AS-OCT在白內(nèi)障手術(shù)角膜微切口閉合性對(duì)比研究中的應(yīng)用

魏玉華，張 斌，姚一民，柴茜楠，代金金，李曉玲

（河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院眼科，河北 石家莊050000）

隨著白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)設(shè)備及技術(shù)的飛速發(fā)展，白內(nèi)障手術(shù)的角膜切口越來越小，微小切口手術(shù)可以減小術(shù)源性散光和高階像差，使手術(shù)有更好的預(yù)測(cè)性，但微小切口的損傷和閉合性一直是手術(shù)醫(yī)生關(guān)注的問題。我們?cè)谑中g(shù)過程中觀察到2.2mm手術(shù)切口較3.2mm切口術(shù)畢需要更充分的水化才能獲得較好的閉合，且有文獻(xiàn)報(bào)道越小切口超聲乳化手術(shù)帶來角膜切口的機(jī)械損傷或熱燒傷的可能性會(huì)越大。由于乳化針頭在切口內(nèi)的扭動(dòng)可能造成局部角膜組織的扭曲損傷比標(biāo)準(zhǔn)切口更嚴(yán)重［1］。前節(jié)光學(xué)相干斷層掃描（anterior segment optical coherence tomography，AS-OCT）是一種高分辨、非接觸、無創(chuàng)傷檢查方法，它可提供橫斷面斷層的眼部結(jié)構(gòu)［2-3］，可以在不施加任何外力的情況下觀察透明角膜切口的形態(tài)，可以觀察到裂隙顯微鏡不能觀察到的精細(xì)結(jié)構(gòu)。本研究擬以AS-OCT檢查對(duì)3.2 mm與2.2mm透明角膜切口的形態(tài)、閉合性進(jìn)行比較和評(píng)估。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年6—12月就診于我院符合病例入選標(biāo)準(zhǔn)的單純年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者71例71只眼（除外屈光角膜手術(shù)后、角膜病、晶體異位等情況），按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為2組，即3.2mm組和2.2mm組。3.2mm切口組35例35只眼，男性17例，女性18例，年齡50～79歲，平均（64.06±7.85）歲；2.2mm切口組36例36只眼，男性15例，女性21例，年齡53～78歲，平均（69.07±7.94）歲。2組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) ①白內(nèi)障核硬度Ⅳ級(jí)以下；②藥物性擴(kuò)散瞳孔＞6.0mm；③具有透明的中央角膜；④正常的眼底檢查；⑤所有患者均簽署知情同意書。

1.3 手術(shù)方法 術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備：剪患眼睫毛、沖洗淚道及結(jié)膜囊，術(shù)前30min使用復(fù)方托吡卡胺滴眼液散瞳。術(shù)前麻醉：愛爾卡因點(diǎn)術(shù)眼進(jìn)行表面麻醉。手術(shù)操作：應(yīng)用Sharpoint顯微手術(shù)刀（Sharpoint，美國(guó)）進(jìn)行11：00點(diǎn)位做透明角膜兩平面切開切口，2：00位透明角膜輔助切口，前房注入黏彈劑，連續(xù)環(huán)形撕囊，水分離、水分層，Infiniti超聲乳化儀（愛爾康，美國(guó)）超聲乳化劈核、吸核，注吸皮質(zhì)，VISCOJECT推注系統(tǒng)（Medicel AG，瑞士）植入折疊式SOFTEC HD人工晶體（Lenstec，美國(guó)），吸凈黏彈劑，層間水化密閉角膜切口，術(shù)畢妥布霉素地塞米松眼膏涂術(shù)眼。手術(shù)均由同一位有經(jīng)驗(yàn)的臨床眼外科手術(shù)醫(yī)生完成。

1.4 觀察指標(biāo) 均在術(shù)后1d、1周、2周、1個(gè)月對(duì)術(shù)眼進(jìn)行裸眼視力（uncorrected visual acuity，UCVA）、最佳矯正視 力 （best corrected visual acuity，BCVA）及 AS-OCT檢查等，AS-OCT檢查主要測(cè)量切口處角膜厚度、垂直3.2mm和2.2mm角膜切口掃描，測(cè)量切口中央?yún)^(qū)隧道裂隙面積及觀察后彈力層脫離發(fā)生和恢復(fù)情況。

1.5 檢查方法

1.5.1 UCVA、BCVA 所有患者采用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)視力表檢查，并轉(zhuǎn)換為logMAR視力。

1.5.2 AS-OCT 使用德國(guó)海德堡（Heidelberg）公司生產(chǎn)的AS-OCT對(duì)患者術(shù)眼進(jìn)行檢查，所有患者均由同一位有經(jīng)驗(yàn)的技師檢查。檢查時(shí)患者采取坐位，調(diào)整下頜架于舒適位置，患者注視鏡頭內(nèi)注視點(diǎn)，采用高分辨率的角膜測(cè)量鏡頭獲得準(zhǔn)確的角膜掃描結(jié)構(gòu)，線性掃描垂直角膜主切口，逆時(shí)針順時(shí)針旋轉(zhuǎn)找到最好的圖像分辨率，然后進(jìn)行掃描，獲得圖像。選擇清晰及典型的圖像儲(chǔ)存在計(jì)算機(jī)內(nèi)，然后進(jìn)行數(shù)據(jù)的測(cè)量。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)資料的方差分析；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)和四分位數(shù)間距［M（QR）］表示，采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 切口處角膜厚度 2組組間角膜切口厚度均隨術(shù)后時(shí)間延長(zhǎng)呈逐漸降低趨勢(shì)，2組在組間、時(shí)點(diǎn)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而組間·時(shí)點(diǎn)間交互作用差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 2組切口角膜厚度比較Table 1 Difference of corneal incision thickness in two groups（±s，μm）

表1 2組切口角膜厚度比較Table 1 Difference of corneal incision thickness in two groups（±s，μm）

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2.2 角膜隧道裂隙面積 術(shù)后1d、術(shù)后1周2組切口的角膜隧道裂隙面積差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后2周，3.2mm切口的角膜隧道裂隙面積大于2.2 mm切口，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。術(shù)后1個(gè)月3.2mm與2.2mm切口的角膜隧道裂隙完全閉合。見表2。

表2 2組角膜隧道裂隙面積比較Table 2 Difference of corneal gape area in two groups（M，QR，μm2）

2.3 角膜內(nèi)皮裂隙發(fā)生情況 術(shù)后1d、1周、1個(gè)月，2組內(nèi)皮裂隙發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后2周，3.2mm切口組內(nèi)皮裂隙發(fā)生率高于2.2mm切口組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.044）。見表3

2.4 角膜后彈力層脫離及愈合情況 術(shù)后1d，3.2 mm切口組有12例（34.3%）發(fā)生了后彈力層脫離，2.2mm切口組有13例（36.1%）發(fā)生了后彈力層脫離，其發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝0.026，P＝0.726）；術(shù)后1個(gè)月時(shí)，3.2mm切口組愈合11例（91.7%），2.2mm 切口組愈合7例（53.8%），3.2 mm組的愈合率高于2.2mm組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝4.427，P＝0.035）。

表3 2組切口角膜內(nèi)皮裂隙發(fā)生率比較Table 3 Difference of endothelial gaping incidence in two groups（次數(shù)，%）

2.5 術(shù)后視力 術(shù)后2組UCVA和BCVA差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 2組切口術(shù)后視力比較Table 4 Difference of visual acuity after corneal incision in two groups（M，QR）

3 討 論

白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)結(jié)束時(shí)，在透明角膜切口進(jìn)行層間水化，可以促進(jìn)組織水腫，擠壓切口閉合，并且延長(zhǎng)切口長(zhǎng)度。對(duì)術(shù)后30min角膜切口染色的Seidel實(shí)驗(yàn)證實(shí)2種切口都沒有發(fā)生滲漏。但這種水腫維持時(shí)間較短，水腫消退后切口的閉合性主要來自于切口的損傷及結(jié)構(gòu)。

AS-OCT使用870nm波長(zhǎng)的光可以通過透明或混濁的角膜、結(jié)膜和鞏膜進(jìn)行成像，并可以在不施加任何外力的情況下觀察透明角膜切口的形態(tài)。目前，AS-OCT已經(jīng)被用于分析超聲乳化白內(nèi)障手術(shù)透明角膜切口的形態(tài)、傷口愈合的形態(tài)和過程［4］以及OCT引導(dǎo)飛秒激光輔助白內(nèi)障手術(shù)［5］。本研究主要通過切口處角膜厚度、隧道裂隙、后彈力層脫離3個(gè)指標(biāo)來分析白內(nèi)障手術(shù)角膜微小切口在形態(tài)學(xué)上的閉合性以及對(duì)角膜切口的損傷。

本研究結(jié)果顯示，3.2mm切口和2.2mm切口無論在術(shù)后1d、1周、2周、1個(gè)月的裸眼視力和最佳矯正視力差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

白內(nèi)障術(shù)后角膜切口水腫是不可避免的并發(fā)癥，在手術(shù)后會(huì)早期引起術(shù)源性散光，很大程度上會(huì)影響術(shù)后視力、視覺效果，也是衡量切口恢復(fù)情況的感覺因素。本研究通過AS-OCT測(cè)量切口處角膜厚度分析白內(nèi)障術(shù)后角膜水腫情況，結(jié)果顯示術(shù)后1d，3.2mm切口的切口處角膜厚度與2.2mm切口比較差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明由于術(shù)中器械的反復(fù)進(jìn)出及水密等因素對(duì)角膜的刺激、損傷程度接近；術(shù)后1周，3.2mm切口的切口處角膜厚度（822.40±77.10）μm，2.2mm 切口的切口處角膜厚度為（862.53±68.01）μm，3.2mm切口的切口處角膜厚度低于2.2mm切口，推測(cè)可能是因?yàn)?.2mm后彈力層局限性脫離的范圍較大，導(dǎo)致角膜水腫加重；術(shù)后2周和術(shù)后1個(gè)月時(shí)2種切口的切口處角膜厚度沒有明顯差異，說明2種切口在術(shù)后2周以后角膜水腫的恢復(fù)情況接近。

在同一種切口白內(nèi)障術(shù)后并發(fā)癥中，內(nèi)皮裂隙的發(fā)生率最高［6］。相關(guān)研究報(bào)道，行3.2mm透明角膜隧道切口白內(nèi)障超聲乳化術(shù)的白內(nèi)障患者61例（90眼），在術(shù)后2d觀察到發(fā)生角膜內(nèi)皮裂隙56眼，占總比例的62.2%［7］。文獻(xiàn)報(bào)道術(shù)后第1天內(nèi)皮裂隙發(fā)生率為64%［8］。本研究比較了2種不同切口的內(nèi)皮裂隙發(fā)生情況：術(shù)后1天及1周時(shí)，3.2 mm切口組內(nèi)皮裂隙發(fā)生比例與2.2mm切口組發(fā)生比例差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后2周時(shí)，3.2mm切口組內(nèi)皮裂隙發(fā)生率（57.1%）高于2.2mm切口組（33.3%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明術(shù)后2周時(shí)2.2 mm切口愈合比3.2mm切口快；術(shù)后1個(gè)月時(shí)，2種切口內(nèi)皮裂隙的愈合率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

在切口閉合形態(tài)里，角膜隧道裂隙也有很大不同，裂隙面積較大的可能發(fā)生切口滲漏的危險(xiǎn)更大。本研究比較了2種切口的角膜隧道裂隙面積：在術(shù)后1天和1周，3.2mm切口與2.2mm切口的角膜隧道裂隙面積比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明在術(shù)后1周以內(nèi)2種切口的愈合速度是相近的；術(shù)后2周，3.2mm切口的角膜隧道裂隙面積明顯大于2.2mm切口，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，分析可能因2.2 mm切口小，角膜基質(zhì)損傷范圍小，角膜隧道瘢痕增生修復(fù)快，所以角膜隧道裂隙縮小快；術(shù)后1個(gè)月2組數(shù)據(jù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明在術(shù)后1個(gè)月時(shí)2種切口內(nèi)口的縫隙幾乎都完全愈合，角膜基本恢復(fù)。

本研究結(jié)果顯示，2種切口術(shù)后1天局限后彈力層脫離的發(fā)生率非常接近；術(shù)后1個(gè)月時(shí)，2.2 mm切口愈合率（53.8%）低于3.2mm切口（91.7%）。手術(shù)后后彈力層局限性脫離可能因?yàn)?個(gè)方面。第一，術(shù)畢層間水化使角膜基質(zhì)的膠原纖維膨脹，變粗變長(zhǎng)，閉合切口同時(shí)增加了角膜厚度，而后彈力層沒有同一的膠原纖維，不會(huì)隨著水化過程變長(zhǎng)覆蓋延長(zhǎng)的角膜內(nèi)表面，所以部分患者會(huì)發(fā)生后彈力層局限脫離［9-10］。第二，手術(shù)過程中器械和人工晶狀體推注通過切口摩擦后彈力層造成局限性脫離。3.2mm切口進(jìn)出器械相對(duì)較為寬松，使用VISCOJECT推注系統(tǒng)助推人工晶狀體（intraocular lense，IOL）時(shí)，助推器頭端完全進(jìn)入內(nèi)切口，IOL的進(jìn)入和展開過程不易損傷后彈力層。2.2mm切口進(jìn)出器械較為緊張，助推IOL時(shí)，助推器的頭端只能撐開切口，不能完全進(jìn)入內(nèi)口，IOL推出接觸內(nèi)口時(shí)已經(jīng)開始展開過程，所以可能對(duì)后彈力層的摩擦較大，造成后彈力層未愈合的比例相對(duì)高。

通過AS-OCT對(duì)白內(nèi)障術(shù)后角膜形態(tài)的研究分析，可以認(rèn)為2.2mm切口比3.2mm標(biāo)準(zhǔn)切口相對(duì)來說愈合得快，但2.2mm切口對(duì)后彈力層的損傷較大。因此，在手術(shù)過程中應(yīng)注意：①減少器械反復(fù)進(jìn)出前房的次數(shù)；②選擇更細(xì)更薄的助推器，減少手術(shù)對(duì)后彈力層的摩擦；③術(shù)畢封閉切口時(shí)適量地進(jìn)行層間水化，減少后彈力層的損傷。

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