骨科康復(fù)護(hù)理技術(shù)在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的臨床應(yīng)用效果*

趙春梅，張吉先

(重慶市綦江區(qū)人民醫(yī)院：1.骨科；2.質(zhì)量與安全管理辦公室 401420)

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骨科康復(fù)護(hù)理技術(shù)在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的臨床應(yīng)用效果*

趙春梅1，張吉先2△

(重慶市綦江區(qū)人民醫(yī)院：1.骨科；2.質(zhì)量與安全管理辦公室 401420)

目的 分析髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)護(hù)理技術(shù)的臨床效果。方法 選取2013年3月至2014年3月在綦江區(qū)人民醫(yī)院骨科住院治療并行髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的98例患者為觀察組，另選2013年3月以前住院治療并行髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的98例患者為對(duì)照組；對(duì)照組給予一般護(hù)理和髖關(guān)節(jié)置換術(shù)常規(guī)護(hù)理，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予術(shù)前康復(fù)教育及術(shù)后康復(fù)護(hù)理；比較兩組患者的臨床效果及臨床滿意度。結(jié)果 觀察組患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能良好，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生；與對(duì)照組比較，觀察組患者術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后下床時(shí)間及出院時(shí)間均明顯縮短，Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分明顯升高，組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組患者臨床滿意度評(píng)分明顯高于對(duì)照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 骨科康復(fù)護(hù)理技術(shù)的正確應(yīng)用是保證髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的重要保證。

骨科康復(fù)護(hù)理； 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)； 臨床研究

隨著人口老齡化進(jìn)程的加速，高齡髖部骨折的發(fā)生率呈逐年上升的趨勢(shì)。骨折后病程長(zhǎng)，臥床的并發(fā)癥多。據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，高齡髖部骨折行保守治療，1年內(nèi)病死率達(dá)50%以上[1]。人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是目前髖部疾病和骨折的最佳治療手段，它能有效解除關(guān)節(jié)疼痛，恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，促進(jìn)患者早期下床活動(dòng)，最大限度地提高患者的生活質(zhì)量[2]。而術(shù)后康復(fù)護(hù)理，可以減少患者的痛苦，預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥，防止肌肉萎縮，減少關(guān)節(jié)僵硬，能幫助患者盡早地恢復(fù)肢體功能，從而達(dá)到術(shù)后早期下床的目的。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年3月至2014年3月在骨科住院治療并行髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的98例患者作為觀察組，其中男45例，女53例，平均年齡(64.77±12.58)歲，左側(cè)髖關(guān)節(jié)置換60例、右側(cè)38例，合并高血壓42例、糖尿病11例，平均住院時(shí)間(9.76±6.86)d。另選取2013年3月以前在骨科住院治療并行髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的98例患者作為對(duì)照組,其中男45例，女53例，平均年齡(71.53±7.82)歲，左側(cè)髖關(guān)節(jié)置換45例、右側(cè)53例，合并高血壓39例、糖尿病4例，平均住院時(shí)間(15.30±5.76)d。兩組在性別、年齡、住院時(shí)間和病情等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 護(hù)理方法 對(duì)照組給予外科一般護(hù)理和髖關(guān)節(jié)置換術(shù)常規(guī)護(hù)理，包括術(shù)前各項(xiàng)常規(guī)檢查，術(shù)后一般常規(guī)護(hù)理。觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予術(shù)前康復(fù)教育及術(shù)后康復(fù)護(hù)理。首先，由護(hù)理人員于術(shù)前向患者展開康復(fù)教育。在實(shí)施術(shù)前康復(fù)教育的過程中，護(hù)理人員首先向患者解釋手術(shù)情況，介紹術(shù)后康復(fù)方案。并且教會(huì)患者進(jìn)行深呼吸，有效咳嗽，踝泵運(yùn)動(dòng)，股四頭肌、腘繩肌、臀肌等長(zhǎng)收縮動(dòng)作及強(qiáng)化肌力訓(xùn)練等。其次，囑咐患者術(shù)后3個(gè)月內(nèi)應(yīng)避免的動(dòng)作及體位。術(shù)后患肢髖關(guān)節(jié)內(nèi)收易使人工關(guān)節(jié)脫位，因此囑患者避免內(nèi)收，術(shù)后患肢應(yīng)保持外展位，早期應(yīng)在兩腿之間放一枕頭，防止髖關(guān)節(jié)外旋。并且囑患者避免兩腿交叉、盤腿，蹺二郎腿，下蹲穿鞋及類似動(dòng)作，避免曲髖大于90°。同時(shí)向患者講述術(shù)后鎮(zhèn)痛的方法和重要性，解除或減輕患者由于知識(shí)的缺乏而產(chǎn)生的對(duì)止痛劑的使用和手術(shù)疼痛的誤解[3]。并依據(jù)超前鎮(zhèn)痛和多模式鎮(zhèn)痛的原則，即在疼痛發(fā)生之前開始用藥，并多種鎮(zhèn)痛方式聯(lián)合應(yīng)用以達(dá)到有效鎮(zhèn)痛的目的[4]。

術(shù)后康復(fù)護(hù)理包括3個(gè)階段，第1階段(術(shù)后2周內(nèi))具體護(hù)理措施包括以下幾個(gè)方面。(1)增加患者舒適度：一方面，護(hù)理人員按科室制訂的患者術(shù)后墊枕評(píng)估規(guī)范進(jìn)行評(píng)估后對(duì)患者進(jìn)行墊枕(麻醉師特殊交代者除外)?；颊呋夭》考葱械?次評(píng)估，若患者意識(shí)清楚，咳嗽有力則立即行墊枕，觀察5 min無頭暈頭痛即可；如不能墊枕則每隔1 h再評(píng)估1次，直至能墊枕為止。另一方面，護(hù)理人員按科室制訂的患者術(shù)后進(jìn)食評(píng)估規(guī)范進(jìn)行評(píng)估后給予進(jìn)食。患者回病房即行第1次評(píng)估，若患者意識(shí)清楚，腸鳴音恢復(fù)，健肢肌力大于或等于4級(jí)即可；如不能進(jìn)食則每隔1 h再評(píng)估1次，直至能進(jìn)食為止。進(jìn)食從少量溫開水開始，逐步遞增到正常飲食。(2)防止關(guān)節(jié)脫位：髖關(guān)節(jié)置換術(shù)改變了髖關(guān)節(jié)原來的生理結(jié)構(gòu)，關(guān)節(jié)周圍的軟組織有一定程度的損傷，人工關(guān)節(jié)的股骨頭較小，髖臼較淺，這些因素造成人工關(guān)節(jié)易于脫位[5]。因此，手術(shù)當(dāng)日患者回病房時(shí)采取4人平托搬運(yùn)，保持身體軸線平直，勿扭曲，使其平臥床上，其中1人負(fù)責(zé)患肢絕對(duì)保持外展中立位。術(shù)后患髖應(yīng)置于外展微屈位，兩腿之間放一圓枕頭，同時(shí)墊枕頭抬高患肢以預(yù)防腫脹。(3)麻醉解除后開始主動(dòng)屈伸足趾及踝泵訓(xùn)練(每日200次以上，每小時(shí)10次以上)，以酸軟或疼痛為度。(4)肌力訓(xùn)練：術(shù)后第1天盡早開始呼吸、咳嗽、股四頭肌、腘繩肌及臀肌的等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練(每日大于200次)，在不增加疼痛的前提下盡可能多做。采取橋式運(yùn)動(dòng)練習(xí)，即伸膝、患肢外展及抬高臀部訓(xùn)練。酌情逐步開展股四頭肌、腘繩肌的抗阻肌力練習(xí)。肌力訓(xùn)練要在無痛及患者病情允許的條件下增加頻率及強(qiáng)度。(5)關(guān)節(jié)活動(dòng)度的練習(xí)：雙上肢及健側(cè)下肢各關(guān)節(jié)的主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練。在無痛或微痛的情況下進(jìn)行患肢的被動(dòng)或主動(dòng)膝關(guān)節(jié)與髖關(guān)節(jié)訓(xùn)練，連續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)(CPM)訓(xùn)練，每日2次，每次30 min，屈曲小于90°，以避免髖關(guān)節(jié)囊受撞擊[6]。訓(xùn)練后冰敷20～30 min，術(shù)后3～4 d開始主動(dòng)髖外展練習(xí)。(6)負(fù)重及體位轉(zhuǎn)移：術(shù)后1～2 d，在床上訓(xùn)練臥位到坐位的轉(zhuǎn)移，通過雙上肢及健肢肌力4級(jí)以上評(píng)估者訓(xùn)練從床上到床旁轉(zhuǎn)移，扶助行器站立或行走。其中骨水泥型可100%負(fù)重；非骨水泥型20%負(fù)重，6周后逐漸增加到100%負(fù)重；混合型根據(jù)患者術(shù)中及疼痛情況酌情負(fù)重。(7)防止深靜脈血栓形成：深靜脈血栓是髖部手術(shù)的常見并發(fā)癥[7]。術(shù)后深靜脈形成的預(yù)防措施包括基礎(chǔ)預(yù)防、機(jī)械預(yù)防及藥物預(yù)防3個(gè)方面[8]。骨科除按規(guī)范于術(shù)后12 h使用低分子肝素、氣壓波治療外，指導(dǎo)并督促患者主動(dòng)進(jìn)行患肢的踝泵訓(xùn)練(每小時(shí)10次以上，每日200次以上)，并每日行腓腸肌的門診檢查，如有壓痛則繼續(xù)行腓腸肌的局部壓痛試驗(yàn)，陽(yáng)性者提示腓腸肌靜脈叢有血栓形成[9]。

術(shù)后康復(fù)第2階段(術(shù)后2～4周)包括以下幾個(gè)方面。(1)加強(qiáng)直腿抬高肌力訓(xùn)練：伸膝后直腿抬高至患肢與床呈30°角處，保持8～10 s，每組10次以上，每日100次以上。加強(qiáng)股四頭肌，腘繩肌及臀肌的抗阻力練習(xí)。(2)主動(dòng)關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練：緩慢、用力、最大限度地主動(dòng)屈膝屈髖，保持10 s后緩慢伸直，每組10次以上，每日200次以上?；颊咂脚P位，床上行自行車訓(xùn)練。(3)平衡及步態(tài)訓(xùn)練：骨水泥型患者進(jìn)行坐位、站立平衡訓(xùn)練，步態(tài)訓(xùn)練先用助行器，穩(wěn)定后改用雙腋拐；非骨水泥型負(fù)重量由占體質(zhì)量的1/4、1/3、1/2、2/3、4/5逐漸增至100%體質(zhì)量。術(shù)后第2～4周，酌情訓(xùn)練上下階梯，開始時(shí)上樓健側(cè)先上，下樓患側(cè)先下。

術(shù)后康復(fù)第3階段(術(shù)后5～12周)包括以下幾個(gè)方面：(1)繼續(xù)進(jìn)行股四頭肌，腘繩肌及臀肌的抗阻力練習(xí)，阻力根據(jù)患肢情況逐漸增加。(2)繼續(xù)進(jìn)行髖關(guān)節(jié)的主動(dòng)屈伸，術(shù)后第8周主動(dòng)髖關(guān)節(jié)的活動(dòng)基本正常，但仍需要得到足夠的康復(fù)幫助，包括加高椅子約2 cm、升高馬桶約10 cm等。(3)進(jìn)行平衡及步態(tài)訓(xùn)練，非骨水泥型患者術(shù)后第6周開始進(jìn)行站立平衡訓(xùn)練。護(hù)理人員與患者共同制訂逐步棄拐計(jì)劃[10]。先用助行器訓(xùn)練，穩(wěn)定后改用雙腋拐，再逐步棄拐進(jìn)行訓(xùn)練。(4)第8周至第4個(gè)月主要提高肌肉的整體力量，進(jìn)行負(fù)重行走，第4～6個(gè)月再次復(fù)查X線片，檢查肌力是否恢復(fù)正常，關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍是否滿足日常生活需要。(5)如果進(jìn)行拔牙等有創(chuàng)治療，要及時(shí)使用抗菌藥物，避免人工關(guān)節(jié)發(fā)生血源性感染[11]。

1.2.2 觀察指標(biāo) 分析比較兩組患者術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、下床時(shí)間、出院時(shí)間，并從疼痛、患肢功能、髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度和關(guān)節(jié)畸形等方面對(duì)患髖進(jìn)行Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分。于患者出院前，發(fā)放骨科住院患者滿意度調(diào)查表對(duì)患者的臨床滿意度進(jìn)行調(diào)查。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者臨床效果比較 觀察組98例患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后關(guān)節(jié)功能良好，無深靜脈血栓形成，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。與對(duì)照組比較，觀察組患者術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后下床時(shí)間及住院時(shí)間均明顯縮短，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；且Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分明顯高于對(duì)照組患者，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床效果比較±s)

2.2 兩組患者臨床滿意度比較 觀察組患者的臨床滿意度評(píng)分[(95.46±2.93)分]明顯高于對(duì)照組[(82.80±6.01)分]，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

康復(fù)護(hù)理的正確應(yīng)用是保證髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的重要保證。從本研究可看出，術(shù)后康復(fù)第一階段的目標(biāo)是減輕術(shù)后疼痛、腫脹，使術(shù)后2周髖周無明顯腫脹?？祻?fù)治療以減輕局部炎性反應(yīng)，消腫止痛，促進(jìn)血液循環(huán)，預(yù)防感染，防止下肢深靜脈血栓形成為重點(diǎn)。術(shù)后康復(fù)第二階段的目標(biāo)是術(shù)后3周髖周肌力達(dá)到4～5級(jí)，主動(dòng)伸髖正常，屈髖達(dá)90°，非骨水泥型假體站立正常，步態(tài)基本正常?？祻?fù)治療的重點(diǎn)為增加髖周肌肉力量及關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度。術(shù)后康復(fù)第三階段的目標(biāo)是術(shù)后6周髖周肌力達(dá)到5級(jí)，主動(dòng)屈伸髖正常?？祻?fù)治療重點(diǎn)為進(jìn)一步加強(qiáng)髖周肌肉力量及關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，盡量恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，達(dá)到日常生活自理。

本研究結(jié)果顯示，通過骨科康復(fù)護(hù)理技術(shù)的臨床應(yīng)用，管床護(hù)士對(duì)患者術(shù)后的及時(shí)評(píng)估，進(jìn)食時(shí)間從常規(guī)的術(shù)后(6.00±0.50)h提前到術(shù)后(0.50±0.05)h，從而避免了傳統(tǒng)的術(shù)后6 h進(jìn)食所導(dǎo)致的挨餓現(xiàn)象；患者術(shù)后下床時(shí)間從(21.00±1.76)d提前到(3.00±0.15)d；患者住院時(shí)間由(28.00±2.22)d縮短至(15.00±0.49)d，從而減少甚至杜絕了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，使患者盡早恢復(fù)健康。

綜上所述，由于骨科康復(fù)護(hù)理技術(shù)的臨床應(yīng)用，明顯縮短了患者的住院時(shí)間，使患者早日得到了康復(fù)，大大節(jié)約了患者的住院費(fèi)用，減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

[1]陳瑜婷，張萍，朱權(quán).加強(qiáng)圍手術(shù)期護(hù)理對(duì)老年髖部骨折患者術(shù)后康復(fù)的影響[J].當(dāng)代護(hù)士：學(xué)術(shù)版，2011，21(6)：33.

[2]中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì).中醫(yī)護(hù)理常規(guī)技術(shù)操作規(guī)程[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2006:26.

[3]崔偉，張竟.人工跖趾關(guān)節(jié)置換術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2011,23(3)：25-26.

[4]胡玲，謝書林.硬膜外超前鎮(zhèn)痛在全髖置換手術(shù)中的臨床應(yīng)用[J].醫(yī)學(xué)臨床研究，2012,24(9):1538-1540.

[5]宋金蘭，高小雁.實(shí)用骨科護(hù)理及技術(shù)[M].北京：科學(xué)出版社，2008:508-519.

[6]陸其.骨科術(shù)后康復(fù)指南[M].天津：天津科技翻譯出版公司，2009:362.

[7]李婧，丘貴興.靜脈血栓栓塞在骨科的預(yù)防與治療[J].中華骨科雜志，2010,25(12)：740.

[8]Segal JB,Streiff MB,Hofmann LV,et al.Management of venous thromboembolism:a systrmatic review for a practice guideline[J].Ann Intern Med,2010,146(3):211-222.

[9]任蔚虹，王惠琴.臨床骨科護(hù)理學(xué)[M].北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2007:462.

[10]趙美燕.臨床護(hù)理健康教育指導(dǎo)[M].北京：科學(xué)出版社，2010:172.

[11]吳海山，吳宇黎.人工膝關(guān)節(jié)外科學(xué)：從初次置換到翻修手術(shù)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2005:234.

重慶市綦江區(qū)科學(xué)技術(shù)委員會(huì)科研項(xiàng)目(2013-216)。

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.05.051

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1672-9455(2015)05-0700-03

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