脛骨結(jié)節(jié)“8”字減張帶治療髕骨下極骨折的臨床療效

李 華，孫海波，張萬龍，王心寬，齊 明

（北京市通州區(qū)中西醫(yī)結(jié)合骨傷醫(yī)院骨二科，北京 通州101100）

髕骨骨折的發(fā)生率占全身骨折發(fā)生率的1%左右，髕骨下極骨折是髕骨骨折中較特殊的類型，是指發(fā)生在髕骨遠端的一種骨折，遠端骨折塊下帶有或不帶有少許關(guān)節(jié)軟骨面。由于“股四頭肌腱-髕骨-髕腱”復合體的應(yīng)力集中，其復位以及固定方式不同于傳統(tǒng)意義上的髕骨骨折，手術(shù)方式的選擇直接關(guān)系到膝關(guān)節(jié)功能的恢復。本研究對應(yīng)用不同手術(shù)方法治療的28例髕骨下極粉碎性骨折患者的臨床資料進行回顧性分析，并評價不同手術(shù)方法的臨床療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年3月—2012年12月我院收治的髕骨骨折患者28例，男性13例，女性

15例，年齡28～66歲，平均（41.67±10.22）歲。患者均為單發(fā)髕骨骨折，右側(cè)16例，左側(cè)12例。致傷原因：車禍傷5例，高空墜落傷3例，摔傷15例，直接撞擊傷5例。受傷至手術(shù)時間1～7d，平均2.3d。

1.2 手術(shù)方法 硬膜外和腰椎聯(lián)合麻醉成功后，患者取仰臥位，患肢止血帶加壓至收縮壓＋100 mmHg，取膝前正中縱行切口，上自髕骨上緣，下至脛骨結(jié)節(jié)下緣，長15～20cm，于髕前筋膜處全層暴露髕骨、髕韌帶和脛骨結(jié)節(jié)。清除骨折斷端血腫后，

伸膝復位髕骨骨折塊，并用巾鉗臨時固定，并于髕骨前縫合骨膜，打入2枚2.0mm克氏針固定骨折斷端，用鋼絲環(huán)扎并收緊固定髕骨，之后于脛骨結(jié)節(jié)后方用直徑1.5mm的克氏針橫向平行各鉆一骨隧道，用鋼絲“8”字交叉穿入髕骨上緣和脛骨結(jié)節(jié)骨隧道后，于膝關(guān)節(jié)屈曲90°時，調(diào)節(jié)張力（剛好對合靠攏骨折端，髕韌帶無張力為適度，過松易導致骨折出現(xiàn)分離，過緊易導致髕韌帶皺縮，甚至出現(xiàn)髕骨下移），收緊固定鋼絲后修補股四頭肌腱擴張部和髕前腱膜，以穩(wěn)定髕骨骨折斷端，此時應(yīng)注意兩隧道最好達平行狀態(tài)，同時髕韌帶的力線予鋼絲固定的力線應(yīng)一致，從而避免骨折斷端發(fā)生前后移位和內(nèi)外偏斜。C形臂X線機術(shù)中示髕骨下極骨折塊已復位，髕股關(guān)節(jié)面平整，常規(guī)沖洗止血后，逐層逢合切口。

1.3 術(shù)后處理 圍手術(shù)期24h內(nèi)預防性給予抗菌藥物。術(shù)后2d，行患膝關(guān)節(jié)主動屈膝動作8～10次，每次達90°以上，伸直動作在醫(yī)護人員指導下被動完成，待疼痛耐受后主動訓練；術(shù)后2周拆線；術(shù)后1～3個月，視骨折愈合情況，逐漸增加負重量；術(shù)后4個月左右，根據(jù)X線片確定骨折愈合后，可完全負重行走。術(shù)后9～12個月取出內(nèi)固定。

1.4 隨訪計劃和評定標準 術(shù)后1、3、6、9、12、15個月進行隨訪。以內(nèi)固定取出后3個月為隨訪結(jié)束點，采用Bostman評分和術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動度（range of motion，ROM）評定膝關(guān)節(jié)功能恢復情況。Bostman評分按優(yōu)（28～30分）、良（20～27分）、差（＜20分）的標準評價。

1.5 統(tǒng)計學方法 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以±s表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

28例患者中25例獲得隨訪，隨訪時間為12～15個月，平均（13.86±1.03）個月。術(shù)前X線表現(xiàn)，大多為髕骨下極骨折（圖1）。術(shù)后切口均Ⅰ期愈合，無1例發(fā)生切口感染、延遲愈合等并發(fā)癥，術(shù)后9～12個月取出內(nèi)固定。術(shù)后X線表現(xiàn)，內(nèi)固定牢固，對髕骨起到了保護作用（圖2）。末次隨訪時（內(nèi)固定取出后3個月），按Bostman評分判斷優(yōu)15例、良9例 、差1例，平均（26.87±2.50）分，優(yōu)良率96.0%。患側(cè)ROM評分（129.58±5.89）分，健側(cè)ROM評分（129.61±5.82）分，兩側(cè)差異無統(tǒng)計學意義（t＝0.018，P＝0.986）。

圖1 術(shù)前X線表現(xiàn)（患者女性，高處墜落傷，X線示右髕骨下極粉碎性骨折）

圖2 術(shù)后X線表現(xiàn) （采用鋼絲減張帶固定骨折，內(nèi)固定牢靠，對臏腱起到了保護性作用）

3 討 論

3.1 髕骨下極的應(yīng)用解剖以及髕股關(guān)節(jié)的生物力學 髕骨位于股四頭肌腱內(nèi)，是人體最大的籽骨，上極及兩側(cè)有股四頭肌附著，而下極由髕韌帶附著，股四頭肌腱的薄層部分常與較厚的Sharpey纖維一起通過髕骨前面，在遠端參與組成髕腱，當附著于髕骨的肌肉肌腱和韌帶所產(chǎn)生的拉力超過了髕骨內(nèi)在的強度之后，可產(chǎn)生間接暴力所致的骨折，尤其老年人骨質(zhì)疏松，髕骨抗拉力下降，更易骨折［1］。

3.2 減張帶治療髕骨下極骨折的優(yōu)勢 髕骨骨折移位使伸膝裝置連續(xù)性中斷，伸膝動作不能完成。過去粉碎性髕骨下極骨折處理一般是用絲線縫合腱膜及支持帶，伸直位石膏固定4～6周，術(shù)后易產(chǎn)生肌肉萎縮，功能恢復不能及時完成，老年人更易留下關(guān)節(jié)活動受限問題［2］。近年來，髕骨長度的恢復逐漸被廣大骨科醫(yī)生所認可，在AO張力帶經(jīng)典術(shù)式的基礎(chǔ)上進行了各種改進。王云［3］采用鋼絲環(huán)扎加“8”字鋼絲張力帶固定治療67例髕骨下極骨折，其中粉碎性髕骨下極骨折25例，術(shù)后優(yōu)46例，良18例，可3例，優(yōu)良率高達95.5%。周強等［4］針對髕骨下極骨折的骨折塊小、碎片多、位于髕韌帶附著點、穩(wěn)定性差的特點，設(shè)計了雙“十”字克氏針張力帶鋼絲法，治療12例髕骨下極骨折患者，術(shù)后髕骨骨折固定牢固，外形規(guī)整，無松動、脫出發(fā)生，骨折愈合后膝關(guān)節(jié)活動恢復良好。Yang等［5］設(shè)計了治療髕骨下極粉碎性骨折的獨立垂直環(huán)扎術(shù)并應(yīng)用于29例患者，平均隨訪22個月，所有患者均未出現(xiàn)鋼絲斷裂或感染等并發(fā)癥，Bostman評分平均為29.5分。本研究參考AO原則采用骨膜縫合及張力帶鋼絲固定，用張力帶鋼絲保護髕骨下極骨折直到骨愈合，不用石膏固定，術(shù)后及時膝關(guān)節(jié)屈伸活動鍛煉，使功能完全恢復成為現(xiàn)實［6-7］。該術(shù)式亦適于髕韌帶損傷修復手術(shù)，因為該技術(shù)結(jié)合了張力帶和環(huán)扎的雙重優(yōu)勢，既可對抗髕前分裂張力，又起到捆綁作用，使碎骨塊聚合；還保留了髕骨長度，可避免膝關(guān)節(jié)長時間固定，有利于早期鍛煉和功能恢復。

3.3 減張帶治療髕骨下極骨折尚存在的問題 首先，在膝關(guān)節(jié)主動屈膝過程中，在90°位張力帶鋼絲承受的拉力有多大，屈膝超過90°張力帶鋼絲承受的拉力增加多少，這些數(shù)據(jù)還沒有依據(jù)，因為主動屈膝時，股四頭肌無收縮，估計鋼絲承受拉力很小，但確切數(shù)值，尚未測出；也不能測出直徑1mm不銹鋼絲經(jīng)多少次這樣的拉力牽拉，出現(xiàn)鋼絲斷裂，因為這涉及在6周內(nèi)每天屈伸活動次數(shù)的分配。其次，在6周內(nèi)主動屈膝被動伸膝的鍛煉過程中，出現(xiàn)了股四頭肌萎縮，盡管這通過術(shù)后3個月后的主動伸膝鍛煉得到了恢復，但還是給患者造成了一定的思想負擔［8］；還有術(shù)后1年復查出現(xiàn)3例張力帶鋼絲斷裂，應(yīng)該是鋼絲疲勞斷裂，說明骨折愈合后因為張力帶過緊，仍然代替髕韌帶承受應(yīng)力，最后疲勞斷裂。再次，該法不宜應(yīng)用于骨質(zhì)疏松患者，對這類患者鋼絲易對髕骨和脛骨結(jié)節(jié)產(chǎn)生切割，造成二次骨折［9］。

雖然脛骨結(jié)節(jié)“8”字減張帶治療髕骨下極骨折有一些尚未解決的問題，但是這一術(shù)式在治療髕骨下極骨折中具有術(shù)后并發(fā)癥少、術(shù)后康復快等優(yōu)點，有著廣泛的應(yīng)用前景。

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