不同時(shí)機(jī)靜脈分娩鎮(zhèn)痛對產(chǎn)程和新生兒的影響

汪莉 何旋 柳璐 馮春

（武漢市婦女兒童醫(yī)療保健中心，湖北 武漢430030）

瑞芬太尼是一種經(jīng)靜脈使用的μ阿片受體激動(dòng)劑，由于其具有強(qiáng)大的鎮(zhèn)痛效果、起效迅速作用時(shí)間短、消除快無蓄積、無需創(chuàng)傷性操作等優(yōu)點(diǎn)，但無痛分娩中瑞芬太尼應(yīng)用時(shí)機(jī)還有爭論，本文對比觀察了潛伏期和活躍期靜脈分娩鎮(zhèn)痛，旨在比較兩種鎮(zhèn)痛方式的鎮(zhèn)痛效果及對產(chǎn)程和母嬰的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2014年1－5月擬經(jīng)陰道分娩的足月單胎頭先露妊娠、無妊娠合并癥、臨產(chǎn)前頭盆評(píng)分≥7分、對阿片類藥物無過敏史的初產(chǎn)婦300例。隨機(jī)分為三組，每組100例。Ⅰ組：潛伏期靜脈分娩鎮(zhèn)痛；Ⅱ組：活躍期靜脈分娩鎮(zhèn)痛；Ⅲ組：對照組。

1.2 方法 Ⅰ組于產(chǎn)程潛伏期（宮口＜3cm），根據(jù)臨產(chǎn)婦的意愿，因產(chǎn)痛而需要進(jìn)行鎮(zhèn)痛干預(yù)時(shí)，病人自控鎮(zhèn)痛（PCA）給藥，瑞芬太尼Bolus（單次給藥劑量）0.4μg／kg，Lockout time （LT 鎖 定 時(shí) 間）5min，在活躍期以后因疼痛加劇，不能滿足鎮(zhèn)痛要求時(shí)，則改為持續(xù)背景劑量－PCA量的給藥模式［瑞芬太尼3～4μg／（kg·h），PCA：Bolus 0.4μg／kg，LT 5min］，于宮口開全后停藥；Ⅱ組于產(chǎn)程活躍期（宮口＞3cm）給予持續(xù)背景劑量－PCA量的給藥模式，給藥方式同上；Ⅲ組不用任何鎮(zhèn)痛藥物。

1.3 監(jiān)測指標(biāo) 常規(guī)開放靜脈，鼻導(dǎo)管給氧，監(jiān)測產(chǎn)婦血壓、心率、血氧飽和度及胎心率；記錄潛伏期鎮(zhèn)痛前及宮口開至3、5、10cm時(shí)的VAS評(píng)分；記錄三組產(chǎn)婦第1、第2、第3產(chǎn)程時(shí)間，縮宮素使用情況，器械助產(chǎn)率，產(chǎn)后2h出血量及中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率；評(píng)定三組新生兒1min、5min Apgar評(píng)分及呼吸頻率；觀察產(chǎn)婦的不良反應(yīng)，包括低血壓，頭暈、惡心嘔吐、呼吸抑制等。

2 結(jié) 果

三組產(chǎn)婦的年齡、身高、體質(zhì)量及孕期組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Ⅰ組鎮(zhèn)痛效果確切，潛伏期VAS評(píng)分明顯低于Ⅱ、Ⅲ組（P＜0.05）；活躍期Ⅰ、Ⅱ組VAS評(píng)分明顯低于Ⅲ組（P＜0.05）（表1）。三組第1、2、3產(chǎn)程時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？s宮素使用率、會(huì)陰側(cè)切率、器械助產(chǎn)率及中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率三組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Ⅰ、Ⅱ組產(chǎn)婦訴頭暈、惡心、嘔吐不良反應(yīng)率明顯高于Ⅲ組（P＜0.05），但三組均未見產(chǎn)婦出現(xiàn)胸悶呼吸困難、SpO2＜95%和低血壓等并發(fā)癥。三組新生兒體質(zhì)量、1min與5min Apgar評(píng)分、呼吸頻率、SpO2之間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表2）。

表1 三組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛效果VAS評(píng)分的比較（分，）

表1 三組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛效果VAS評(píng)分的比較（分，）

注：與Ⅱ組比較，aP＜0.05；與Ⅲ組比較，b P＜0.05。

組別 n 潛伏期鎮(zhèn)痛前宮口開至10cmⅠ組 86 7.2±0.6 2.5±0.6ab 3.4±0.8b 2.8±0.5宮口開至3cm宮口開至5cm bⅡ組 84 7.5±0.7 9.1±1.2 3.2±0.7b 2.7±0.6bⅢ組85 7.4±0.5 9.2±1.5 9.3±1.3 8.6±1.1

表2 三組新生兒體質(zhì)量、Apgar評(píng)分、呼吸頻率、SpO2

3 討 論

有關(guān)分娩鎮(zhèn)痛的實(shí)施時(shí)機(jī)目前看法不一致，傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為過早使用會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)程延長，剖宮產(chǎn)率增高，縮宮素使用率增加等［1］；但也有觀點(diǎn)則認(rèn)為，早期合理使用不會(huì)對產(chǎn)程造成不良影響［2］。瑞芬太尼靜脈分娩鎮(zhèn)痛，因?yàn)闊o運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯作用，不影響子宮收縮，比起傳統(tǒng)椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛在潛伏期使用可能更有優(yōu)勢［3－4］。本文結(jié)果表明潛伏期靜脈分娩鎮(zhèn)痛能明顯緩解產(chǎn)婦的疼痛，并未延長各產(chǎn)程時(shí)間，也未增加縮宮素使用和產(chǎn)后出血量。并且因?yàn)椴恍枰獙I(yè)性很強(qiáng)的侵入性操作，比硬膜外分娩鎮(zhèn)痛適應(yīng)癥更廣，產(chǎn)婦易于接受。但無論潛伏期分娩鎮(zhèn)痛還是活躍期分娩鎮(zhèn)痛，頭暈的發(fā)生率均較高，有時(shí)甚至引發(fā)惡心嘔吐，我們一般通過調(diào)整瑞芬太尼的用量，達(dá)到充分鎮(zhèn)痛和減少不良反應(yīng)之間的平衡，所有產(chǎn)婦最終均適應(yīng)分娩鎮(zhèn)痛，沒有因?yàn)椴涣挤磻?yīng)而中途放棄，也未出現(xiàn)其他嚴(yán)重的不良反應(yīng)。

雖有研究稱［5］分娩鎮(zhèn)痛可以減輕產(chǎn)婦對疼痛的應(yīng)激反應(yīng)，增加產(chǎn)婦自然分娩的信心，最終可以提高自然分娩率。但在本實(shí)驗(yàn)中潛伏期鎮(zhèn)痛組和活躍期鎮(zhèn)痛組均未降低剖宮產(chǎn)率，可能與樣本量不足有關(guān)，但產(chǎn)科醫(yī)師產(chǎn)程中的積極管理及正確決策對分娩方式的影響更大。早期人工破膜、合理使用縮宮素、適時(shí)指導(dǎo)產(chǎn)婦調(diào)整胎位、通過陰道診查及時(shí)處理異常情況等均是影響分娩方式的重要因素。

瑞芬太尼雖易通過胎盤，但由于其在胎兒體內(nèi)快速代謝和再分布，尚未發(fā)現(xiàn)對新生兒有明顯的呼吸抑制［5］。本文結(jié)果也證實(shí)這點(diǎn)。

綜上所述，瑞芬太尼靜脈自控分娩鎮(zhèn)痛潛伏期使用安全有效，操作簡單，可控性好。對有鎮(zhèn)痛要求的產(chǎn)婦數(shù)分鐘內(nèi)即可緩解疼痛，明顯提高分娩的舒適度，對新生兒無不良影響。

［1］ 周例媛，張麗娟.分娩鎮(zhèn)痛的應(yīng)用現(xiàn)狀［J］.中國婦幼保健，2002，17（8）：500－503.

［2］ Arnal D，Serrano ML，Corral EM，et al.Intravenous remifentanyl for labor analgesia［J］.Rev Esp Anestesiol Reanium，2009Apr，56（4）：222－31.

［3］ 雅健，孟香果，楊艷超.瑞芬太尼在產(chǎn)科中的應(yīng)用［J］.白求恩軍醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2005，3（2）：104－107.

［4］ 龍曉玲，沈智貴.椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛用于分娩的臨床觀察［J］.貴州醫(yī)藥，2012，36（2）：140－141.

［5］ 倪歡歡，何亮，陳惠裕.瑞芬太尼分娩鎮(zhèn)痛對產(chǎn)婦及胎兒的影響［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2011Jul，27（7）：702－703.

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