亚洲精品在线播放| 久久99精品国语久久久| 纯流量卡能插随身wifi吗| 国产极品天堂在线| 国产欧美日韩一区二区三区在线| 七月丁香在线播放| 日韩精品免费视频一区二区三区| 久久午夜综合久久蜜桃| 国产探花极品一区二区| 中文字幕av电影在线播放| av.在线天堂| a 毛片基地| 国产精品久久久久久人妻精品电影 | www.熟女人妻精品国产| 精品人妻熟女毛片av久久网站|