后路椎間盤(pán)鏡治療退變性椎管狹窄的研究

方 旭，莊小強(qiáng)，陸生林(廣西民族醫(yī)院/廣西醫(yī)科大學(xué)附屬民族醫(yī)院骨科，南寧 530001)

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后路椎間盤(pán)鏡治療退變性椎管狹窄的研究

方 旭，莊小強(qiáng)，陸生林(廣西民族醫(yī)院/廣西醫(yī)科大學(xué)附屬民族醫(yī)院骨科，南寧 530001)

目的 觀察后路椎間盤(pán)鏡(MED)治療退變性椎管狹窄的臨床療效。方法 選取2011年6月至2013年6月該院收治的126例患者作為研究對(duì)象，將患者分為兩組，觀察組采取MED手術(shù)，對(duì)照組采取開(kāi)放手術(shù)。觀察兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間和術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，并將兩組患者手術(shù)療效進(jìn)行比較，記錄術(shù)后3個(gè)月和術(shù)后1年的間歇性跛行時(shí)間和Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)評(píng)分。結(jié)果 觀察組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間和術(shù)后恢復(fù)時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血少，兩組患者之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組患者術(shù)后未發(fā)生脊柱側(cè)凸和腰椎不穩(wěn)，對(duì)照組術(shù)后2例患者發(fā)生脊柱側(cè)突，兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組優(yōu)良率88.89%，對(duì)照組優(yōu)良率85.71%，兩組患者的手術(shù)療效差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者術(shù)后3個(gè)月的間歇性跛行時(shí)間和ODI評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后1年的間歇性跛行時(shí)間和ODI評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 MED的應(yīng)用可以有效解除硬膜囊和神經(jīng)根的壓迫，縮短患者的恢復(fù)時(shí)間，從而一定程度上減少患者住院的費(fèi)用，值得在臨床上應(yīng)用。

后路椎間盤(pán)鏡； 退變性椎管狹窄； 微創(chuàng)

退變性椎管狹窄是由椎體發(fā)生退變性疾病引起的，多發(fā)生于中老年人。隨著我國(guó)人口老齡化進(jìn)程的加快，該病的發(fā)生率逐漸增加，給我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)帶來(lái)了沉重的負(fù)擔(dān)[1-2]。該疾病治療包括保守治療和手術(shù)治療，手術(shù)以椎板全切或半切減壓為主，傳統(tǒng)手術(shù)方式創(chuàng)傷較大，術(shù)后并發(fā)癥和不良反應(yīng)較多[3]。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，后路椎間盤(pán)鏡(MED)技術(shù)引起了較為廣泛的注意。本次研究中，作者選取126例患者作為研究對(duì)象，觀察MED治療退變性椎管狹窄的臨床療效，現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年6月至2013年6月本院收治的126例患者作為研究對(duì)象，所有患者均簽署知情同意協(xié)議，研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)原則，男82例，女44例。按照患者選擇的手術(shù)方式分為兩組，觀察組63例，其中男42例，女21例；年齡65～73歲，平均(67.8±2.3)歲；63例患者中，L3/4狹窄者14例，L4/5狹窄者29例，L5/S1狹窄者13例和雙節(jié)段狹窄者7例。對(duì)照組63例，其中男42例，女21例；年齡65～72歲，平均(67.8±2.2)歲；63例患者中L3/4狹窄者14例，L4/5狹窄者28例，L5/S1狹窄者14例和雙節(jié)段狹窄者7例。兩組患者的性別組成、年齡和病情差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方式 兩組患者均采取硬膜外麻醉，取俯臥位，患者腹部墊空。觀察組63例患者采取后路MED，手術(shù)方式如下：在X線片下定位病變椎工作通道間隙，沿棘突旁1.5 cm做2 cm的縱行切口，切開(kāi)腰背筋膜后固定。用髓核鉗咬除椎板及黃韌帶表面的軟組織，咬除部分椎板及周?chē)狞S韌帶，顯露硬膜囊和神經(jīng)根，暴露椎間盤(pán)并切除發(fā)生退行性改變的髓核，沿神經(jīng)根切除下部分關(guān)節(jié)突，止血后檢查神經(jīng)根，解除硬膜囊和神經(jīng)根的壓迫后退出操作通道，縫合切口。對(duì)照組63例患者采取傳統(tǒng)的開(kāi)放性手術(shù)：沿棘突后正中線做7～8 cm的縱行切口，暴露病變的椎間隙，打開(kāi)關(guān)節(jié)突內(nèi)1/3，和椎板上、下各1/3，切除黃韌帶后探查神經(jīng)根，之后操作同觀察組。兩組患者術(shù)后均進(jìn)行引流，術(shù)后24 h拔引流管，術(shù)后前3天常規(guī)應(yīng)用抗菌藥物抗感染，地塞米松預(yù)防水腫?；颊咝g(shù)后第3天開(kāi)始下床活動(dòng)，術(shù)后1周開(kāi)始進(jìn)行康復(fù)鍛煉。患者術(shù)后隨訪1年。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間和術(shù)后恢復(fù)時(shí)間。采用X線片檢查兩組患者有無(wú)脊柱側(cè)凸和腰椎不穩(wěn)。比較兩組患者手術(shù)的療效，采用Nahal標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級(jí)：患者無(wú)間歇性跛行和腰腿痛，患者恢復(fù)工作為優(yōu)；患者癥狀消失，僅勞累后出現(xiàn)腰腿痛，患者工作基本不受影響為量；患者仍有腰腿痛，但明顯減輕者為可；患者術(shù)后癥狀無(wú)減輕者為差[4]。手術(shù)優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總病例數(shù)×100.00%。記錄兩組患者術(shù)后3個(gè)月和術(shù)后1年的間歇性跛行的時(shí)間和術(shù)后的Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)評(píng)分[5]。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者一般情況比較 觀察組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間和術(shù)后恢復(fù)時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血少，比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般情況的比較±s)

2.2 兩組患者手術(shù)療效和術(shù)后并發(fā)癥比較 觀察組患者術(shù)后未發(fā)生脊柱側(cè)凸和腰椎不穩(wěn)，對(duì)照組術(shù)后2例患者發(fā)生脊柱側(cè)突，兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.51，P>0.05)。觀察組優(yōu)良率88.89%，對(duì)照組優(yōu)良率85.71%，兩組患者的手術(shù)療效差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=7.78，P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者手術(shù)療效比較

2.3 兩組患者術(shù)后間歇性跛行時(shí)間和ODI評(píng)分 兩組患者術(shù)后3個(gè)月的間歇性跛行時(shí)間和ODI評(píng)分差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后1年的間歇性跛行時(shí)間和ODI評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。同組患者術(shù)后3個(gè)月和術(shù)后1年的間歇性跛行時(shí)間和ODI評(píng)分差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)后間歇性跛行時(shí)間和ODI評(píng)分±s)

注：與術(shù)后3個(gè)月比較，*P<0.05。

3 討 論

退行性椎管狹窄是由脊柱發(fā)生退行性改變導(dǎo)致的疾病，臨床上主要表現(xiàn)為腰腿疼痛和間歇性跛行[6]。該疾病多發(fā)生于中老年人，嚴(yán)重影響患者的生活和工作。腰椎管狹窄的治療包括保守治療，如按摩和藥物治療，當(dāng)神經(jīng)根壓迫癥狀較重或保守治療無(wú)效時(shí)，則需進(jìn)行手術(shù)[7]。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，MED引起了較為廣泛的注意。本次研究中，作者選取126例患者作為研究對(duì)象，觀察MED治療退變性椎管狹窄的臨床療效。

兩組患者的手術(shù)均由年資、經(jīng)驗(yàn)相當(dāng)?shù)耐饪漆t(yī)生操作，觀察組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間和術(shù)后恢復(fù)時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血少，手術(shù)創(chuàng)傷較小，這表明椎間盤(pán)鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，手術(shù)時(shí)間短。經(jīng)過(guò)治療后，觀察組手術(shù)效果優(yōu)于對(duì)照組，患者術(shù)后未發(fā)生脊柱側(cè)凸和腰椎不穩(wěn)。兩組患者術(shù)后3個(gè)月的間歇性跛行時(shí)間和ODI評(píng)分差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后1年的間歇性跛行時(shí)間和ODI評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，觀察組患者術(shù)后近期的恢復(fù)情況優(yōu)于對(duì)照組，但經(jīng)過(guò)1年后，兩組患者的恢復(fù)情況相當(dāng)，這一結(jié)果與胡元斌和王浩[8]的研究結(jié)果較為一致。對(duì)研究結(jié)果進(jìn)行分析，退變性椎管狹窄手術(shù)目的在于最大程度上解除神經(jīng)根和硬膜囊壓迫，同時(shí)，保證最低程度的脊柱破壞，減少脊柱側(cè)凸和腰椎不穩(wěn)的發(fā)生，保證患者的生活質(zhì)量[9]。大量研究證明，壓迫性椎管狹窄的壓迫平面主要在椎間平面，單一擴(kuò)大手術(shù)范圍對(duì)患者預(yù)后無(wú)明確的積極意義，故退變性椎管狹窄的手術(shù)關(guān)鍵在于以最有限的組織切除保證最有效的減壓效果[10]。與開(kāi)放性手術(shù)相比，椎間盤(pán)鏡的應(yīng)用可以減少軟組織的損傷，患者出血量少，且鏡下組織的解剖結(jié)構(gòu)更為清晰，可以有效減少神經(jīng)根的誤傷。同時(shí)，椎間盤(pán)鏡手術(shù)腰椎損傷小，脊柱穩(wěn)定好。MED手術(shù)在X線片引道下對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行定位，進(jìn)鏡后為了減少出血量，保證視野清楚，可在皮下注射少量的腎上腺素[11]。通過(guò)切除退行性改變的椎間盤(pán)組織，MED手術(shù)達(dá)到了較為理想的減壓效果。經(jīng)過(guò)治療后，觀察組患者術(shù)后3個(gè)月的間歇性跛行時(shí)間和ODI評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組，這可能是由于MED手術(shù)軟組織損傷小，出血少，患者術(shù)后血腫和水腫較輕，但兩組患者經(jīng)過(guò)1年后恢復(fù)效果相當(dāng)[12]。

總之，MED的應(yīng)用可以有效解除硬膜囊和神經(jīng)根的壓迫，縮短患者的恢復(fù)時(shí)間，從而一定程度上減少患者住院的花費(fèi)，值得在臨床上應(yīng)用，但該手術(shù)方式對(duì)醫(yī)院設(shè)備和醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)要求較高，故推廣具有一定的困難。

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A clinical study about the treatment of degenerative spinal canal stenosis by the micro endoscopic discectomy

FANGXu,ZHUANGXiao-qiang,LUSheng-lin

(DepartmentofOrthopedics,GuangxiNationalHospital,Nanning530001，China)

Objective To observe the clinical curative effect of micro-endoscopic discectomy(MED) in the treatment of degenerative lumbar spinal stenosis.Methods 126 cases in our hospital from June 2011 to June 2013 were selected as the research object,which were divided into two groups.While the study group adopted MED for operation,the control group took the open operation.The operation time,postoperative bleeding,hospitalization time and postoperative recovery time of two groups of patients were observed and the curative effect was compared.Time of intermittent claudication 3 months and 1 year after the treatment and ODI score were recorded.Results The operation time,hospitalization time and postoperative recovery time of the study group were shorter than the control group,and less bleeding in the study group,with significant difference between two groups of patients(P<0.05).Scoliosis and lumbar instability did not occur in the observation group,while in the control group,there were 2 patients with lumbar instability,without occurence of scoliosis,and postoperative complications of the two groups showed no significant difference(P<0.05).In observation group,the excellent and good rate was 88.89%,whereas the excellent and good rate of the control group was 85.71%.The clinical effect of the two groups were with statistical difference(P<0.05).The intermittent claudication time 3 months after the operation and ODI score of two groups of patients had significant difference (P<0.05),but the intermittent claudication time 1 year after operation and ODI score were no significant difference(P>0.05).Conclusion The application of microendoscopic discectomy can effectively relieve the compression of dural sac on nerve root and shorten the patient′s recovery time,which to some extent reduces hospitalization cost,therefore it is worthy of clinical application.

micro-endoscopic discectomy; degenerative spinal canal stenosis; minimally invasive

方旭，男，主治醫(yī)師，本科，主要從事骨外科方面的研究。

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.08.022

A

1672-9455(2015)08-1084-02

2014-10-25

2014-11-22)