不同橈動(dòng)脈穿刺置管方法在感染性休克患者中的臨床應(yīng)用比較*

楊德淑，董 荔，莫如利，尹長(zhǎng)梅，張 艷，張福英

(重慶市急救醫(yī)療中心：1.重癥醫(yī)學(xué)科；2.護(hù)理部 400014)

?

·護(hù)理探討·

不同橈動(dòng)脈穿刺置管方法在感染性休克患者中的臨床應(yīng)用比較*

楊德淑1，董 荔2△，莫如利1，尹長(zhǎng)梅1，張 艷1，張福英1

(重慶市急救醫(yī)療中心：1.重癥醫(yī)學(xué)科；2.護(hù)理部 400014)

目的 探討兩種不同橈動(dòng)脈穿刺置管方法在嚴(yán)重膿毒血癥感染性休克患者中的應(yīng)用。方法 選擇2012年5月至2014年4月重慶市急救醫(yī)療中心收治的嚴(yán)重膿毒血癥休克需行動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)的重癥患者86例，將所有患者分為兩組，各43例。試驗(yàn)組患者采用負(fù)壓穿刺法進(jìn)行穿刺置管，對(duì)照組患者采用常規(guī)穿刺置管方法進(jìn)行穿刺，比較兩組穿刺及穿刺后的并發(fā)癥情況。結(jié)果 與對(duì)照組比較，試驗(yàn)組穿刺成功率提高，穿刺時(shí)間縮短，穿刺針使用數(shù)量減少，且穿刺后并發(fā)癥發(fā)生率降低，組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 采用負(fù)壓穿刺法對(duì)感染性休克患者進(jìn)行橈動(dòng)脈穿刺安全可靠、易操作，穿刺成功率高，值得臨床推廣。

感染性休克； 橈動(dòng)脈； 穿刺置管

隨著重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)展，持續(xù)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)(ABP監(jiān)測(cè))在各種危重患者，特別是休克患者中的應(yīng)用越來(lái)越廣泛，橈動(dòng)脈穿刺置管技術(shù)也成為重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)廣大醫(yī)護(hù)人員必備的基本技能之一。嚴(yán)重感染性休克患者由于血管病理性改變，以及應(yīng)用大量血管活性藥物等原因，給橈動(dòng)脈穿刺置管帶來(lái)了極大的困難。本研究通過(guò)對(duì)比兩種不同的穿刺方法，以提高此類患者橈動(dòng)脈穿刺置管成功率，減少并發(fā)癥?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年5月至2014年4月收治的嚴(yán)重膿毒血癥休克需行ABP監(jiān)測(cè)的重癥患者86例作為研究對(duì)象，按入科時(shí)間排列序號(hào)，將單號(hào)患者分為試驗(yàn)組，雙號(hào)患者分為對(duì)照組，各43例。單號(hào)(試驗(yàn)組)采用橈動(dòng)脈負(fù)壓穿刺法置管，雙號(hào)(對(duì)照組)采用常規(guī)橈動(dòng)脈穿刺法置管。

1.2 方法

1.2.1 穿刺置管方法 試驗(yàn)組患者采用橈動(dòng)脈負(fù)壓穿刺法置管：將動(dòng)脈穿刺針尾端小塞子撤去，以10 mL注射器連接穿刺針作為儲(chǔ)血器，在Allen′s試驗(yàn)陰性情況下，常規(guī)消毒前臂掌側(cè)腕關(guān)節(jié)上2 cm[1]；操作者左手食、中指腹面平放并固定橈動(dòng)脈，右手持連有注射器的穿刺針與皮膚呈10°～20°進(jìn)針[2]；進(jìn)針后將注射器活塞向后拉以形成負(fù)壓，并沿橈動(dòng)脈走向或搏動(dòng)處進(jìn)行穿刺，當(dāng)注射器針尖刺破動(dòng)脈血管壁時(shí)，血液因負(fù)壓作用迅速充滿導(dǎo)管動(dòng)脈端前段(約5 mL)[3]；再將注射器里的血回送，再抽吸，反復(fù)2次，待抽吸無(wú)阻力，局部無(wú)腫脹，放平穿刺針直接置入外套管；如遇穿刺不暢時(shí)，可緩慢調(diào)整穿刺針位置，直至抽出流暢的血液后再置入外套管拔除針芯，用3M透明薄膜固定，連接傳感器并立即打開(kāi)傳感器壓力開(kāi)關(guān)，將肝素稀釋液送入動(dòng)脈，啟動(dòng)動(dòng)脈監(jiān)測(cè)。

對(duì)照組采用常規(guī)橈動(dòng)脈穿刺法進(jìn)行穿刺置管：同樣在Allen′s試驗(yàn)陰性情況下，將小棉墊放置在患者手腕處，患者手臂抬高10 cm，手臂伸直，略向外展，手指掌面向下壓，使手掌背曲呈反弓狀，以充分暴露穿刺部位，消毒方法同前。操作者左手食、中指腹面平放并固定橈動(dòng)脈，右手持動(dòng)脈穿刺針與皮膚呈10°～20°斜刺入橈動(dòng)脈，針尾見(jiàn)回血后，放平穿刺針再進(jìn)針約1～2 cm后送入外套管固定。穿刺者為取得橈動(dòng)脈穿刺資格的同一名護(hù)士。

1.2.2 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)兩組的穿刺成功率、并發(fā)癥、穿刺時(shí)間及穿刺針使用數(shù)量。穿刺成功率判定標(biāo)準(zhǔn)：一針成功(一次性刺中血管完成置管)；多次穿刺成功(在皮膚內(nèi)試探穿刺2次及以上才完成置管)；穿刺失敗(沒(méi)有穿刺成功)[4]。

2 結(jié) 果

2.1 兩組一般資料比較 兩組患者在休克指數(shù)、急性生理功能和慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ(APACHEⅡ)評(píng)分、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、性別方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.5)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般情況比較

2.2 兩組穿刺成功率比較 試驗(yàn)組一針成功29例，約占67.4%；多次穿刺成功11例，約占25.6%；不成功3例，約占7.0%。對(duì)照組一針成功13例，約占30.2%；多次穿刺成功22例，約占51.2%；不成功8例，約占18.6%。試驗(yàn)組與對(duì)照組一針及多次穿刺成功率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 兩組穿刺并發(fā)癥比較 兩組局部血腫發(fā)生率及并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組動(dòng)脈穿刺并發(fā)癥比較(n)

注：與對(duì)照組比較，aP<0.05。

2.4 兩組穿刺時(shí)間及穿刺針使用數(shù)量比較 試驗(yàn)組穿刺成功時(shí)間為(326.46±104.38)s，對(duì)照組為(714.51±262.47)s，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；試驗(yàn)組穿刺成功使用穿刺針數(shù)量為(1.21±0.57)支，對(duì)照組為(2.84±1.49)支，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

3.1 嚴(yán)重膿毒血癥感染性休克動(dòng)脈置管監(jiān)測(cè)的重要性 早期膿毒血癥若不及時(shí)治療，短時(shí)間可發(fā)展為重癥膿毒血癥和膿毒血癥性休克，誘發(fā)多臟器功能衰竭，是目前ICU患者的主要死亡原因之一[5]，對(duì)臨床醫(yī)療和護(hù)理是極大的挑戰(zhàn)。上述特點(diǎn)要求護(hù)理人員早期、及時(shí)地發(fā)現(xiàn)血壓變化，為患者的搶救提供準(zhǔn)確、及時(shí)的臨床指導(dǎo)。持續(xù)有創(chuàng)ABP監(jiān)測(cè)不受人工加壓、減壓，袖帶寬度及松緊度等外界因素的影響，準(zhǔn)確直觀，可及時(shí)提供瞬間的動(dòng)脈血壓變化并用于動(dòng)脈血采集[6]。因此，ABP監(jiān)測(cè)在該類患者中得到了廣泛應(yīng)用。

3.2 嚴(yán)重膿毒血癥感染性休克患者橈動(dòng)脈置管的不易性 橈動(dòng)脈位置表淺，穿刺損傷小，床旁監(jiān)測(cè)易于固定，故臨床上ABP監(jiān)測(cè)大多選擇橈動(dòng)脈穿刺置管建立通道。而嚴(yán)重膿毒血癥感染性休克患者由于血容量相對(duì)不足，導(dǎo)致血管充盈度差，脈搏細(xì)弱、無(wú)力，甚至不能觸及；同時(shí)去甲腎上腺素等血管活性藥物的應(yīng)用，導(dǎo)致血管收縮而致穿刺的難度加大。故作者一直在尋找一種提高感染性休克患者動(dòng)脈置管成功率的方法。

3.3 提高橈動(dòng)脈穿刺成功率并減少并發(fā)癥的方法 在以往的臨床工作中，常規(guī)穿刺置管方法穿刺成功率低，穿刺時(shí)間長(zhǎng)，導(dǎo)管消耗多，造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)。對(duì)于橈動(dòng)脈置管困難患者，目前臨床應(yīng)用較多的是本研究所采用的負(fù)壓穿刺法與超聲引導(dǎo)穿刺法。近年來(lái)，橈動(dòng)脈負(fù)壓穿刺在休克患者血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)方面的應(yīng)用廣泛。本研究結(jié)果顯示，與常規(guī)橈動(dòng)脈穿刺法相比，橈動(dòng)脈負(fù)壓穿刺提高了橈動(dòng)脈穿刺的成功率，縮短了穿刺時(shí)間，降低了并發(fā)癥的發(fā)生率，故橈動(dòng)脈負(fù)壓穿刺法的臨床應(yīng)用為醫(yī)患雙方帶來(lái)了福音。此外，相較于傳統(tǒng)穿刺法和負(fù)壓穿刺法，超聲引導(dǎo)橈動(dòng)脈穿刺法有以下優(yōu)勢(shì)：(1)便于及時(shí)地發(fā)現(xiàn)血管變異，以提高穿刺成功率并減少穿刺并發(fā)癥[7]；(2)穿刺針在超聲下同樣可以顯影，可以實(shí)現(xiàn)對(duì)穿刺針更直接的控制，尤其對(duì)于針尾見(jiàn)血而無(wú)法置管的患者，可以在超聲下有針對(duì)性地調(diào)整穿刺針的深度和角度；(3)超聲下有利于判斷橈、尺動(dòng)脈供血狀況，結(jié)合Allen′s試驗(yàn)，在穿刺前做有效的血流評(píng)估，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，針對(duì)感染性休克患者采用負(fù)壓穿刺置管法進(jìn)行橈動(dòng)脈穿刺，既提高了穿刺成功率、降低了穿刺損耗、縮短了置管時(shí)間，又降低了對(duì)患者的損傷，值得在臨床推廣應(yīng)用。

[1]黃劍琴．現(xiàn)代臨床護(hù)理技術(shù)手冊(cè)[M]．北京：北京醫(yī)科大學(xué)出版社，2000：56-57．

[2]嚴(yán)曉娣，楊威，李永華，等．三種不同橈動(dòng)脈穿刺置管方法的成功率比較[J]．臨床軍醫(yī)雜志，2009，37(2)：235-237．

[3]韋柳青，覃綱，姜福富，等．橈動(dòng)脈負(fù)壓穿刺法在休克患者中的應(yīng)用[J]．當(dāng)代護(hù)士:學(xué)術(shù)版，2014，24(2)：143-144．

[4]馬瑞華．橈動(dòng)脈穿刺采集血?dú)鈽?biāo)本方法的改進(jìn)[J]．全科護(hù)理，2010，8(8)：2203-2204．

[5]Kumar A，Anel R，Bunnell E，et al．Pulmonary artery occlusion pressure and central venous pressure fail to predict ventricular filling volume，cardiac performance，or the response to volume infusion in normal subject[J]．Crit Care Med，2004，32(3)：691-699．

[6]余守章，岳云．臨床監(jiān)測(cè)學(xué)[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：29．

[7]Dehghani P，Mohammad A，Bajaj R，et al．Mechanism and predictors of failed transradial approach for percutaneous coronary interventions[J]．JACC Cardiovasc Interv，2009，2(11)：1057-1064．

重慶市衛(wèi)生局醫(yī)學(xué)科研項(xiàng)目(2011-2-383)?！?/p>

，E-mail：770199993@qq.com。

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.05.049

B

1672-9455(2015)05-0697-02

2014-07-26

2014-10-15)