股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定與人工股骨頭置換治療高齡不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折療效分析

陳定中，趙 海，唐聞海

(海南省農(nóng)墾總醫(yī)院骨科，海口 570311)

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·論 著·

股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定與人工股骨頭置換治療高齡不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折療效分析

陳定中，趙 海，唐聞海

(海南省農(nóng)墾總醫(yī)院骨科，?？?570311)

目的 探討股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)內(nèi)固定與人工股骨頭置換治療高齡不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折的療效。方法 選取2011年9月至2013年3月于海南省農(nóng)墾總醫(yī)院接受診治的高齡不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折患者96例，分為觀察組和對照組，各48例。觀察組患者給予人工股骨頭置換，對照組患者給予PFNA內(nèi)固定，比較兩組患者的臨床療效。結(jié)果 觀察組與對照組患者手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組患者臥床時(shí)間比對照組短，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組患者Harris髖關(guān)節(jié)功能評定為優(yōu)的患者34例(70.83%)，多于對照組的22例(45.83%)，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組患者術(shù)后1年Harris評分[(84.9±13.4)分]高于對照組[(73.2±14.5)分]，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組患者并發(fā)癥的總發(fā)生率(8.33%)低于對照組(31.25%)，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 人工股骨頭置換治療高齡不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折的療效比PFNA內(nèi)固定更好，值得在臨床中推廣應(yīng)用。

股骨近端防旋髓內(nèi)釘； 人工股骨頭置換； 不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折

股骨粗隆間骨折是指股骨頸基底部至小粗隆水平以上骨骼區(qū)域的骨折，多發(fā)于老年患者，由于其年齡及身體狀況等原因，骨折后若不能得到及時(shí)、有效的治療，將嚴(yán)重影響骨折的康復(fù)，給患者的正常生活帶來不便[1-3]。本研究選取2011年9月至2013年3月于本院接受診治的96例高齡不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折患者，觀察股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)內(nèi)固定與人工股骨頭置換的治療效果?，F(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年9月至2013年3月于本院接受診斷和治療的高齡不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折患者96例，將所有患者分為觀察組與對照組，各48例。所有患者均符合不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，均經(jīng)影像學(xué)檢查確診，并且都存在不同程度的骨質(zhì)疏松。觀察組中男10例、女38例，年齡65～89歲，平均(74.2±3.1)歲；骨折原因：交通傷12例，摔傷22例，墜落傷12例，其他2例；骨折Evans分型：Ⅲ型36例，Ⅳ型12例。對照組中男12例、女36例，年齡67～92歲，平均(77.7±3.6)歲；骨折原因：交通傷14例，摔傷21例，墜落傷11例，其他2例；骨折Evans分型：Ⅲ型33例，Ⅳ型15例。所有患者均排除嚴(yán)重的心腦血管疾病、高血壓、糖尿病，排除嚴(yán)重的心腎功能不全及肝功能障礙，排除其他免疫系統(tǒng)疾病。所有患者均自愿配合并簽署知情同意書，經(jīng)本院倫理委員會備案批準(zhǔn)。兩組患者在性別、年齡、受傷原因、骨折類型等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 觀察組治療方法 觀察組患者給予人工股骨頭置換?；颊呷朐汉笙冉o予皮膚牽引，糾正原有的髖內(nèi)畸形，并對患者的身體狀況做全面的檢查，聯(lián)合內(nèi)科醫(yī)生會診，對其并發(fā)的內(nèi)科疾病進(jìn)行控制，避免手術(shù)感染，待患者內(nèi)科疾病穩(wěn)定后，擇期進(jìn)行手術(shù)，一般手術(shù)治療時(shí)間以入院1周內(nèi)為宜。手術(shù)前給予患者抗菌藥物以預(yù)防感染，患者行神經(jīng)阻滯麻醉，手術(shù)時(shí)取側(cè)臥位，沿髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路，暴露并切開關(guān)節(jié)囊，于小轉(zhuǎn)子偏上位置取出股骨頭，清理髖臼，保留好大、小粗隆骨折塊及其附著的軟組織，盡量減少骨缺損。然后擴(kuò)髓，對骨折部位的大、小轉(zhuǎn)子進(jìn)行復(fù)位，采用鋼絲固定，重建股骨矩，修復(fù)缺損位置。再在人工股骨頭頂端和大轉(zhuǎn)子齊平的情況下，置入假體，然后沖洗骨髓腔，加入骨水泥，插入選定的人工股骨頭，注意保持一定的自然傾角，骨水泥凝固后進(jìn)行清理。術(shù)后抗感染治療，放置引流管后縫合切口。

1.2.2 對照組治療方法 對照組患者給予PFNA內(nèi)固定。患者入院后同樣進(jìn)行身體檢查，首先給予內(nèi)科用藥，待內(nèi)科病情穩(wěn)定后再擇期進(jìn)行手術(shù)，手術(shù)時(shí)間一般為入院后3～7 d。對患者的患側(cè)進(jìn)行牽引復(fù)位，復(fù)位完成后稍作內(nèi)收，然后于大轉(zhuǎn)子上1.5 cm處做一切口，置入導(dǎo)針，推行導(dǎo)針的過程中盡量保證導(dǎo)針位于股骨的中心位置。然后于股骨近端安置骨髓釘，再測量螺旋葉片的長度，安置螺旋刀片，旋轉(zhuǎn)鎖定PFNA刀片，再擰入遠(yuǎn)端鎖定螺釘。最后近端擰入尾帽，完成內(nèi)固定。

1.2.3 臨床觀察指標(biāo) 觀察比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及臥床時(shí)間。根據(jù)Harris髖關(guān)節(jié)功能評定標(biāo)準(zhǔn)于術(shù)后對兩組患者進(jìn)行評分，Harris評分大于或等于90分記為優(yōu)，80～90分為良，70～80分為可，≤70分為差。比較兩組患者隨訪6～12個(gè)月后的臨床療效及術(shù)后1年的Harris評分。觀察記錄兩組患者不良反應(yīng)的發(fā)生情況，比較不同方法治療高齡不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折的安全性。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量等指標(biāo)比較 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；而觀察組患者臥床時(shí)間比對照組短，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及臥床時(shí)間比較±s)

2.2 兩組患者臨床療效比較 根據(jù)Harris評分結(jié)果判定，觀察組臨床療效為優(yōu)的患者34例，占70.83%，對照組22例，占45.83%，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組臨床療效為差的患者僅1例，占2.08%，對照組8例，占16.67%，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組臨床療效為良和差的患者所占百分率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者臨床療效比較[n(%)]

2.3 術(shù)后1年兩組患者Harris評分比較 觀察組患者術(shù)后1年Harris評分[(84.9±13.4)分]高于對照組[(73.2±14.5)分]，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=7.241，P<0.05)。

2.4 兩組患者并發(fā)癥的發(fā)生情況比較 觀察組有1例患者發(fā)生髖內(nèi)翻，2例發(fā)生骨折不愈合，1例發(fā)生下腔靜脈血栓，并發(fā)癥的總發(fā)生率為8.33%(4/48)；對照組有3例患者發(fā)生髖內(nèi)翻，10例發(fā)生骨折不愈合，2例發(fā)生下腔靜脈血栓，并發(fā)癥的總發(fā)生率為31.25%(15/48)；兩組并發(fā)癥的總發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.944，P<0.05)。

3 討 論

進(jìn)入21世紀(jì)以來，我國逐步邁入老齡化社會，老年人口比例越來越高，老年人的健康問題越來越受到人們的關(guān)注。骨折是老年人群發(fā)病率較高的一種疾病，隨著年齡的增加，老年人骨質(zhì)疏松愈發(fā)嚴(yán)重，且通常同時(shí)患有不同程度的其他內(nèi)科疾病，這就導(dǎo)致其骨折的發(fā)生率大大上升[5-6]。老年患者一旦發(fā)生骨折，應(yīng)該立即接受正確有效的治療，一旦延誤治療時(shí)機(jī)，輕則導(dǎo)致骨折難以愈合，留下不同程度的后遺癥，嚴(yán)重影響患者的正常生活，重則誘發(fā)褥瘡、肺部感染等并發(fā)癥，直接威脅老年患者的生命安全。

目前臨床上對高齡不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折主要采取保守治療和手術(shù)治療2種方式，保守治療效果一般較差，需要后期的大量投入，人力、物力資源浪費(fèi)嚴(yán)重，僅適合一些無法接受手術(shù)治療的老年患者。而手術(shù)治療是目前常用的治療方式，具有并發(fā)癥少、病死率低、術(shù)后對生活質(zhì)量影響小等明顯優(yōu)勢，主要采取內(nèi)固定和人工股骨頭置換2種方式[7-8]。針對老年患者骨質(zhì)疏松的特殊情況，內(nèi)固定治療往往容易發(fā)生螺釘松動(dòng)，并最終導(dǎo)致手術(shù)失敗。并且，內(nèi)固定長期不愈合的患者一般下床時(shí)間也較晚，還容易誘發(fā)其他并發(fā)癥，威脅患者的生命健康。有研究顯示，使用人工關(guān)節(jié)置換治療老年股骨粗隆間不穩(wěn)定型骨折，患者術(shù)后恢復(fù)快，且關(guān)節(jié)活動(dòng)功能可恢復(fù)至損傷前水平，患肢可在術(shù)后早期下地行走活動(dòng)，并減少了患者由于長期臥床導(dǎo)致的墜積性肺炎、褥瘡、泌尿系統(tǒng)感染等并發(fā)癥的發(fā)生[9]。而且，采用人工關(guān)節(jié)置換術(shù)可同時(shí)減少其原有內(nèi)科疾病的再復(fù)發(fā)、降低感染率。此外，人工股骨頭置換術(shù)解決了骨折部位愈合的難題，不會導(dǎo)致內(nèi)固定物松動(dòng)及髖內(nèi)翻畸形等并發(fā)癥的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，兩組患者手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。但采用人工股骨頭置換術(shù)的觀察組患者臥床時(shí)間比對照組短，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。此外，術(shù)后對患者進(jìn)行Harris髖關(guān)節(jié)功能評分顯示，觀察組患者Harris評分為優(yōu)的患者多于對照組，評分為差的患者少于對照組，組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。并且，觀察組患者術(shù)后1年Harris評分為(84.9±13.4)分，恢復(fù)至損傷前水平，且優(yōu)于對照組(P<0.05)。對兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況進(jìn)行比較，觀察組并發(fā)癥的總發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。表明采用人工股骨頭置換術(shù)治療高齡不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折具有其特殊的優(yōu)勢，患者一般下床早、愈合快、并發(fā)癥少，對患者術(shù)后生活影響小，臨床效果明顯。但值得注意的是，在實(shí)施人工股骨頭置換術(shù)的過程中，要盡量縮短手術(shù)時(shí)間，減少創(chuàng)傷；同時(shí)術(shù)中應(yīng)注意嚴(yán)格的無菌操作，皮膚切開前適當(dāng)使用抗菌藥物，預(yù)防手術(shù)感染；最重要的是在股骨頭的選擇上注意保持患者肢體長度，人工股骨頭直徑不可過大，宜小于切除股骨頭1～2 mm，以避免術(shù)后活動(dòng)產(chǎn)生疼痛[10]。

綜上所述，人工股骨頭置換治療高齡不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折療效較PFNA內(nèi)固定更佳，值得在臨床中推廣應(yīng)用。

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Analysis on efficacy of PFNA internal fixation and artificial femoral head arthroplasty in elderly patients with unstable intertrochanteric fracture

CHENDing-zhong,ZHAOHai,TANGWen-hai

(DepartmentofOrthopedics,HainanAgriculturalReclamationGeneralHospital,Haikou,Hainan570311,China)

Objective To discuss the efficacy of PFNA internal fixation and artificial femoral head replacement in elderly patients with unstable intertrochanteric fracture.Methods 96 elderly patients with unstable intertrochanteric fracture in our hospital from Sep. 2011 to Mar. 2013 were selected and divided into the control group and the observation group,48 cases in each group.The observation group was given the artificial femoral head replacement,while the the control group,was given the PFNA internal fixation.The clinical effects were compared between the two groups.Results The operative time and intraoperative bleeding volume had no statistical differences between the two groups(P>0.05);the in-bed time in the observation group was obviously shorter than that of the control group，with statistical difference (P<0.05).In the Harris hip joint function assessment,the observation group had 34 cases(70.83%) of excellence,which were more than 22 cases(45.83%) in the control group,the difference between them had statistical significance(P<0.05);moreover the Harris score 1 year after operation in the observation group [(84.9±13.4) points] was significantly higher than that in the control group[(73.2±14.5)points],the difference between them was statistically significant(P<0.05).The total occurrence rate of complications in the observation group (8.33%) was obviously lower than that in the control group(31.25%),the difference between the two groups had statistical significance (P<0.05).Conclusion The artificial femoral head arthroplasty could have much better effect in treating elderly unstable intertrochanteric fracture than PFNA internal fixation and deserves to be promoted in clinic.

proximal femoral nail antirotation； artificial femoral head replacement； unstable intertrochanteric fracture

陳定中，男，本科，主治醫(yī)師，主要從事脊柱、創(chuàng)傷、關(guān)節(jié)研究。

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.05.023

A

1672-9455(2015)05-0639-02

2014-11-05

2014-12-10)