晚孕期正常胎兒產(chǎn)前和產(chǎn)后肺靜脈多普勒頻譜的對比研究

王園園，董鳳群，吳向玲，王 乾

（1.河北省保定市第一中心醫(yī)院超聲科，河北 保定071000；2.河北省兒童醫(yī)院胎兒先天性心臟病超聲診斷中心，河北 石家莊050031；3.河北省保定市第一醫(yī)院兒科，河北 保定071000）

胎兒心血管系統(tǒng)不但在解剖上具有獨(dú)特的生理特征（卵圓孔、動脈導(dǎo)管、靜脈導(dǎo)管開放），而且其血液循環(huán)也有自身特點(diǎn)（進(jìn)入肺動脈的大部分血液經(jīng)動脈導(dǎo)管進(jìn)入降主動脈，進(jìn)入肺循環(huán)的血液僅供肺泡發(fā)育）。新生兒肺循環(huán)是一個低阻力、低壓力、高血流的系統(tǒng)，而胎兒期因肺泡未擴(kuò)展，無呼吸運(yùn)動，是一個高阻力、高壓力、低血流的系統(tǒng)。不同的血液循環(huán)特點(diǎn)必然會引起肺循環(huán)血流頻譜的變化，這就為我們的研究提供了基礎(chǔ)，為早期發(fā)現(xiàn)和鑒別新生兒肺循環(huán)疾病、先天性心臟病和其他系統(tǒng)疾病提出新的觀點(diǎn)和參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年10月—2013年12月河北省保定市第一中心醫(yī)院就診并接受胎兒超聲心動圖檢查的孕婦，入選條件：①孕婦月經(jīng)齡孕周或臨床矯正孕周在32～40周；②孕婦身體健康，無不良嗜好，無妊娠期并發(fā)癥及其他自身疾?。虎厶航?jīng)臨床產(chǎn)科評估、遺傳優(yōu)生及Ⅲ級產(chǎn)前超聲檢查無明顯異常。對符合要求的孕婦進(jìn)行胎兒期超聲心動圖檢查，并囑其在生后1d（新生兒早期）及28d（新生兒晚期）行新生兒超聲心動圖檢查。成功隨訪296例（3個階段均未失訪且為正常新生兒）。

1.2 方法 產(chǎn)前使用GE公司的Voluson E8彩色超聲診斷儀檢查胎兒。先按照系統(tǒng)篩查內(nèi)容及程序進(jìn)行檢查［1］，估測孕周，然后行超聲心動圖檢查。取標(biāo)準(zhǔn)四腔心切面后，調(diào)整探頭直至顯示2個肺靜脈角，啟動彩色多普勒顯示左、右肺靜脈引流進(jìn)入左心房，左、右側(cè)各選擇1條，取樣容積置于進(jìn)入左心房處的肺靜脈內(nèi)，描記多普勒頻譜波形曲線。

產(chǎn)后使用PHILIPS公司的iE33彩色超聲診斷儀檢查新生兒。超聲心動圖檢查按三節(jié)段診斷法［2］進(jìn)行。重點(diǎn)選取心尖四腔心切面或胸骨上窩左心房肺靜脈切面。肺靜脈二維切面顯示后，啟動彩色多普勒顯示左、右肺靜脈引流進(jìn)入左心房，左、右側(cè)各選擇1條，取樣容積置于進(jìn)入左心房處的肺靜脈內(nèi)，描記多普勒頻譜波形曲線。

以上操作均由同一名醫(yī)師在同一臺機(jī)器上完成，要求聲束與血流方向的夾角＜20°。獲得滿意的多普勒頻譜后分別測量左、右肺靜脈S、D、A波數(shù)值，測3次取平均值并記錄。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料以±s表示，多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 S波和D波 生后1d和生后28d左肺靜脈S波、右肺靜脈S波、左肺靜脈D波、右肺靜脈D波均較胎兒期增高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；生后1d與28d各指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。同一時期左右兩側(cè)肺靜脈S波和D波比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

胎兒期只有1個S波，生后1d出現(xiàn)了S1和S2波252例（85.1%），生后28d出現(xiàn)了S1和S2波234例（79.1%）。

表1 左右肺靜脈血流頻譜參數(shù)比較Table 1 Parameters of left and right pulmonary vein flow spectrum（n＝296，±s，cm／s）

表1 左右肺靜脈血流頻譜參數(shù)比較Table 1 Parameters of left and right pulmonary vein flow spectrum（n＝296，±s，cm／s）

＊P＜0.05與胎兒期比較（LSD-t檢驗(yàn)）

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2.2 A波 胎兒期A波均呈正向波（與S波、D波同向），生后1d和生后28dA波具有不確定性，可出現(xiàn)正向（與S、D波同向）、消失（為零）及反向（與S、D波反向）3種情況。見圖1～3，表2。

圖1 超聲心動圖顯示A波A.胎兒期；B.生后1d；C.生后28dFigure 1 Ultrasonic cardiogram displayed A wave圖2 生后1dA波可正向、消失或反向A.A波正向；B.A波消失；C.A波反向Figure 2On 1day after birth，A wave forward，absent or reversed圖3 生后28dA波可正向、消失或反向A.A波正向；B.A波消失；C.A波反向Figure 3 On 28days after birth，A wave forward，absent or reversed

表2 產(chǎn)后A波方向Table 2 The postpartum A wave direction（n＝296，例數(shù)，%）

3 討 論

本研究結(jié)果顯示，胎兒期肺靜脈血流多普勒頻譜波形曲線由S波、D波、A波組成，均為正向且持續(xù)整個心動周期；新生兒期肺靜脈血流多普勒頻譜波形曲線部分由S1波、S2波、D波、A波組成，部分由S波、D波、A波組成。新生兒期S波和D波較胎兒期方向沒有變化，仍均為前向，但測值增高，考慮與新生兒期肺循環(huán)血容量較胎兒期增加有關(guān)。

出生后新生兒出現(xiàn)呼吸功能，之前塌陷的肺組織突然擴(kuò)張，血管床增多，動脈導(dǎo)管閉合，肺循環(huán)血容量迅速增加。新生兒肺血容量雖然僅占全身血容量的9%～12%［2］，但單位時間內(nèi)的血容量與體循環(huán)相近。血流速度與肺循環(huán)血容量呈正比，S波、D波增高。新生兒肺靜脈較胎兒期另一不同點(diǎn)是新生兒期支氣管靜脈開放，其深組通過肺靜脈入左心房，但支氣管靜脈相當(dāng)于肺靜脈血容量的1%，可忽略不計。隨肺臟發(fā)育新生兒晚期比早期肺循環(huán)血容量增加，但本研究結(jié)果顯示S波、D波差異無統(tǒng)計學(xué)意義，考慮可能與肺血容量增加導(dǎo)致左心房壓力明顯增高有關(guān)。左心房壓力是根據(jù)心內(nèi)及整個循環(huán)系統(tǒng)血流量的變化而改變的。

此外，在新生兒發(fā)育過程中，左心房不斷發(fā)育，舒張功能進(jìn)一步改善，同時，心室順應(yīng)性不斷完善和心排出量不斷增加，也可引起舒張期和收縮期血流量不斷增加，肺靜脈峰值流速增快。本研究還觀察到出生后D波顯著增高，可能由于出生后心率較胎兒期減慢，心動周期時間延長，且以舒張期延長尤甚，即舒張期左心房血排入左心室的時間明顯延長，血流量增加，致使舒張期肺靜脈流速增快顯著。猜測也可能與左心室舒張早期松弛性、舒張晚期順應(yīng)性的完善快于左心室心肌收縮功能的提升有關(guān)，有待進(jìn)一步研究證實(shí)。若明顯高出此范圍，需考慮是否有肺靜脈的狹窄，該病少見，有學(xué)者認(rèn)為狹窄處S波大于160cm／s應(yīng)考慮此病，需結(jié)合心導(dǎo)管及心血管造影及MR檢查綜合判斷［3］。

除此之外，同時期左、右肺靜脈之間S波、D波差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），左右肺葉發(fā)育均衡。

根據(jù)S波（S1和S2）可將新生兒肺靜脈頻譜分為三峰型和雙峰型。三峰型指出現(xiàn)了S1波、S2波、D波，雙峰型指僅出現(xiàn)了S波、D波。本研究中生后1d和生后28d2個時間段內(nèi)三峰型分別占85.1%和79.1%，S1波出現(xiàn)在心室收縮早期，S2波出現(xiàn)在心室收縮晚期?？紤]是由于心室收縮時左心房壓力進(jìn)行性下降導(dǎo)致肺靜脈血再一次流入左心房產(chǎn)生。而胎兒期回流入左心房血流量明顯較新生兒期少，所需時間短，即左心房壓力下降過程較短，因此只產(chǎn)生了1個S波。本研究及相關(guān)文獻(xiàn)報道均證實(shí)胎兒期肺靜脈只出現(xiàn)1個S波。

有學(xué)者認(rèn)為，多數(shù)正常胎兒肺靜脈多普勒頻譜波形曲線為前向三相波形，少數(shù)A波表現(xiàn)為缺失或反向［4］。羅兵等［5］研究表明，所有胎兒期肺靜脈 A波無缺失及反向。本研究結(jié)果與后者研究一致。

胎兒期，因右心系統(tǒng)壓力高，肺循環(huán)系統(tǒng)阻力高和左心房收縮能力弱，所以在整個心動周期中肺靜脈壓力始終大于左心房壓力，它們之間的壓力差無法使血流逆流入肺靜脈，因此正常胎兒期肺靜脈血流頻譜波形曲線A波均呈正向。若晚孕期出現(xiàn)A波消失或反向，應(yīng)該仔細(xì)尋找原因。如取樣容積的放置，若未能置于入左心房口的肺靜脈內(nèi)，而是放在左心房內(nèi)，可能導(dǎo)致這種由左心房逆流入肺靜脈的血流無法顯示；還有速度量程的設(shè)定過高均可導(dǎo)致A波顯示不佳。排除操作因素后重點(diǎn)檢查是否有心內(nèi)或心外畸形，若均未發(fā)現(xiàn)需考慮母體因素，如妊娠期糖尿病等。目前有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)糖尿病孕婦胎兒肺靜脈頻譜A波反向，考慮為胎兒心肌肥厚，左心室順應(yīng)性低，左心房壓高，心房收縮期肺靜脈血液逆流所致［6-7］。胎兒期A波消失或反向需引起關(guān)注。

出生后A波方向具有不確定性，即出現(xiàn)了正向、消失或反向3種情況。A波正向的例數(shù)及百分比例逐漸減少，消失及反向的例數(shù)及百分比逐漸增加。本研究結(jié)果顯示A波的演變趨勢是新生兒晚期較早期逐漸由正向-消失-反向變化的過程，反映了肺靜脈壓力與左心房壓力差的變化過程［8］。由于胎兒時期肺循環(huán)未建立，肺靜脈壓力始終大于左心房壓力。出生后肺循環(huán)血容量的增加，回流入左心房的血流量明顯增多，致使左心房壓力逐漸高于肺靜脈的壓力，最終使肺靜脈血流倒流形成反向的A波。國外Hong等［9］研究了A波逐漸演變的過程，該研究認(rèn)為1周時開始出現(xiàn)肺靜脈舒張期血流的中斷，有時還能觀察到反向的A波。但這個時間分割點(diǎn)目前國內(nèi)外尚沒有定論，有待進(jìn)一步的研究。此外，本研究發(fā)現(xiàn)A波的顯示還與心率相關(guān)，由于胎兒期和新生兒期心率均較快，心臟舒張期較短，以心房收縮期縮短更明顯，所以A波有時較難顯示并辨認(rèn)，需引起注意。

鑒于A波的動態(tài)演變過程，可以認(rèn)為新生兒期為特殊的過渡時期，且發(fā)展變化迅速。本研究證實(shí)新生兒期A波具有多樣化的特點(diǎn)，不同于胎兒期，所以不能認(rèn)為A波反向或消失是病理性的，需要通過其他檢查手段鑒別。

本研究主要致力于正常晚孕期胎兒及新生兒肺靜脈多普勒頻譜的對比研究，目前國內(nèi)外鮮有報道。我們期待有更大樣本量的研究觀察這一系列變化，從而為臨床提供更多有價值的信息，達(dá)到減少新生兒發(fā)病率和死亡發(fā)生率以及優(yōu)生優(yōu)育提高人口素質(zhì)的目的。此外，我們也希望了解更多異常妊娠產(chǎn)前產(chǎn)后肺靜脈多普勒頻譜的變化，隨著時間的推移有待進(jìn)一步研究和探討。

［1］ 邵云，鄧彥東，樊文峰，等.產(chǎn)前超聲篩查胎兒畸形的經(jīng)驗(yàn)與漏診分析［J］.河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2014，35（2）：213-216.

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