輕比重布比卡因腰椎麻醉在股骨頭置換術(shù)中麻醉劑量的研究

陳志良，孟 華，喬麗艷

（邢臺(tái)礦業(yè)集團(tuán)總醫(yī)院麻醉科，河北 邢臺(tái)054000）

近年來(lái)，隨著生活水平的提高和醫(yī)療保健制度的逐漸完善，人們的平均壽命逐步延長(zhǎng)。社會(huì)老齡化趨勢(shì)的加快使得需外科手術(shù)治療的老年患者逐漸增多。股骨頭置換是治療股骨頸骨折和股骨頭壞死的重要方法，隨著技術(shù)的不斷成熟完善，在臨床的應(yīng)用率越來(lái)越高，手術(shù)效果也越來(lái)越受到患者的肯定。對(duì)于骨科系統(tǒng)的手術(shù)，特別是下肢骨科手術(shù)如全髖置換、股骨頭置換等，在麻醉方式的選擇上應(yīng)謹(jǐn)慎［1］。相對(duì)于連續(xù)硬膜外麻醉，臨床上采用0.25%輕比重布比卡因單側(cè)腰麻，效果確切，起效時(shí)間短，對(duì)循環(huán)影響較小。但腰麻藥劑量的不同對(duì)老年患者的血流動(dòng)力學(xué)變化的影響也有不同，本研究旨在探討采用何種劑量0.25%輕比重布比卡因單側(cè)腰麻實(shí)施股骨頭置換術(shù)最為安全。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年2—5月入住我院因股骨頭壞死和股骨頸骨折行股骨頭置換的女性患者81例，按美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)為Ⅱ～Ⅲ級(jí)，所有患者肝腎功能正常、循環(huán)功能穩(wěn)定，無(wú)凝血機(jī)制障礙、脊柱畸形等椎管內(nèi)麻醉禁忌證，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分成3組。Ⅰ組27例，年齡75～95歲，平均（82.2±2.3）歲，身高145～175cm，平均（158.6±4.5）cm，體質(zhì)質(zhì)40～80kg，平均（62.5±3.2）kg；Ⅱ組27例，年齡75～92歲，平均（81.5±2.5）歲，身高152～172cm，平均（160.5±2.8）cm，體質(zhì)量52～78kg，平均（63.2±3.0）kg；Ⅲ組27例，年齡76～93歲，平均（83.1±2.1）歲，身高150～170cm，平均（157.5±4.0）cm，體質(zhì)量55～78kg，平均（60.5±3.2）kg。3組年齡、身高、體質(zhì)量差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

本研究已獲本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并與患者或家屬簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 術(shù)前停用阿司匹林等抗凝劑，需要抗凝者應(yīng)用低分子肝素鈣5 000U1～2次／d，皮下注射，術(shù)前24h停藥。均無(wú)麻醉前用藥?；颊叱Ｒ?guī)禁食水，入室后用監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)心電圖、血氧飽和度，建立有創(chuàng)橈動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)，開(kāi)放靜脈，常規(guī)鼻導(dǎo)管吸氧（6L／min），麻醉前輸注乳酸林格氏液10mL·kg-1·h-1擴(kuò)容。麻醉前避免患者情緒緊張，可給予咪達(dá)唑侖1mg入壺。待患者精神放松后，將患者患肢在上采取膝胸側(cè)臥位，由專人保護(hù)患肢軸位翻身，健肢屈膝，保證患者舒適。于L3～4間隙進(jìn)行穿刺，3組患者均采用腰硬聯(lián)合麻醉方法，使用一次性腰麻硬膜外套針進(jìn)行操作。常規(guī)消毒鋪巾，先用小針進(jìn)行局部麻醉，與此同時(shí)用局麻針探測(cè)棘間韌帶的鈣化情況（若韌帶鈣化不明顯用直入法穿刺，若鈣化明顯直入法穿刺困難則采用側(cè)入法行硬膜外穿刺）。套針包括：17G硬膜外針及Spinocath導(dǎo)管針各1根。判斷17G針尖達(dá)硬膜外腔時(shí)，以腰麻針通過(guò)硬膜外針到達(dá)蛛網(wǎng)膜下腔，見(jiàn)腦脊液流出且能夠回抽后，即以0.1～0.2mL／s速度斜面向患側(cè)分別注射不同劑量腰麻藥液，Ⅰ組0.25%布比卡因1.2mL，Ⅱ組0.25%布比卡因1.6mL，Ⅲ組0.25%布比卡因1.8mL然后向頭端硬膜外腔置管3cm，粘貼固定。腰麻藥液的配置方法：2mL注射滅菌用水＋1mL 0.75%鹽酸布比卡因。麻醉后麻醉醫(yī)師用針刺法評(píng)估麻醉平面，調(diào)整感覺(jué)阻滯平面在T10以下。嚴(yán)密觀察患者生命體征，及時(shí)記錄麻醉單。當(dāng)患者血壓降低30%時(shí)快速補(bǔ)液擴(kuò)容，必要時(shí)多巴胺2mg升壓。當(dāng)心率低于50次／min時(shí)，給予阿托品0.5mg靜脈輸注。術(shù)中根據(jù)出血情況輸乳酸鈉林格液、膠體液，出血超過(guò)400mL者酌情輸注紅細(xì)胞懸液。麻醉穿刺失敗、無(wú)麻醉平面的患者退出本研究。股骨頭置換術(shù)由經(jīng)驗(yàn)豐富的同一組骨科醫(yī)師執(zhí)行。

1.3 檢測(cè)指標(biāo) 注藥后以改良Bromage評(píng)分確定運(yùn)動(dòng)阻滯程度（0級(jí)：無(wú)運(yùn)動(dòng)阻滯，膝關(guān)節(jié)和腳能完全屈曲，能抬起大腿；1級(jí)：腳部不能伸直，但可彎曲膝關(guān)節(jié)，能提起踝部；2級(jí)：不能屈膝關(guān)節(jié)，但可屈曲踝部；3級(jí)：不能移動(dòng)腿部和踝部。）并記錄注藥后血壓、心率變化及不良反應(yīng)。記錄平均動(dòng)脈壓下降30%、心率低于50次／min的例數(shù)。記錄術(shù)中腰麻鎮(zhèn)痛效果滿意／不滿意例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用PEMS 3.1版醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 3組Bromage評(píng)分比較 3組患者均全部穿刺成功，有麻醉平面。術(shù)后無(wú)頭痛、惡心、嘔吐發(fā)生。Ⅱ、Ⅲ組Bromage評(píng)分與Ⅰ組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明Ⅰ組患者運(yùn)動(dòng)阻滯稍差。Ⅱ組與Ⅲ組Bromage評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明該2組患者運(yùn)動(dòng)阻滯較完善。見(jiàn)表1。

表1 3組Bromage評(píng)分（n＝27，例數(shù)）

2.2 3組血壓、心率、鎮(zhèn)痛效果比較 Ⅰ、Ⅱ組平均動(dòng)脈壓下降30%例數(shù)明顯少于Ⅲ組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），3組心率低于50次／min例數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），鎮(zhèn)痛效果Ⅲ組較Ⅰ組更好（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 3組血壓、心率、鎮(zhèn)痛效果比較（n＝27，例數(shù)）

3 討 論

全身麻醉采用氣管插管可以有效保證患者通氣供氧，方便氣道管理。但麻醉誘導(dǎo)和蘇醒期應(yīng)激反應(yīng)可增加冠心病、高血壓老年患者循環(huán)管理困難。一些患有慢性阻塞性肺疾病患者、長(zhǎng)期臥床致肺部感染的老年患者氣道呈高敏性，應(yīng)用呼吸機(jī)全身麻醉后，氣道痙攣、術(shù)后脫氧困難比例較高。老年患者肝腎功能退化，藥物在機(jī)體內(nèi)代謝緩慢，全身麻醉后藥物的殘余作用易導(dǎo)致術(shù)后蘇醒延遲，部分藥物與老年患者術(shù)后認(rèn)知障礙有關(guān)。全身麻醉后術(shù)后也易引發(fā)寒戰(zhàn)、惡心嘔吐等不良反應(yīng)。椎管內(nèi)麻醉具有操作方便、術(shù)中清醒、術(shù)后肺部并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。對(duì)于股骨頭置換術(shù)的老年患者如果單純硬膜外阻滯用藥量較大，由于多種因素影響難于控制高齡患者麻醉平面，易致麻醉平面過(guò)廣，甚至發(fā)生全脊髓麻醉、局部麻醉藥物中毒等危險(xiǎn)［2］。此外，隨著毒性更低的局麻藥問(wèn)世以及損傷更小的Spinocath導(dǎo)管針問(wèn)世，腰椎麻醉應(yīng)用于老年人有增多的趨勢(shì)。尤其是目前多應(yīng)用的較細(xì)尖端無(wú)斜面的腰麻穿刺針，對(duì)硬脊膜損傷小，幾乎無(wú)腦脊液丟失，大大降低了圍術(shù)期頭痛的發(fā)生率［3］。腰硬聯(lián)合麻醉將腰椎麻醉和硬膜外麻醉兩者合二為一，既發(fā)揮了腰椎麻醉起效迅速和用藥量少、鎮(zhèn)痛效果確切和安全性大等優(yōu)點(diǎn)，又保留了硬膜外麻醉可控性強(qiáng)，如增加麻醉平面、延長(zhǎng)麻醉時(shí)間和便于術(shù)后止痛等，越來(lái)越受到麻醉醫(yī)師重視，并廣泛用于臨床。在對(duì)實(shí)施股骨頭置換術(shù)的老年患者采用腰硬聯(lián)合麻醉時(shí)，越來(lái)越多的麻醉醫(yī)師采用輕比重單側(cè)腰椎麻醉。輕比重腰椎麻醉液具有上浮的特性，腰椎麻醉藥有足夠的時(shí)間與患側(cè)脊神經(jīng)根充分固定，形成單側(cè)阻滯［4］。另外，輕比重單側(cè)腰硬聯(lián)合麻醉方式，具有麻醉起效迅速、手術(shù)區(qū)域肌松完善、手術(shù)視野暴露清楚、手術(shù)操作輕松等優(yōu)點(diǎn)，且阻滯范圍局限，呼吸循環(huán)干擾較小，麻醉效果可靠，不良反應(yīng)和合并癥少［5］。對(duì)于實(shí)施股骨頭置換術(shù)的患者，由于患側(cè)肢體疼痛、活動(dòng)受限，選擇患肢在上行腰椎麻醉穿刺，可以避免患肢受壓產(chǎn)生疼痛，而且麻醉體位與手術(shù)體位一致，操作完成不用變換體位并可馬上準(zhǔn)備手術(shù)，既節(jié)約時(shí)間又避免搬動(dòng)體位時(shí)給患者帶來(lái)的痛苦和血流動(dòng)力學(xué)變化，提高了麻醉的安全性。

隨著老年人年齡的增長(zhǎng)與身體機(jī)能的退化，其身體對(duì)外界病菌與影響身體健康因素的抵抗力逐步降低，老年人常會(huì)合并呼吸系統(tǒng)及高血壓、冠心病、糖尿病等一些疾病，對(duì)麻醉和手術(shù)的耐受力逐步降低。股骨頭置換是老年患者中比較常見(jiàn)的手術(shù)，這類關(guān)節(jié)置換術(shù)創(chuàng)傷大、出血多，對(duì)老年患者的損傷極大，所隱藏的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)也增多［6］。此外，該手術(shù)過(guò)程中患者的血管結(jié)構(gòu)會(huì)發(fā)生改變，容易出現(xiàn)代謝紊亂的問(wèn)題［7］。當(dāng)對(duì)實(shí)施關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者采取腰椎麻醉時(shí)，麻醉平面過(guò)高或麻醉后體位變化劇烈時(shí)容易引發(fā)血壓劇烈波動(dòng)甚至呼吸抑制。因此，不同劑量布比卡因?qū)夏昊颊哧P(guān)節(jié)置換術(shù)麻醉效果的研究是麻醉醫(yī)師熱衷考慮的問(wèn)題。

影響腰椎麻醉阻滯平面的影響因素很多，如局麻藥液的比重、劑量、濃度、脊柱生理彎曲、穿刺間隙、患者身高、注藥速度及方向等。研究表明，蛛網(wǎng)膜下腔阻滯藥量的掌握是保證麻醉安全有效的關(guān)鍵［8］。布比卡因?yàn)轷０奉愰L(zhǎng)效局部麻醉藥，其麻醉時(shí)間比鹽酸利多卡因長(zhǎng)2～3倍，彌散度與鹽酸利多卡因相仿，對(duì)呼吸和循環(huán)影響小，對(duì)組織無(wú)刺激性，不產(chǎn)生高鐵血紅蛋白［9］。本研究通過(guò)比較0.25%輕比重布比卡因3種劑量（即1.2mL、1.6mL和1.8 mL）在老年人股骨頭置換術(shù)中的應(yīng)用，表明0.25%輕比重布比卡因1.8mL組注藥后運(yùn)動(dòng)阻滯評(píng)分低高于1.2mL和1.6mL組，1.8mL組患者鎮(zhèn)痛滿意度優(yōu)于1.2mL組。

需要值得注意的是：對(duì)于合并癥的處理要高度重視，老年患者非常特殊，機(jī)體非常脆弱。對(duì)于患有糖尿病的患者，要及時(shí)合理應(yīng)用降糖藥將血糖控制在合理范圍；對(duì)于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病和心肌供血不足者，術(shù)前要及時(shí)擴(kuò)冠治療，改善心肌狀況以提高心肌對(duì)缺氧的耐受力；高血壓患者術(shù)前和術(shù)中要合理運(yùn)用降壓藥，使血壓控制在安全范圍，預(yù)防術(shù)中低血壓的發(fā)生，因?yàn)榈脱獕旱奶幚肀冉祲哼€要棘手；對(duì)于術(shù)前合并肺部疾病的老年患者，要進(jìn)行肺部消炎祛痰等治療并在術(shù)前進(jìn)行肺功能測(cè)試，力爭(zhēng)麻醉期間生命體征平穩(wěn)。

綜上所述，本研究通過(guò)比較同一濃度不同劑量的輕比重布比卡因腰椎麻醉在鎮(zhèn)痛效果和血流動(dòng)力影響上的差別，證實(shí)了0.25%輕比重布比卡因1.8 mL在老年女性股骨頭置換手術(shù)時(shí)鎮(zhèn)痛效果滿意，但對(duì)血液動(dòng)力學(xué)的影響較大，應(yīng)密切觀察。

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