慢加急性肝衰竭患者人工肝治療后外周血T淋巴細(xì)胞亞型變化研究

朱 麗，王 麗，曾義嵐，吳 蓓，段 萌

(四川省成都市公共衛(wèi)生臨床醫(yī)療中心 610011)

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·論 著·

慢加急性肝衰竭患者人工肝治療后外周血T淋巴細(xì)胞亞型變化研究

朱 麗，王 麗，曾義嵐，吳 蓓，段 萌

(四川省成都市公共衛(wèi)生臨床醫(yī)療中心 610011)

目的 探討慢加急性肝功能衰竭(ACLF)患者應(yīng)用人工肝治療后外周血T淋巴細(xì)胞亞型變化情況。方法 連續(xù)性收治38例ACLF患者，其中18例接受人工肝支持治療(ALSS)治療的患者為治療組，20例接受常規(guī)藥物治療的患者為對(duì)照組。分別于治療前，治療后1、2、3、4周檢測(cè)兩組患者肝、腎功能，凝血功能以及外周血T淋巴細(xì)胞亞型水平。結(jié)果 治療組患者28 d生存率為66.6%(12/18)，明顯高于對(duì)照組的40.0%(8/20)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者治療前外周血T淋巴細(xì)胞CD4+/CD8+比值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。在對(duì)照組28 d存活的8例患者中，可見CD4+T淋巴細(xì)胞水平明顯上升，而CD8+T淋巴細(xì)胞水平下降，CD4+/CD8+比值上升(P<0.05)。而在治療組存活的12例患者中，這種變化更為明顯(P<0.05)。兩組患者天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、肌酐、尿素以及國(guó)際化標(biāo)準(zhǔn)比值水平均較治療前明顯好轉(zhuǎn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 外周血T淋巴細(xì)胞亞型水平可以了解ACLF患者免疫功能情況，有助于評(píng)價(jià)臨床療效和預(yù)后情況。

慢加急性肝衰竭； 人工肝； 外周血T淋巴細(xì)胞亞型

慢加急性肝功能衰竭(ACLF)是指在慢性肝功能不全的基礎(chǔ)上突發(fā)嚴(yán)重的肝細(xì)胞損傷，使肝急劇衰竭[1]。在我國(guó)，乙型肝炎相關(guān)性ACLF是臨床上最為常見的肝衰竭類型，也是常見的死亡原因之一[2]。大量研究認(rèn)為，CD4+和CD8+淋巴細(xì)胞比值的變化可能參與慢性病毒性肝炎的損傷。但是對(duì)于ACLF患者外周血CD4+和CD8+淋巴細(xì)胞的表達(dá)變化相關(guān)研究較少。人工肝支持治療(ALSS)是目前公認(rèn)的暫時(shí)性肝功能支持療法，可以延長(zhǎng)肝衰竭患者生存時(shí)間，以等待合適供體進(jìn)行肝移植，挽救肝衰竭患者的生命，提高其生活質(zhì)量[3]。雖然大量實(shí)驗(yàn)證明ALSS對(duì)ACLF患者有益，但這些研究往往集中在ALSS治療前后短時(shí)間內(nèi)的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)研究。本研究連續(xù)收錄38例ACLF患者，動(dòng)態(tài)觀察其外周血T淋巴細(xì)胞亞型水平變化情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年1月至2014年5月在本院住院的18例ACLF并接受ALSS治療的患者為治療組。同時(shí)選取同期收治的20例接受普通藥物治療的ACLF患者為對(duì)照組。治療組中男13例，女5例，平均年齡(49.8±16.7)歲，合并肝硬化15例，腹水9例，平均總膽紅素為(603.22±225.64)mmol/L，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)(299.34±112.36)U/L。對(duì)照組中男13例，女7例，平均年齡(53.1±11.2)歲，合并肝硬化16例，腹水11例，平均總膽紅素為(579.87±205.63)mmol/L，AST(268.45±134.53)U/L。兩組間一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，組間具有可比性。

1.2 診斷與排除標(biāo)準(zhǔn) ACLF診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：(1)嚴(yán)重消瘦，厭食，嘔吐和腹脹；(2)血清總膽紅素急劇增加超過(guò)171 μmol/L；(3)凝血酶原激活時(shí)間小于40%；(4)慢性肝病癥狀，包括脾大，肝右葉萎縮合并左葉肥大；(5)HBV-DNA陽(yáng)性；(6)出現(xiàn)Ⅱ級(jí)以上的肝性腦病癥狀。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)急性肝衰竭；(2)嚴(yán)重出血；(3)腦疝；(4)休克；(5)在接受血管緊張素轉(zhuǎn)移酶抑制劑類藥物治療的患者；(6)孕婦。

1.3 方法 對(duì)照組患者接受常規(guī)的藥物治療，包括絕對(duì)臥床休息，營(yíng)養(yǎng)支持，清蛋白血漿靜脈滴注，維持電解質(zhì)酸堿水平衡，預(yù)防并發(fā)癥等。治療組患者在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上，根據(jù)患者病情，給予不同的ALSS治療，包括血漿置換，血液濾過(guò)，血液透析以及連續(xù)血液透析濾過(guò)。

1.4 檢測(cè)指標(biāo) 兩組患者治療前，治療后1、2、3、4周分別檢驗(yàn)肝功能，腎功能，以及外周T血淋巴細(xì)胞(包括CD4+，CD8+以及CD4/CD8比值)等內(nèi)環(huán)境指標(biāo)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者生存率比較 治療組患者28 d生存率為66.6%(12/18)，明顯高于對(duì)照組的40.0%(8/20)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 兩組患者外周血T淋巴細(xì)胞亞型情況 兩組患者治療前外周血T淋巴細(xì)胞CD4+/CD8+比值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。在對(duì)照組28 d存活的8例患者中，可見CD4+T淋巴細(xì)胞水平明顯上升，而CD8+T淋巴細(xì)胞水平下降，CD4+/CD8+比值上升(P<0.05)。而在治療組存活的12例患者中，這種變化更為明顯(P<0.05)。詳見表1。

2.3 兩組患者治療前后各指標(biāo)相關(guān)性分析 兩組患者AST、肌酐(SCr)、尿素(BUN)以及國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)水平均較治療前明顯好轉(zhuǎn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見表2。通過(guò)Spearman相關(guān)性分析，未發(fā)現(xiàn)CD4+、CD8+以及CD4+/CD8+比值與上述變量存在相關(guān)性(P>0.05)。

表1 兩組患者外周血T淋巴細(xì)胞亞型情況±s)

注：與對(duì)照組存活患者相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)比較，aP<0.05；與本組治療前比較，bP<0.05。-表示無(wú)數(shù)據(jù)。

表2 兩組患者治療前后各指標(biāo)比較±s)

注：與對(duì)照組治療后比較，aP<0.05；與本組治療前比較，bP<0.05。

3 討 論

乙型肝炎相關(guān)性ACLF是我國(guó)肝功能不全患者的主要死亡原因，也是肝臟移植的首要病因。由于供體的匱乏，每年我國(guó)有不少肝衰竭患者因ACLF死亡[5]。目前研究發(fā)現(xiàn)，在慢性乙型肝炎中，肝細(xì)胞的損傷并非直接由乙型肝炎病毒引起，這種損傷很有可能與T淋巴細(xì)胞聚集引起的自主免疫反應(yīng)有關(guān)[6]。CD4+和CD8+是外周血T淋巴細(xì)胞的兩個(gè)主要亞型，其數(shù)量可以代表細(xì)胞免疫水平和免疫調(diào)節(jié)狀態(tài)，也是預(yù)測(cè)患者體內(nèi)免疫功能的生物學(xué)標(biāo)記物[7-8]。雖然ALSS并不能完全替代肝臟的生理功能，但和傳統(tǒng)的藥物治療相比，ALSS在一定程度上延長(zhǎng)了肝衰竭患者的壽命并減低了病死率。本研究連續(xù)性收錄2012年1月至2014年5月本院住院治療的38例ACLF患者，并動(dòng)態(tài)觀察其外周血T淋巴細(xì)胞亞型水平變化情況。

本研究結(jié)果顯示，接受ALSS治療的治療組患者28 d存活率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，同時(shí)兩組患者經(jīng)治療后CD4+T淋巴細(xì)胞水平明顯上升，而CD8+T淋巴細(xì)胞水平下降，CD4+/CD8+比值上升(P<0.05)。這種變化在治療組28 d存活患者中更為明顯(P<0.05)。有研究發(fā)現(xiàn)ALSS應(yīng)用于肝性腦病患者時(shí)可有效清除血液中的毒性分子，改善凝血功能，減少大出血，降低顱內(nèi)壓以及促進(jìn)意識(shí)恢復(fù)[9-10]。本研究進(jìn)一步說(shuō)明，ALSS可以影響外周血T淋巴細(xì)胞亞型分布，提高CD4+T淋巴細(xì)胞水平，降低CD8+T淋巴細(xì)胞水平，導(dǎo)致CD4+/CD8+T淋巴細(xì)胞比值上升。在ACLF患者中，由于肝細(xì)胞破壞程度遠(yuǎn)大于再生速度，這可能是導(dǎo)致外周血CD4+/CD8+T淋巴細(xì)胞比例失調(diào)的原因之一。通過(guò)ALSS可以有效濾過(guò)患者體內(nèi)小分子有毒物質(zhì)，減少肝細(xì)胞損傷，促進(jìn)肝細(xì)胞再生修復(fù)[10-12]。本研究觀察到，CD4+/CD8+T淋巴細(xì)胞比值在存活患者外周血中明顯升高(P<0.05)，這提示外周血T淋巴細(xì)胞亞型水平變化可能是ACLF患者臨床治療療效以及預(yù)后的潛在評(píng)價(jià)指標(biāo)。所以，CD4+/CD8+T淋巴細(xì)胞比值較低的ACLF患者，考慮到其病情危重兇險(xiǎn)，應(yīng)盡早行ALSS治療。本研究通過(guò)相關(guān)性分析比較CD4+，CD8+以及CD4+/CD8+比值水平與肝、腎功能，凝血功能指標(biāo)的相關(guān)性情況，未發(fā)現(xiàn)明顯相關(guān)性(P>0.05)。

綜上所述，測(cè)量外周血T淋巴細(xì)胞亞型水平可以了解ACLF患者免疫功能情況，有助于評(píng)價(jià)臨床療效和預(yù)后情況。但由于本研究樣本量較少，故需要更大的隨機(jī)臨床對(duì)照研究進(jìn)一步驗(yàn)證本研究結(jié)論。

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總體與樣本

根據(jù)研究目的確定的同質(zhì)研究對(duì)象的全體(集合)稱為總體，包括有限總體和無(wú)限總體。從總體中隨機(jī)抽取的部分觀察單位稱為樣本，樣本包含的觀察單位數(shù)量稱為樣本含量或樣本大小。如為了解某地區(qū)10～15歲兒童血鈣水平，隨機(jī)選取該地區(qū)3 000名10～15歲兒童并進(jìn)行血鈣檢測(cè)，則總體為該地區(qū)所有10～15歲兒童的血鈣檢測(cè)值，樣本為所選取3 000名兒童的血鈣檢測(cè)值，樣本含量為3 000例。類似的研究需滿足隨機(jī)抽樣原則，即需要采用隨機(jī)的抽樣方法，保證總體中每個(gè)個(gè)體被選取的機(jī)會(huì)相同。

Changes of peripheral T-lymphocyte subsets in acute-on-chronic liver failure patients with artificial liver support system

ZHULi,WANGLi,ZENGYi-lan,WUBei,DUANMeng

(PublicHealthClinicalMedicalCenterofChengdu,Chengdu,Sichuan610011,China)

Objective To analysis the changes of peripheral T-lymphocyte subsets in acute-on-chronic liver failure patients (ACLF)with artificial liver support system(ALSS).Methods Thirty-eight ACLF patients were divided into treatment group(n=18) and control group(n=20).Patients in the treatment group were received ALSS treatment while patients in the control group were only received normal medical therapy.Hepatorenal function,coagulation function and peripheral T-lymphocye subsets were measured in five time points (before treatment,1 week,2 weeks,3 weeks and 4 weeks after treatment).Results No significant difference could be found in sex,age,hepatorenal function between these two groups(P>0.05).These 28 days death rate in treatment group and control group were 40.0% and 66.6% respectively.The levels of CD8+decreased in the survivals of control group,while the levels of CD4+and ratio of CD4+/CD8+increased(P<0.05).These changes were more significantly in the survivals of treatment group(P<0.05).The levels of aspartate aminotransferase(AST),creatinive(SCr),urea(BUN) and international mormalized ratio(INR) of survivals were also declined in the end of 28 days(P<0.05).Conclusion Peripheral T-lymphocyte subsets minght play an important role in the pathophysiology of ACLF and present reliable biomarkers for evaluation of curative effect and prognosis.

acute-on-chronic liver failure; artificial liver support system; peripheral T-lymphocyte subsets

朱麗，女，本科，主治醫(yī)師，主要從事重癥肝病研究工作。

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.04.017

A

1672-9455(2015)04-0476-03

2014-07-28

2014-09-30)