128層螺旋CT對(duì)甲狀腺乳頭狀癌的診斷價(jià)值

何 磊，暴云鋒，陳英敏，賈秀川，劉蓉輝，柳 溪

（河北省人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，河北 石家莊050051）

甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）是甲狀腺最常見的惡性腫瘤，占60%～70%，并且發(fā)病率呈逐年上升的趨勢(shì)［1］。良惡性結(jié)節(jié)的影像學(xué)特點(diǎn)多有重疊，早期發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)并準(zhǔn)確定性對(duì)臨床治療、手術(shù)方式的選擇以及判斷預(yù)后有重要作用。本研究回顧性分析我院經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的32例（45個(gè)結(jié)節(jié)）PTC的完整CT資料，探討128層螺旋CT對(duì)PTC的診斷價(jià)值，以期提高PTC的診斷準(zhǔn)確率。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年11月—2013年8月在我院經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)且資料完整的PTC患者32例，男性9例，女性23例，年齡29～78歲，平均（47.6±15.2）歲。共發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)45個(gè)，其中腫瘤最大徑＞1cm的39個(gè)，腫瘤最大徑≤1cm即甲狀腺乳頭狀微小癌（papillary thyroid microcarcinoma，PTMC）6個(gè)。

1.2 CT檢查方法 應(yīng)用美國(guó)GE公司Discovery CT750HD掃描機(jī)，管電流600mA，球管旋轉(zhuǎn)速度0.8s／rot。掃描野10cm×10cm，層厚0.625mm，層間0.625mm，螺距0.984∶1，得到128層掃描圖像?；颊哐雠P位、頸過仰，囑患者肩部盡量下沉，以盡可能減少肩部硬化偽影影響，掃描前訓(xùn)練患者呼吸與屏氣，禁吞咽。掃描范圍自下頜部至頸根部，腫瘤向胸內(nèi)延伸或了解上縱隔淋巴結(jié)情況時(shí)擴(kuò)大掃描范圍。增強(qiáng)掃描采用高壓注射器于左肘靜脈注射碘海醇，濃度0.3g／mL，流速3.0mL／s，劑量1.0～1.5 mL／kg。開始注射時(shí)計(jì)時(shí)，25s為動(dòng)脈期，50s為靜脈期。

1.3 圖像分析與測(cè)量 由2位經(jīng)驗(yàn)豐富的主治及以上職稱的醫(yī)師對(duì)圖像進(jìn)行觀察。①數(shù)量、大小、形態(tài)，病灶≥2個(gè)為多發(fā)；②密度：以正常甲狀腺密度為參考，分為低密度、等密度、高密度；③病變邊緣特征：破邊征——腺體邊緣連線中斷或消失；④病灶與周圍組織的關(guān)系；⑤鈣化的形態(tài)及分布：以鈣化直徑≤3mm定義為細(xì)顆粒狀鈣化，＞3mm為粗顆粒狀鈣化，兩者兼具為混合型鈣化；⑥強(qiáng)化方式：增強(qiáng)后強(qiáng)化幅度＜20Hu為輕度強(qiáng)化，20～40Hu為中度強(qiáng)化，＞40Hu為明顯強(qiáng)化；⑦周圍淋巴結(jié)腫大及分布情況：頸淋巴結(jié)分區(qū)按國(guó)際通用的七分區(qū)法，Ⅵ區(qū)只要CT掃描發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)即視為轉(zhuǎn)移，頸部其他區(qū)域以淋巴結(jié)最大橫徑≥5mm、縱膈以淋巴結(jié)最大橫徑≥10mm為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

2 結(jié) 果

2.1 數(shù)量、大小、形態(tài)、密度比較 病灶單發(fā)25例（78.1%），多發(fā)7例（21.9%）。結(jié)節(jié)直徑＜1cm 7個(gè)，結(jié)節(jié)直徑位于1～2cm之間29個(gè)，結(jié)節(jié)直徑＞2 cm 9個(gè)。形態(tài)不規(guī)則（分葉狀、蟹足狀）結(jié)節(jié)14個(gè)（31.2%），圓形或類圓形結(jié)節(jié)31個(gè)（68.8%）。低密度結(jié)節(jié)42個(gè)（93.3%），微小乳頭狀癌大部或完全鈣化結(jié)節(jié)3個(gè)（6.7%），密度均勻結(jié)節(jié)33個(gè)（73.3%），未見明顯出血或壞死囊變區(qū)。

2.2 病變邊緣特征及與周圍組織的關(guān)系 邊界不清晰結(jié)節(jié)37個(gè)（82.2%），3個(gè)顯示增強(qiáng)掃描后與周圍甲狀腺組織分界不清。破邊征14個(gè)（圖1，2）。侵犯被膜外脂肪組織7例，侵犯鄰近橫紋肌4例，侵犯甲狀軟骨1例，侵犯氣管食管2例。

2.3 鈣化的形態(tài)及分布 合并鈣化結(jié)節(jié)17個(gè)（37.8%），其中細(xì)顆粒狀鈣化10個(gè)（圖3），粗顆粒狀鈣化5個(gè)［4個(gè)見不規(guī)則結(jié)節(jié)狀鈣化（圖4），1個(gè)見不規(guī)則蛋殼狀鈣化（圖5）］，混合性鈣化2個(gè)；鈣化位于病灶中央13個(gè)（圖3），位于邊緣4個(gè)。

2.4 強(qiáng)化方式 病灶強(qiáng)化程度低于正常甲狀腺結(jié)節(jié)43個(gè)（95.6%），病灶呈明顯強(qiáng)化結(jié)節(jié)40個(gè)（88.9%）。出現(xiàn)“瘤周殘圈征”結(jié)節(jié)17個(gè)（37.8%）（圖6），呈“半島樣”或“結(jié)節(jié)樣”強(qiáng)化結(jié)節(jié)14個(gè)（31.1%）（圖6）。

2.5 周圍淋巴結(jié)腫大及分布情況 出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移21例（65.6%），位于單側(cè)14例，位于雙側(cè)7例。其中18例Ⅵ區(qū)（中央組）出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（圖2b），且部分淋巴結(jié)直徑＜5mm。5例出現(xiàn)在Ⅱ＋Ⅲ區(qū)，13例出現(xiàn)在Ⅳ區(qū)，3例出現(xiàn)在Ⅶ區(qū)。增強(qiáng)掃描多為環(huán)形或不規(guī)則中等程度強(qiáng)化，中心壞死區(qū)域不強(qiáng)化。其中強(qiáng)化程度及方式與原發(fā)灶完全一致者2例（圖7），合并壁結(jié)節(jié)者4例，出現(xiàn)細(xì)顆粒狀鈣化2例。

圖1甲 狀腺左 葉瘤 灶顯示 “破 邊征” （白 箭頭）Figure 1 The lesion in left lobe of thyroid showed“broken edge sign”（white arrow）

圖2 甲狀腺左葉PTC，顯示“破邊征”（白箭頭），Ⅵ區(qū)多發(fā)淋巴結(jié)（黑箭頭）A.橫斷面；B.冠狀面Figure 2 PTC in the left lobe showed“broken edge sign” （white arrow）and multiple lymph nodes in districtⅥ（black arrow）

圖3 甲狀腺右葉瘤灶顯示位于病灶中央的細(xì)顆粒狀鈣化（白箭頭）Figure 3 The tumor in right lobe of thyroid showed fine granular calcification in the center（white arrow）

圖4 甲狀腺右葉多發(fā)PTMC，顯示多發(fā)結(jié)節(jié)狀粗大鈣化Figure 4 The multiple PTMC in right lobe showed multiple nodular coarse calcification

圖5 甲狀腺左葉瘤灶顯示不規(guī)則蛋殼狀鈣化Figure 5 The tumor in left lobe of thyroid showed irregular eggshell calcification

圖6 增強(qiáng)掃描甲狀腺左葉瘤灶顯示“半島樣”強(qiáng)化及“瘤周殘圈征”（白箭頭）Figure 6 The tumor in left lobe of thyroid showed“peninsular”enhancement and“peritumoral residual ring sign”（white arrow）

圖7 增強(qiáng)掃描顯示轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)強(qiáng)化程度及方式與甲狀腺左葉瘤灶完全一致Figure 7 The enhancement degree and pattern of metastatic lymph node were consistent with the tumor in left lobe of thyroid

3 討 論

甲狀腺癌是常見的內(nèi)分泌系統(tǒng)惡性腫瘤，其病理分型包括PTC、濾泡狀癌、未分化癌和髓樣癌。其中PTC最為常見，其惡性程度低，雖然較早期出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移［2］，但其早期癥狀不明顯，生長(zhǎng)緩慢，難以引起注意。女性PTC明顯多于男性［3］，本組中男女比例為1∶2.55，與文獻(xiàn)報(bào)道相符。

本研究中PTC單發(fā)常見，多為低密度病灶且密度均勻。這與PTC是一種低度惡性的腫瘤、生長(zhǎng)速度較慢、不易發(fā)生出血壞死有關(guān)。而結(jié)節(jié)性甲狀腺腫和甲狀腺腺瘤病灶較小易出現(xiàn)出血、囊變，與甲狀腺癌不同［4］。PTC病變邊界多不清晰，部分病變侵犯鄰近組織。PTC在病理學(xué)上可見癌細(xì)胞浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，腫瘤侵及包膜或穿透包膜向周圍腺體組織呈深度不等的浸潤(rùn)破壞，是造成腫瘤邊緣模糊不清的主要病理基礎(chǔ)。

本研究發(fā)現(xiàn)PTC的鈣化多出現(xiàn)在中央，這與文獻(xiàn)報(bào)道相符［5］。這可能是由于惡性疾病形成鈣化的病理基礎(chǔ)所致，惡性結(jié)節(jié)的鈣化形成機(jī)制目前有2種學(xué)說：一種是由于腫瘤細(xì)胞迅速生長(zhǎng)，瘤體內(nèi)的血管及纖維組織生長(zhǎng)不平衡，發(fā)生進(jìn)行性梗死，導(dǎo)致鈣鹽沉積；一種是由于腫瘤本身分泌一些物質(zhì)（如糖蛋白和黏多糖），進(jìn)而導(dǎo)致鈣化形成。故惡性結(jié)節(jié)鈣化易發(fā)生在中央。研究發(fā)現(xiàn)，微鈣化是鑒別甲狀腺良惡性腫瘤的重要特征［6］。微鈣化由“砂粒體”組成，砂粒體的形成可以看成是一種活躍的生物學(xué)行為，目的是限制腫瘤的生長(zhǎng)和轉(zhuǎn)移。砂粒體在良性甲狀腺結(jié)節(jié)中少見，故對(duì)診斷甲狀腺癌的特異度高。本研究中合并鈣化者17例（37.8%），其中細(xì)顆粒狀鈣化10例，與上述報(bào)道相符。

增強(qiáng)掃描可見不完整的環(huán)形強(qiáng)化及結(jié)節(jié)樣強(qiáng)化?！鞍雿u狀”瘤結(jié)節(jié)以及“瘤周殘圈征”是診斷惡性結(jié)節(jié)的特征性表現(xiàn)［7］?！鞍雿u狀”瘤結(jié)節(jié)其病理基礎(chǔ)為腫瘤向包膜外進(jìn)行深度不等的浸潤(rùn)破壞，以及尚存血供的瘤組織與血管內(nèi)瘤栓造成瘤內(nèi)不規(guī)則壞死交錯(cuò)存在，形成瘤周“半島狀”強(qiáng)化?！傲鲋軞埲φ鳌敝饕怯捎诓∽冎車M織出現(xiàn)纖維增生形成假性包膜，浸潤(rùn)性生長(zhǎng)的癌組織穿破假包膜所致。本研究中“半島樣”強(qiáng)化14個(gè)（31.1%），“瘤周殘圈征”17個(gè)（37.8%），與文獻(xiàn)報(bào)道較一致。

PTMC是PTC的一個(gè)亞型，是指直徑≤1cm的PTC，瘤體小，往往是甲狀腺其他病變手術(shù)后發(fā)現(xiàn)的隱匿的小癌灶，術(shù)前誤診率及漏診率高。但其區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率不低，且可發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移［8］。大部分為圓形或類圓形的低密度病灶，強(qiáng)化明顯。PTMC粗顆粒狀鈣化常見，甚至僅顯示粗大顆粒狀鈣化。本研究中3個(gè)結(jié)節(jié)為微小乳頭狀癌大部或完全鈣化，瘤體軟組織成分不可見，此時(shí)容易誤診為良性病變。但此3例病變均出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，故多方位薄層觀察頸部有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有利于提高PTMC的檢出率和準(zhǔn)確率。

準(zhǔn)確判斷頸部淋巴結(jié)的有無(wú)、大小、密度、鈣化及強(qiáng)化特征對(duì)于甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的判定、手術(shù)方案的選擇、判斷預(yù)后具有重要價(jià)值。PTC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率較高，本研究中21例（65.6%）出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，4例可見壁結(jié)節(jié)，2例出現(xiàn)細(xì)顆粒狀鈣化。壁結(jié)節(jié)及細(xì)顆粒狀鈣化是PTC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的特征性表現(xiàn)［9］。本研究中2例出現(xiàn)強(qiáng)化程度及方式與原發(fā)灶完全一致，以此也可推斷其組織學(xué)的同源性，與文獻(xiàn)報(bào)道類似［10］。本研究中18例出現(xiàn)在Ⅵ區(qū)，且Ⅵ區(qū)部分淋巴結(jié)直徑＜5mm。文獻(xiàn)報(bào)道甲狀腺淋巴回流先為氣管、食管旁淋巴結(jié)（Ⅵ區(qū)），因此認(rèn)為Ⅵ區(qū)為甲狀腺癌的“前哨淋巴結(jié)”［11］。Ⅵ區(qū)任何大小的淋巴結(jié)都應(yīng)引起高度懷疑，手術(shù)時(shí)必須對(duì)此組淋巴結(jié)進(jìn)行清掃［12］。故清楚地顯示Ⅵ區(qū)的小淋巴結(jié)尤為重要，128層CT薄層重建及增強(qiáng)掃描有利于淋巴結(jié)的檢出以及與頸部小血管的區(qū)分［13］。

總之，瘤周“半島狀”瘤結(jié)節(jié)以及“瘤周殘圈征”是PTC的特征性表現(xiàn)。當(dāng)甲狀腺內(nèi)出現(xiàn)單發(fā)病變，均勻低密度，內(nèi)部細(xì)顆粒狀鈣化，突破包膜，Ⅵ區(qū)出現(xiàn)淋巴結(jié)時(shí)，可以診斷PTC；當(dāng)頸部淋巴結(jié)出現(xiàn)明顯強(qiáng)化、壁結(jié)節(jié)及細(xì)顆粒狀鈣化時(shí)，即使原發(fā)灶表現(xiàn)不典型，也應(yīng)考慮PTC。當(dāng)甲狀腺內(nèi)出現(xiàn)多發(fā)粗大顆粒狀鈣化、瘤體軟組織成分未見明確顯示、頸部出現(xiàn)腫大淋巴結(jié)時(shí)，應(yīng)警惕PTMC的可能。

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