急診外科患者術(shù)后全胃腸外營(yíng)養(yǎng)和經(jīng)腸營(yíng)養(yǎng)效果比較

陳昌榮(江蘇省南京市鼓樓醫(yī)院急診科 210008)

?

急診外科患者術(shù)后全胃腸外營(yíng)養(yǎng)和經(jīng)腸營(yíng)養(yǎng)效果比較

陳昌榮(江蘇省南京市鼓樓醫(yī)院急診科 210008)

目的 比較急診外科患者術(shù)后全胃腸外營(yíng)養(yǎng)和經(jīng)腸營(yíng)養(yǎng)的效果，探討最有利于急診外科患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)和康復(fù)的措施。方法 收集該院2012年4月至2013年4月的急診外科術(shù)后患者92例，采用前瞻性研究，將研究對(duì)象隨機(jī)分為兩組，一組進(jìn)行全胃腸外營(yíng)養(yǎng)(TPN組)，另一組進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN組)，共實(shí)施7 d，均給予等熱量、等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的臨床營(yíng)養(yǎng)治療。并檢測(cè)手術(shù)7 d后患者的營(yíng)養(yǎng)狀況指標(biāo)及恢復(fù)情況，檢測(cè)兩組的效果。結(jié)果 術(shù)前TPN組和EN組的預(yù)后營(yíng)養(yǎng)指數(shù)(PNI值)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后TPN組和EN組的PNI值較術(shù)前均降低,且EN組降低得更多，兩組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 術(shù)后TPN、EN均能夠改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況,促進(jìn)患者的康復(fù)，減小術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。且EN比TPN效果更顯著。

全胃腸外營(yíng)養(yǎng)； 經(jīng)腸營(yíng)養(yǎng)； 急診外科

外科急診手術(shù)是指需在短時(shí)間內(nèi)迅速完成的手術(shù)，根據(jù)病情的輕重緩急和進(jìn)展情況做好必要的術(shù)前準(zhǔn)備，情況緊急的應(yīng)當(dāng)立即手術(shù)，搶救患者生命，多見于創(chuàng)傷、急腹癥、大出血、急性感染等情況[1]。急診手術(shù)包括胸腔外科手術(shù)、神經(jīng)外科手術(shù)、心血管外科手術(shù)、骨科手術(shù)、普外科手術(shù)等類型。根據(jù)本院數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，外科急診手術(shù)患者病種以消化系統(tǒng)疾病(如消化道出血、麻痹性腸梗阻、消化道機(jī)械性梗阻、腹膜炎、急性闌尾炎等)為主；其次是創(chuàng)傷性疾病(如臟器破裂、關(guān)節(jié)脫位、骨折等)；而呼吸系統(tǒng)疾病最少。手術(shù)后容易引起手術(shù)創(chuàng)傷、手術(shù)應(yīng)激等不良現(xiàn)象，手術(shù)創(chuàng)傷和應(yīng)激可使患者機(jī)體處于高分解代謝狀態(tài),若術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持方式不適合,能量和營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入不足，其營(yíng)養(yǎng)吸收和身體恢復(fù)情況將受到影響[2]。本次研究通過(guò)隨機(jī)前瞻性臨床試驗(yàn)，比較急診外科患者術(shù)后全胃腸外營(yíng)養(yǎng)和經(jīng)腸營(yíng)養(yǎng)的效果，探討最有利于急診外科患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)和康復(fù)的措施，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2012年4月至2014年4月營(yíng)養(yǎng)狀況正常、年齡18～60歲的患者為研究對(duì)象,共92例；其中男58例,女34例。其中消化系統(tǒng)疾病47例，心血管系統(tǒng)疾病16例，骨科疾病14例，胸腔系統(tǒng)疾病11例，其他疾病4例。將研究對(duì)象隨機(jī)分為兩組，即全胃腸外營(yíng)養(yǎng)組(TPN組)、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組(EN組)，每組46例。兩組患者手術(shù)前一般情況(如年齡、體質(zhì)量等)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般情況比較±s)

1.2 營(yíng)養(yǎng)措施 手術(shù)前測(cè)量所有患者的預(yù)后營(yíng)養(yǎng)指數(shù)(PNI)，將兩組患者隨機(jī)分為TPN組和EN組。EN組根據(jù)每例患者的病種、病情等具體情況選擇合適的管飼方法和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑；TPN組則從患者靜脈內(nèi)輸入腸外營(yíng)養(yǎng)液。該試驗(yàn)共進(jìn)行7 d，期間兩組患者每日被給予的熱量、營(yíng)養(yǎng)素都是等量的[3]。每日密切觀察每例研究對(duì)象的病情，如果其病情加重則退出該試驗(yàn)。7 d后測(cè)量、計(jì)算所有患者的PNI值，并調(diào)查其預(yù)后情況。

1.3 效果判斷 在營(yíng)養(yǎng)支持7 d后，根據(jù)黃升[4]的相關(guān)研究參考標(biāo)準(zhǔn)，將預(yù)后等級(jí)分為顯效、有效和無(wú)效3種，其中顯效和有效合計(jì)為總有效。參考標(biāo)準(zhǔn)如下，顯效：肛門排氣好轉(zhuǎn)較快，主訴癥狀消失，無(wú)腹瀉、腹脹和其他并發(fā)癥，各項(xiàng)生理指標(biāo)較穩(wěn)定；有效：肛門排氣和主訴癥狀好轉(zhuǎn)，而腹瀉和并發(fā)癥發(fā)生率降低；無(wú)效：肛門排氣和主訴癥狀無(wú)顯著改變，腹瀉發(fā)生率和并發(fā)癥惡化。此外，還需記錄兩組患者術(shù)前、術(shù)后PNI。PNI是評(píng)價(jià)外科患者術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀況及預(yù)測(cè)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生危險(xiǎn)性的1項(xiàng)臨床營(yíng)養(yǎng)綜合指標(biāo)[5]。其計(jì)算公式為：PNI(%)=158-16.6(ALB)-0.78(TSF)-0.20(TFN)-5.8(DHST)。其中，各項(xiàng)指標(biāo)分別為，ALB：血清清蛋白(g/L)；TSF：三頭肌皮褶厚度(mm)；TFN：血清轉(zhuǎn)鐵蛋白(mg%)；DHST：遲發(fā)性超敏皮膚試驗(yàn)(當(dāng)硬結(jié)直徑大于5 mm時(shí)，DHST=2；硬結(jié)直徑小于5 mm時(shí)，DHST=1；無(wú)反應(yīng)者DHST=0)。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥及危險(xiǎn)性小，PNI<30%；存在輕度手術(shù)危險(xiǎn)性，30%≤PNI<40%；存在中度手術(shù)危險(xiǎn)性，40%≤PNI<50%；術(shù)后并發(fā)癥多、病死率高，PNI≥50%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 將研究數(shù)據(jù)導(dǎo)入SPSS 18.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩組之間年齡、體質(zhì)量、PNI值的比較采用t檢驗(yàn)，兩組患者的預(yù)后等級(jí)分布采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較 TPN組和EN組術(shù)前、術(shù)后PNI值比較，見表2。

表2 術(shù)前、術(shù)后兩組之間PNI值比較±s)

注：與術(shù)前比較，aP<0.05；與TPN組比較，bP<0.05。

表2顯示，術(shù)前TPN組和EN組的PNI值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后兩組的PNI值與術(shù)前相比均下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后TPN組和EN組PNI值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 預(yù)后指標(biāo)比較 TPN組和EN組的預(yù)后等級(jí)分布，見表3。

表3 TPN組和EN組預(yù)后等級(jí)分布情況[n(%)]

注：與TPN組比較，aP<0.05。

表3顯示，TPN組中，預(yù)后情況為顯效、好轉(zhuǎn)、無(wú)效的患者分別占59%、21%、20%，而EN組的比例分別為80%、14%、6%。EN組總有效率為96%，TPN組總有效率為81%，兩者之間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

手術(shù)后，患者若長(zhǎng)期不經(jīng)胃腸道進(jìn)食，很可能會(huì)使胃腸道黏膜萎縮、細(xì)菌移位和感染等諸多并發(fā)癥的發(fā)生率增加[6]。有研究顯示，術(shù)后進(jìn)行早期營(yíng)養(yǎng)支持可明顯降低手術(shù)創(chuàng)傷所導(dǎo)致的高代謝發(fā)生，維護(hù)胃腸道黏膜屏障的功能，減小腸源性感染的發(fā)生率，有利于患者結(jié)構(gòu)和各項(xiàng)功能的康復(fù)[7-8]。臨床上，營(yíng)養(yǎng)支持包括腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持和腸外營(yíng)養(yǎng)支持。目前，EN治療已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床營(yíng)養(yǎng)治療中。EN是指通過(guò)食物的刺激作用，加速胃腸道的血液循環(huán)，從而達(dá)到維持腸黏膜的結(jié)構(gòu)和屏障功能的完整性的目的。當(dāng)手術(shù)應(yīng)激時(shí)，這種營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)于維持菌落的正常是很有利的，可以有效增加各種胃腸道激素和胃酸的分泌，從而恢復(fù)胃腸道的蠕動(dòng)功能和消化吸收的功能[9]。目前EN支持制劑在市場(chǎng)上的成品大概可分為三大類：即氨基酸型或短肽型(要素型)、整蛋白型(非要素型)、組件型，短肽型(要素型)以蛋白水解物為氮源，經(jīng)少量消化過(guò)程便可吸收，適用于外科手術(shù)后的初期患者[10]。EN主要應(yīng)用于外科大手術(shù)之后5～7 d內(nèi)進(jìn)食困難、胃腸道功能不能恢復(fù)、短腸綜合征、嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良、大面積燒傷等重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持，并且逐步推廣到了保健科、腫瘤科及重癥監(jiān)護(hù)病房等醫(yī)院所有的臨床科室[11]。TPN是指完全經(jīng)由靜脈途徑輸入各種所需營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，從而維持機(jī)體的正常生理需要以及促進(jìn)疾病康復(fù)的臨床營(yíng)養(yǎng)治療方法。TPN適應(yīng)于嚴(yán)重脫水且極度消瘦伴營(yíng)養(yǎng)不良者、嚴(yán)重腹瀉且采用常規(guī)治療不能奏效者、營(yíng)養(yǎng)不良術(shù)前準(zhǔn)備者、胃腸道梗阻者、大手術(shù)后較長(zhǎng)時(shí)期不能進(jìn)食者、惡性腫瘤接受化療而全身情況較差者。本次研究旨在探索急診外科手術(shù)后，EN與TPN哪種營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)于患者術(shù)后的營(yíng)養(yǎng)和恢復(fù)更有效果。

表2顯示，術(shù)前TPN組和EN組的PNI值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，加之其年齡、體質(zhì)量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表1)，可認(rèn)為兩組患者具有可比性。術(shù)后兩組的PNI值與術(shù)前相比均下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說(shuō)明EN和TPN均有利于術(shù)后營(yíng)養(yǎng)的吸收，都是有效的臨床營(yíng)養(yǎng)支持方式。術(shù)后TPN組和EN組的PNI值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，分別為(33.1±5.61)%、(22.5±4.26)%，EN組的PNI值下降得比TPN組更多，可認(rèn)為外科急診手術(shù)后EN比TPN更有利于營(yíng)養(yǎng)吸收。

由表3可知，兩組均有46例研究對(duì)象，TPN組中，預(yù)后情況為顯效、好轉(zhuǎn)、無(wú)效的患者數(shù)分別為27、10、9例，而EN組各級(jí)例數(shù)分別為37、6、3例。EN組總有效率96%，TPN組總有效率81%，兩者間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說(shuō)明EN更有利于外科急診術(shù)后患者的胃腸道功能的恢復(fù)，且能有效減少腹瀉、腹脹和其他并發(fā)癥的發(fā)生率。有關(guān)研究證實(shí)，EN方式有助于維持胃腸道黏膜結(jié)構(gòu)和功能的完整性，從而明顯降低腸源性感染的發(fā)生率[12]。此外，EN有效、價(jià)格合理、符合患者生理需要，是繼TPN之后應(yīng)用于臨床，并且越來(lái)越受到重視的原因之一。

綜上所述，對(duì)于急診外科術(shù)后患者，EN比TPN治療的營(yíng)養(yǎng)吸收更佳，更能有效促進(jìn)患者的胃腸道功能恢復(fù)，且能減少腹瀉、腹脹和其他并發(fā)癥的發(fā)生率，是外科急診術(shù)后適合采取的安全、有效的治療方式，值得推廣。筆者認(rèn)為，應(yīng)當(dāng)積極地對(duì)臨床營(yíng)養(yǎng)支持的重要性和各種營(yíng)養(yǎng)要素的特性進(jìn)行宣傳，組織相關(guān)工作人員進(jìn)行這方面知識(shí)的學(xué)習(xí)，從而對(duì)患者進(jìn)行整體、全面的營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)，選擇合適的營(yíng)養(yǎng)支持方式，減少不合理治療所造成的浪費(fèi)。

[1]蔣忠寧.外科急診手術(shù)患者病種分析[J].四川醫(yī)學(xué),2011,32(1):49-50.

[2]蔣小華,李寧,李元新.手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激下腸黏膜通透性的改變及腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)作用的比較[J].中華胃腸外科雜志,2001,4(4):245-247.

[3] 余國(guó)芝,林平,劉維.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)肝膽外科大手術(shù)患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)效果研究[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2012,11(33):56-60.

[4]黃升.早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)肝膽外科術(shù)后患者胃腸功能恢復(fù)的臨床研究[J].中國(guó)民族民間醫(yī)藥，2011,20(13):104-105.

[5]陳博,伍曉汀.住院患者營(yíng)養(yǎng)狀況檢測(cè)與評(píng)估[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2012,32(2):161-162.

[6]周麟華,楊亞梅.肝膽外科患者術(shù)后實(shí)施早期空腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理體會(huì)[J].醫(yī)學(xué)信息，2011,24(18)：6199.

[7] Braga M,Vignali A,Gianotti L,et al.Immune and nutritional effects of early enteral nutrition after major abdominal operations[J].Eur J Surg,1996,162(2):105-112.

[8]Bozzetti F,Braga M,Gianotti L,et al.Postoperative enteral versus-parenteral nutrition in malnourished patients with gastrointestinal-cancer:a randomised multicentre trial[J].Lancet,2001,358(9292):1487-1492.

[9]何宗全，章安慶，葉顯道，等.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)胃癌術(shù)后恢復(fù)的影響[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2011,24(18)：2169-2170.

[10]秦環(huán)龍，楊俊.外科手術(shù)后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的時(shí)機(jī)、途徑和制劑選擇[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2008,28(1):79-80.

[11]張洪義.完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)及其適應(yīng)證[J].中國(guó)醫(yī)刊,2001,56(2):72-74.

[12]蔣朱明.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，2002:1.

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.08.044

A

1672-9455(2015)08-1133-02

2014-11-15

2014-12-30)