迷你臨床演練評(píng)估在《醫(yī)患溝通學(xué)》教學(xué)中的應(yīng)用探討

陸天澤，謝 紅

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院/南京市第一醫(yī)院 210006)

?

迷你臨床演練評(píng)估在《醫(yī)患溝通學(xué)》教學(xué)中的應(yīng)用探討

陸天澤，謝 紅△

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院/南京市第一醫(yī)院 210006)

通過(guò)教學(xué)方法的改革，將迷你臨床演練評(píng)估(Mini-CEX)教學(xué)方法應(yīng)用于《醫(yī)患溝通學(xué)》的教學(xué)中，提高學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性與參與度，快速提高學(xué)生臨床所需的溝通技能，培養(yǎng)學(xué)生的醫(yī)患溝通能力。并設(shè)計(jì)調(diào)查問(wèn)卷，總結(jié)學(xué)生的反饋意見，實(shí)現(xiàn)以教促學(xué)、教學(xué)相長(zhǎng)。

迷你臨床演練評(píng)估； 醫(yī)患溝通學(xué)； 課程教學(xué)； 技能訓(xùn)練； 成果評(píng)估

傳統(tǒng)的輸入式教育在目前的《醫(yī)患溝通學(xué)》教學(xué)中依舊占據(jù)較大的份額，使學(xué)生的主觀能動(dòng)性受到了嚴(yán)重的壓制，難以培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生所需要具備的人文素質(zhì)、語(yǔ)言藝術(shù)和醫(yī)患溝通能力。因此，探索出新穎、高效的教學(xué)模式成為《醫(yī)患溝通學(xué)》教學(xué)中共同關(guān)注的問(wèn)題。作者研究迷你臨床演練評(píng)估(Mini-CEX)教學(xué)測(cè)評(píng)工具后認(rèn)為該方法有利于提高學(xué)生醫(yī)患溝通技能和自主學(xué)習(xí)能力。現(xiàn)就Mini-CEX及我國(guó)《醫(yī)患溝通學(xué)》的教學(xué)現(xiàn)狀進(jìn)行分析，并嘗試探究Mini-CEX在《醫(yī)患溝通學(xué)》教學(xué)中的效果。

1 背景資料

1.1 Mini-CEX的相關(guān)資料

1.1.1 Mini-CEX的含義 Mini-CEX是1995年美國(guó)內(nèi)科醫(yī)學(xué)會(huì)(ABIM)Norcini等[1]在傳統(tǒng)的CEX基礎(chǔ)上，發(fā)展出的一套用來(lái)評(píng)估住院醫(yī)師臨床技能并具有教學(xué)功能的測(cè)評(píng)工具。美國(guó)畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育委員會(huì)(ACGME) 將住院醫(yī)師的核心能力概括為患者照顧、醫(yī)學(xué)知識(shí)、基于實(shí)踐的學(xué)習(xí)和提高、人際關(guān)系與溝通技巧、職業(yè)精神及在醫(yī)療系統(tǒng)中的執(zhí)業(yè)能力6個(gè)方面[2]。2001年，ABIM依據(jù)21所美國(guó)醫(yī)院評(píng)估臨床技能的經(jīng)驗(yàn)，圍繞ACGME的6項(xiàng)核心能力，將Mini-CEX測(cè)評(píng)項(xiàng)目重新修訂為醫(yī)療面談技能、體格檢查技能、專業(yè)態(tài)度、臨床判斷、溝通技能、組織效能、整體臨床勝任能力7項(xiàng)[3]，并制訂了相應(yīng)的評(píng)價(jià)量表。

1.1.2 Mini-CEX的臨床應(yīng)用 Mini-CEX為微小型的多次重點(diǎn)式評(píng)估，適用于門診、急診或住院工作中，由一位主治醫(yī)師直接觀察住院醫(yī)師對(duì)患者做重點(diǎn)式的臨床診療工作，再通過(guò)結(jié)構(gòu)式表格項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)分，并及時(shí)給予反饋。其特點(diǎn)是與臨床例行工作同步進(jìn)行，僅需耗時(shí) 20～30 min，不增加額外負(fù)擔(dān)，可行性高，而且住院醫(yī)師經(jīng)由不同的主治醫(yī)師測(cè)評(píng)，其信度、效度皆較優(yōu)良[4]。

1.2 醫(yī)患溝通學(xué)的相關(guān)資料

1.2.1 醫(yī)患溝通學(xué)的含義 醫(yī)患溝通就是在醫(yī)療衛(wèi)生和保健工作中，醫(yī)患雙方圍繞傷病、診療、健康及相關(guān)因素等主題，以醫(yī)方為主導(dǎo)，通過(guò)各種有特征的全方位信息的多途徑交流，科學(xué)地指引診療患者的傷病，使醫(yī)患雙方達(dá)成共識(shí)并建立信任合作關(guān)系，達(dá)到維護(hù)人類健康、促進(jìn)醫(yī)學(xué)發(fā)展和社會(huì)進(jìn)步的目的[5]。醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)、醫(yī)患融洽、醫(yī)學(xué)發(fā)展和模式變革等更需要搭建“醫(yī)患溝通”這個(gè)新的研究平臺(tái),由醫(yī)患雙方共同實(shí)踐探索,共同完善其理論體系。同時(shí),醫(yī)患溝通實(shí)踐探索的過(guò)程就是臨床教師、醫(yī)務(wù)和衛(wèi)生人員提高醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)和實(shí)踐能力并走向成熟的必由之路[6]。

1.2.2 醫(yī)患溝通課程在國(guó)內(nèi)課堂的教學(xué)現(xiàn)狀 在現(xiàn)今的中國(guó)教育中，傳統(tǒng)的輸入式教育依舊占據(jù)了很大的份額[7]。傳統(tǒng)“灌注式”模式未將能力培養(yǎng)作為教學(xué)核心進(jìn)行統(tǒng)籌安排，培養(yǎng)出來(lái)的醫(yī)學(xué)生難以適應(yīng)臨床醫(yī)療工作的需要，尤其在運(yùn)用醫(yī)學(xué)知識(shí)指導(dǎo)臨床實(shí)踐、人際交往和社會(huì)適應(yīng)能力等方面存在問(wèn)題。學(xué)生的主觀能動(dòng)性受到了嚴(yán)重的壓制，彼此之間的差距僅限于背書的熟練程度，自我學(xué)習(xí)能力不能得到很好的開發(fā)和鍛煉，忽略了素質(zhì)能力的發(fā)展[7]。《醫(yī)患溝通學(xué)》作為新開展的醫(yī)學(xué)課程[8]，在課程設(shè)置方面已經(jīng)有所更新，除了基礎(chǔ)的課堂理論教學(xué)，各種教學(xué)形式如標(biāo)準(zhǔn)化患者(SP)情景模擬、課堂小組討論等已不斷開展。但《醫(yī)患溝通學(xué)》教學(xué)仍存在很多問(wèn)題，如溝通實(shí)踐目的性不明確，部分醫(yī)學(xué)院校針對(duì)醫(yī)學(xué)的“溝通教育”只限于僅有的幾次與SP面對(duì)面交流，而且溝通過(guò)程往往有相應(yīng)條款的限制，溝通過(guò)程與內(nèi)容都有硬性要求，需按照條款的順序進(jìn)行。這種溝通模式流于形式，止于皮毛，很難有實(shí)際的指導(dǎo)價(jià)值[9]。《醫(yī)患溝通學(xué)》強(qiáng)調(diào)以靈活的思路應(yīng)對(duì)醫(yī)患關(guān)系，提高學(xué)生的醫(yī)患溝通能力，機(jī)械式、填鴨式的教育將學(xué)生的思維固定在概念層面，不利于臨床的發(fā)展。并且由于缺少關(guān)于《醫(yī)患溝通學(xué)》教學(xué)效果的評(píng)價(jià)指標(biāo)和體系，教學(xué)效果和學(xué)生的溝通水平無(wú)法評(píng)定。

2 資料與方法

2.1 一般資料 選取2013年3～6月、2014年4～6月先后在南京市第一醫(yī)院進(jìn)行《醫(yī)患溝通學(xué)》課程學(xué)習(xí)的南京醫(yī)科大學(xué)臨床專業(yè)2009級(jí)與2010級(jí)學(xué)生共61名，其中男26名、女35名，2009級(jí)30名、2010級(jí)31名。

2.2 方法 在《醫(yī)患溝通學(xué)》的課堂中，授課教師將Mini-CEX這一教學(xué)模式首次展現(xiàn)在學(xué)生面前，通過(guò)分析“微小型臨床技能練習(xí)評(píng)價(jià)表”的條目，有目的性地向?qū)W生傳授醫(yī)患溝通的技巧。由于《醫(yī)患溝通學(xué)》注重的是醫(yī)生與患者的交流，所以針對(duì)專業(yè)態(tài)度、溝通技能和醫(yī)療面談技能這3個(gè)方面教師進(jìn)行了如下教學(xué)活動(dòng)：(1)針對(duì)專業(yè)態(tài)度，教師邀請(qǐng)1位患者家屬參與課堂。由患者家屬敘述陪同看病的情況，講述醫(yī)生無(wú)微不至的關(guān)懷給家屬帶來(lái)的感動(dòng)，使學(xué)生們感同身受，同時(shí)認(rèn)識(shí)到良好的態(tài)度是建立和諧醫(yī)患關(guān)系的必備條件。(2)針對(duì)溝通技能，教師引進(jìn)了SP教學(xué)模式。首先介紹患者的病情及就醫(yī)情況，并讓患者來(lái)到課堂，由學(xué)生扮演相關(guān)科室醫(yī)生模擬患者當(dāng)初就醫(yī)的過(guò)程，聽取患者的感受和點(diǎn)評(píng)。鍛煉學(xué)生與患者交流的能力，增強(qiáng)信心，使學(xué)生理解良好的醫(yī)患溝通可明顯提高患者的依從性，有利于醫(yī)療工作的開展。(3)針對(duì)醫(yī)療面談技能，教師帶學(xué)生來(lái)到患者床邊，與真實(shí)的患者進(jìn)行交流。由教師臨時(shí)任命學(xué)生就出院宣教主題與患者進(jìn)行溝通，考察該學(xué)生的醫(yī)患溝通能力，其他學(xué)生在一旁觀摩，觀摩完畢大家共同討論該學(xué)生的優(yōu)點(diǎn)及不足之處，由老師評(píng)估學(xué)生的溝通水平。(4)針對(duì)《醫(yī)患溝通學(xué)》的“知識(shí)本位向能力本位發(fā)展”的特點(diǎn)將原Mini-CEX7的考核內(nèi)容調(diào)整為醫(yī)療面談、職業(yè)形象、專業(yè)態(tài)度、臨床判斷、溝通技能、咨商衛(wèi)教、組織效能7個(gè)項(xiàng)目，設(shè)計(jì)了“醫(yī)患溝通學(xué)Mini-CEX評(píng)價(jià)量表”，測(cè)評(píng)的7個(gè)項(xiàng)目分為“優(yōu)秀”“達(dá)標(biāo)”“不合格”3個(gè)等級(jí)，3個(gè)等級(jí)中又分為優(yōu)、良、差3個(gè)層次，根據(jù)學(xué)生的表現(xiàn)評(píng)出7個(gè)項(xiàng)目的相應(yīng)等級(jí)和層次，并進(jìn)行整體評(píng)價(jià)。測(cè)評(píng)表還同時(shí)記錄學(xué)生、教師、患者信息，測(cè)評(píng)日期、地點(diǎn)，觀察時(shí)間，老師給學(xué)生反饋的時(shí)間，學(xué)生認(rèn)可本次測(cè)評(píng)的簽字。在2010級(jí)教學(xué)中教師直接使用測(cè)量表對(duì)31名同學(xué)的表現(xiàn)進(jìn)行了測(cè)評(píng)。

2.3 觀察指標(biāo) 根據(jù)《醫(yī)患溝通學(xué)》課程的教學(xué)目標(biāo)及教學(xué)要求，教研人員設(shè)置了相應(yīng)的調(diào)查問(wèn)卷，主要欄目有教學(xué)態(tài)度(包括教書育人、組織教學(xué))，教學(xué)內(nèi)容(包括緊扣教綱、理論聯(lián)系實(shí)際)，教學(xué)方法(包括授課藝術(shù)、能力培養(yǎng)及指導(dǎo)自學(xué))，教學(xué)效果(包括學(xué)生興趣、課堂效果)，由學(xué)生填寫反饋，供研究用，反饋結(jié)果也一并填入表格中。問(wèn)卷每一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)分為5分。

3 結(jié) 果

回收問(wèn)卷58份，回收率為95.1%。教師對(duì)回收的所有問(wèn)卷進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，各項(xiàng)目評(píng)分結(jié)果顯示，學(xué)生非常認(rèn)可該教學(xué)方式，見表1。反饋結(jié)果分析表明，很多學(xué)生反映該教學(xué)方式非常新穎獨(dú)特，能夠使學(xué)生集中注意力，并且對(duì)此充滿興趣，通過(guò)親身參與患者的診療過(guò)程，能有效地提高學(xué)生的醫(yī)患溝通能力。也有學(xué)生反映，由于時(shí)間與條件的局限性，沒(méi)能做到所有學(xué)生都有機(jī)會(huì)與患者溝通，希望能夠增加練習(xí)的次數(shù)。

表1 2009級(jí)與2010級(jí)學(xué)生對(duì)《醫(yī)患溝通學(xué)》教學(xué)的測(cè)評(píng)情況(分)

4 討 論

本文作者將Mini-CEX相關(guān)概念引入《醫(yī)患溝通學(xué)》的教學(xué)中，獲得了良好的反饋。絕大多數(shù)學(xué)生認(rèn)為教師教學(xué)態(tài)度端正、上課認(rèn)真熱情；教學(xué)內(nèi)容能緊緊圍繞教綱展開，且能和實(shí)際相聯(lián)系；教學(xué)效果優(yōu)異，學(xué)生的興趣被激發(fā)，課堂氛圍良好。但在教學(xué)方法方面還有所欠缺，其中比較突出的是，部分學(xué)生認(rèn)為在思維方法的培養(yǎng)方面還有所欠缺，2009級(jí)還有一部分學(xué)生認(rèn)為課程安排還未能更好地達(dá)到培養(yǎng)學(xué)生自學(xué)能力的目標(biāo)，留給學(xué)生思考的問(wèn)題還較少。授課教師根據(jù)同學(xué)們的意見及時(shí)進(jìn)行了調(diào)整，在2010級(jí)教學(xué)中做到每次課后布置思考題，并于下一次上課時(shí)首先就思考題進(jìn)行討論。2010級(jí)學(xué)生普遍增加了文獻(xiàn)閱讀數(shù)量，提高了自學(xué)能力，測(cè)評(píng)結(jié)果提示該項(xiàng)問(wèn)題已改進(jìn)。學(xué)生對(duì)Mini-CEX基本了解，絕大部分學(xué)生樂(lè)于接受這樣的教學(xué)改革，這對(duì)于《醫(yī)患溝通學(xué)》課堂中Mini-CEX的引入是一個(gè)非常好的基礎(chǔ)。

由于Mini-CEX是一種新的住院醫(yī)師考量手段[10]，其適用范圍與《醫(yī)患溝通學(xué)》的考量范疇有所不同，故2009級(jí)的教學(xué)嘗試僅側(cè)重于對(duì)Mini-CEX教學(xué)方法進(jìn)行分析，目的在于加深對(duì)Mini-CEX測(cè)評(píng)項(xiàng)目所包含的7項(xiàng)核心能力對(duì)醫(yī)患溝通教學(xué)的指導(dǎo)意義的理解，使課堂教學(xué)更具有目的性，學(xué)生學(xué)習(xí)更有方向性。在此基礎(chǔ)上，針對(duì)《醫(yī)患溝通學(xué)》的教學(xué)目標(biāo)與培養(yǎng)目的，結(jié)合2009級(jí)教學(xué)探索所獲得的教師意見與學(xué)生需求，對(duì)Mini-CEX考核項(xiàng)目進(jìn)行調(diào)整，對(duì)考量細(xì)則進(jìn)行完善，制訂出“醫(yī)患溝通Mini-CEX評(píng)價(jià)量表”，并在2010級(jí)的教學(xué)中使用，由教師現(xiàn)場(chǎng)對(duì)與患者溝通的學(xué)生進(jìn)行觀察評(píng)量。未能親自與患者溝通的學(xué)生也使用該表對(duì)同學(xué)的溝通表現(xiàn)進(jìn)行評(píng)估，從而清楚良好的醫(yī)患溝通的要求，有效提高學(xué)生們學(xué)習(xí)的積極性與參與度，讓其注意力集中在處理所有的問(wèn)題上，快速提高醫(yī)學(xué)生所需要的臨床交流技能，培養(yǎng)學(xué)生的醫(yī)患溝通能力，為學(xué)生進(jìn)入臨床打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

將Mini-CEX教學(xué)方法引入《醫(yī)患溝通學(xué)》課程，可以有效地帶動(dòng)課程及教育方式的改革。同時(shí)，教師可正確評(píng)估學(xué)生對(duì)教學(xué)目標(biāo)所要求的內(nèi)容的掌握程度，評(píng)估學(xué)生的溝通水平及教學(xué)效果，及時(shí)發(fā)現(xiàn)學(xué)生在語(yǔ)言溝通或肢體溝通等方面存在的問(wèn)題并給予指導(dǎo)，可以明顯提高學(xué)生整體的專業(yè)溝通能力。而這些溝通技能并不是傳統(tǒng)的輸入式教育模式所能學(xué)習(xí)到的。只有通過(guò)更多的多元化的教與學(xué)的手段，讓學(xué)生感悟到醫(yī)患交流之道。引進(jìn)Mini-CEX教學(xué)模式，學(xué)生不只是吸收書本上的知識(shí)，更獲得與真實(shí)患者交流的機(jī)會(huì)，對(duì)培養(yǎng)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力有很大的意義，同時(shí)也提高了學(xué)生融會(huì)貫通的能力。此外，教研人員可使用Mini-CEX評(píng)價(jià)量表對(duì)學(xué)生的溝通水平、教學(xué)效果進(jìn)行正確評(píng)估。應(yīng)用Mini-CEX教學(xué)方法能激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，提高實(shí)踐技能和獨(dú)立自主能力，可以通過(guò)對(duì)該方法的不斷探索，打破以“教為中心、強(qiáng)行灌輸”的傳統(tǒng)教學(xué)模式，實(shí)現(xiàn)以教促學(xué)、教學(xué)相長(zhǎng)。

[1]Norcini JJ，Blank LL，Arnold GK，et al．The Mini-CEX (clinical evaluation exercise):a preliminary investigation[J]．Ann Intern Med，1995，123(10)：795-799．

[2]Swing SR．The ACGME outcome project:retrospective and prospective[J]．Med Teach，2007，29(7)：648-654．

[3]Norcini JJ，Blank LL，Duffy FD，et al．The Mini- CEX:a Method for assessing clinical skills [J]．Ann Intern Med，2003，138(6)：476-481．

[4]曹偉．Mini-CEX與住院醫(yī)師能力評(píng)估[J]．中國(guó)衛(wèi)生質(zhì)量管理，2009，16(3)：24-27．

[5]王錦帆．醫(yī)患溝通學(xué)[M]．2版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：1．

[6]王錦帆，季曉輝，王心如．高等醫(yī)學(xué)教育中開設(shè)醫(yī)患溝通學(xué)課程的探索[J]．中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2004，19(6)：48-49．

[7]段江．以臨床需要為本的醫(yī)學(xué)教育模式探討——新加坡與中國(guó)醫(yī)學(xué)教育體系比較[J]．衛(wèi)生軟科學(xué)，2012，26(6)：553-554．

[8]唐紅敏，王娟．開設(shè)醫(yī)患溝通學(xué)課程的基本思路[J]．福建醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)：社會(huì)科學(xué)版，2007，8(1)：56-58．

[9]李玲，卿平，黃進(jìn)．我國(guó)醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)的現(xiàn)狀與對(duì)策[J]．華西醫(yī)學(xué)，2013，28(7)：1108-1110.

[10]張新晨，張麗穎，韓卓越，等．Mini-CEX在普外科住院醫(yī)師培訓(xùn)中的應(yīng)用[J]．中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2012，27(9)：98．

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.05.060

C

1672-9455(2015)05-0716-02

2014-08-26

2014-10-20)

△通訊作者，E-mail：xiehong1969@163.com。