前交叉韌帶重建術(shù)后運(yùn)動(dòng)康復(fù)臨床研究

龐紅梅

（南通大學(xué)附屬醫(yī)院骨科，江蘇 南通226001）

膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷的發(fā)生率逐年增加，在膝關(guān)節(jié)韌帶損傷中居首位。膝前交叉韌帶損傷可使膝關(guān)節(jié)功能減退、膝關(guān)節(jié)周?chē)∪馕s［1］和關(guān)節(jié)軟骨損傷［2］，使骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率增加。膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶斷裂后關(guān)節(jié)不穩(wěn)通常依賴(lài)外科手術(shù)重建前交叉韌帶才能根本解決［3］。為確保手術(shù)效果必須進(jìn)行術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練。目前對(duì)于前交叉韌帶重建后的康復(fù)方法繁多，但在具體康復(fù)鍛煉的選擇上存在一定分歧，目前尚沒(méi)有一個(gè)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)用于指導(dǎo)術(shù)后的康復(fù)［4］。為此，本研究制定了較系統(tǒng)的治療方案，現(xiàn)將應(yīng)用結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年9月—2013年4月因單純前交叉韌帶損傷在我院骨科住院治療，并隨訪12個(gè)月以上的患者60例。所有患者均行前交叉韌帶重建術(shù)。術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中操作、術(shù)后護(hù)理均按照骨科醫(yī)院手術(shù)常規(guī)，由同一組醫(yī)護(hù)人員完成。依據(jù)患者是否堅(jiān)持進(jìn)行康復(fù)練習(xí)分為2組?？祻?fù)組40例，男性22例，女性18例，年齡21～39歲，平均（30.5±7.3）歲，平均隨訪時(shí)間（1.6±0.4）年，術(shù)后3個(gè)月后堅(jiān)持按照康復(fù)計(jì)劃練習(xí)直至完成全部康復(fù)訓(xùn)練；對(duì)照組20例，男性11例，女性9例，年齡22～39歲，平均（30.8±7.7）歲，平均隨訪時(shí)間（1.5±0.4）年，術(shù)后日?；顒?dòng)能力恢復(fù)后不再練習(xí)。2組性別、年齡、隨訪時(shí)間等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 術(shù)后康復(fù)鍛煉

1.2.1 術(shù)后早期 ①手術(shù)當(dāng)天：活動(dòng)鍛煉足趾和踝關(guān)節(jié)；如果無(wú)明顯疼痛，則嘗試進(jìn)行股四頭肌收縮鍛煉。②術(shù)后第1天：術(shù)后24h佩戴骨科支具，扶雙拐下地行走，不可負(fù)重。踝泵功能鍛煉：緩慢、全范圍用力屈伸踝關(guān)節(jié)，促進(jìn)循環(huán)，消除腫脹，防止深靜脈血栓。股四頭肌及腘繩等長(zhǎng)練習(xí)。股薄肌、半腱肌重建交叉韌帶者，嘗試直抬腿；髕腱重建前交叉韌帶者，如果疼痛明顯，則術(shù)后2～3d再進(jìn)行以上康復(fù)鍛煉。③術(shù)后第2天：繼續(xù)以上練習(xí)；抗重力踝泵練習(xí)；開(kāi)始抬腿練習(xí)及后抬腿練習(xí)。④術(shù)后第3天：根據(jù)情況開(kāi)始關(guān)節(jié)活動(dòng)度練習(xí)；開(kāi)始負(fù)重及平衡練習(xí)；保護(hù)雙下足左右分開(kāi)，在微痛范圍內(nèi)左右交替移動(dòng)重心，爭(zhēng)取可達(dá)到單腿完全負(fù)重站立。⑤術(shù)后第4天：加強(qiáng)負(fù)重及平衡練習(xí)，逐漸至可用患腿單足站立，開(kāi)始使用單拐行走。0～60°關(guān)節(jié)活動(dòng)度（range of motion，ROM）訓(xùn)練。⑥術(shù)后第5天：繼續(xù)加強(qiáng)以上練習(xí)；屈曲練習(xí)至70～80°，并開(kāi)始主動(dòng)屈伸練習(xí)，訓(xùn)練后可冰敷。⑦術(shù)后1～2周：主動(dòng)屈曲達(dá)90°；髕腱重建前交叉患者，開(kāi)始俯臥位勾腿練習(xí)，練習(xí)后即刻冰敷15～20min。

1.2.2 術(shù)后中期 ①術(shù)后2周：被動(dòng)屈曲90～100°；強(qiáng)化肌力練習(xí)；可單足站立1min，可單拐行走，室內(nèi)可脫拐行走；伸膝達(dá)與健側(cè)基本相同；開(kāi)始指導(dǎo)主動(dòng)練習(xí)，調(diào)整支具0～70°范圍屈伸。②術(shù)后3～4周，被動(dòng)屈曲達(dá)100～120°；加強(qiáng)主動(dòng)練習(xí)，嘗試脫拐行走；調(diào)整支具0～110°；開(kāi)始前后、側(cè)向跨步練習(xí)。靜蹲練習(xí)下肢肌力。

1.2.3 術(shù)后晚期 ①術(shù)后5周：被動(dòng)屈曲達(dá)130°；患側(cè)側(cè)屈45°屈伸膝練習(xí)；②術(shù)后8～10周：被動(dòng)屈曲逐漸與健側(cè)相同；坐位抱膝與健側(cè)相同后，開(kāi)始保護(hù)下全蹲；③術(shù)后10周～3個(gè)月：繼續(xù)主動(dòng)屈伸膝關(guān)節(jié)；每日俯臥屈曲使足跟觸臀部，持續(xù)牽伸10min每次。開(kāi)始跪坐練習(xí)，蹬踏練習(xí)。

1.2.4 術(shù)后末期 ①術(shù)后4～6個(gè)月，開(kāi)始膝繞環(huán)練習(xí)；開(kāi)始跳上跳下練習(xí)；側(cè)向跨跳練習(xí)；游泳、跳繩及慢跑；②術(shù)后7個(gè)月～1年：強(qiáng)化肌力及跑跳中關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，全面恢復(fù)體育運(yùn)動(dòng)。

1.3 評(píng)估指標(biāo)及測(cè)量方法 評(píng)估患者住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、關(guān)節(jié)穿腔刺情況等。隨訪至術(shù)后1年，評(píng)估患者ROM、大腿周徑、關(guān)節(jié)功能以及穩(wěn)定性等主要康復(fù)指標(biāo)。依據(jù)Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分法對(duì)關(guān)節(jié)功能進(jìn)行分類(lèi)：90～100分為優(yōu)，80～89分為良，60～79分為中，＜60分為差。取髕骨上緣10cm處測(cè)量大腿圍度。應(yīng)用KT1000測(cè)量屈膝25°脛骨可向前移動(dòng)的距離判斷膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，患側(cè)較健側(cè)＞3mm為膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)和秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后一般情況比較 康復(fù)組與對(duì)照組住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、關(guān)節(jié)腔穿刺治療率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 2組一般情況比較Table 1 General data comparison after anterior cruciate ligament reconstruction between two group±s）

表1 2組一般情況比較Table 1 General data comparison after anterior cruciate ligament reconstruction between two group±s）

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2.2 術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較 術(shù)后1年康復(fù)組膝關(guān)節(jié)伸展、屈曲受限均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或＜0.01），見(jiàn)表2。

表2 2組膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較Table 2 Comparison of activity of knee joint between two groups（±s）

表2 2組膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較Table 2 Comparison of activity of knee joint between two groups（±s）

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2.3 膝關(guān)節(jié)功能評(píng)估 術(shù)后1年，康復(fù)組Lysholm評(píng)分高于對(duì)照組，臨床療效優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01），見(jiàn)表3。

表3 2組LyshoIm評(píng)分比較Table 3 Lysholm score comparison of knee function between two groups

2.4 肌肉萎縮程度比較 術(shù)后1年，所有患者均可發(fā)現(xiàn)有不同程度的患側(cè)肢體肌肉萎縮，康復(fù)組患肢肌肉萎縮程度輕于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 2組患側(cè)肢體肌肉萎縮程度比較Table 4 Comparison of affected limb muscle atrophy degree between two groups（±s，cm）

表4 2組患側(cè)肢體肌肉萎縮程度比較Table 4 Comparison of affected limb muscle atrophy degree between two groups（±s，cm）

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2.5 膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性檢查 康復(fù)組自覺(jué)術(shù)后膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定如健側(cè)或偶有失穩(wěn)感34例（85.0%），對(duì)照組16例（80.0%），2組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.240，P=0.624）；KT1000測(cè)量關(guān)節(jié)松弛度，康復(fù)組陽(yáng)性4例（20.0%），對(duì)照組陽(yáng)性2例（10.0%）2組差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.436，P=0.509）。

3 討 論

前交叉韌帶損傷導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性下降，倘若患者得不到及時(shí)而有效的治療，會(huì)導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)退行性改變，勢(shì)必導(dǎo)致骨性關(guān)節(jié)炎，膝關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)功能受到嚴(yán)重影響。雖然，近年來(lái)前交叉韌帶重建術(shù)已經(jīng)取得了長(zhǎng)足進(jìn)展，關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建已經(jīng)在我國(guó)各大醫(yī)院廣泛開(kāi)展［5］。然而手術(shù)的成功并不意味著膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，為了保證手術(shù)效果必須進(jìn)行合理科學(xué)的術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練［6］。

目前有關(guān)交叉韌帶重建的康復(fù)理念主要分為保守康復(fù)和激進(jìn)康復(fù)。因此，本研究參考武曉瑛等［7］提出的快速康復(fù)方案，并結(jié)合國(guó)人膝關(guān)節(jié)特點(diǎn)制定了一套早期康復(fù)訓(xùn)練方案。主張?jiān)缙?、被?dòng)活動(dòng)和負(fù)重。術(shù)后早期具有較好的抗拉力和強(qiáng)度，可以承受一定的屈曲運(yùn)動(dòng)和早期負(fù)重鍛煉。此外，早期被動(dòng)活動(dòng)有利于減少甚至避免固定過(guò)久引起的并發(fā)癥。文獻(xiàn)報(bào)道早期負(fù)重有促進(jìn)股四頭肌肌力恢復(fù)和本體感覺(jué)恢復(fù)的作用。運(yùn)動(dòng)防護(hù)是術(shù)后中期的重點(diǎn)內(nèi)容。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)韌帶植入后大約4周才能恢復(fù)手術(shù)當(dāng)時(shí)的強(qiáng)度和拉力，因此術(shù)后3周內(nèi)由于組織水腫、韌帶吸收等多方面原因，重建韌帶往往比較脆弱。在這段時(shí)間內(nèi)支具保護(hù)下運(yùn)動(dòng)就顯得尤為重要。我們主張繼續(xù)進(jìn)行股四頭肌肌力康復(fù)，而不進(jìn)行主動(dòng)的膝關(guān)節(jié)伸直鍛煉。至術(shù)后5～6周，不但韌帶薄弱期基本度過(guò)，而且此時(shí)股四頭肌肌力也有所恢復(fù)，此期才可以開(kāi)始主動(dòng)屈伸鍛煉，并開(kāi)始指導(dǎo)患者恢復(fù)全范圍行走活動(dòng)。術(shù)后4個(gè)月，骨隧道開(kāi)始與肌肉組織愈合，逐漸達(dá)最大愈合強(qiáng)度，可以去除保護(hù)支架，開(kāi)始全范圍關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，逐步恢復(fù)體育運(yùn)動(dòng)。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1年康復(fù)組在膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、Lysholm評(píng)分及大腿肌肉放松和收縮狀態(tài)方面均明顯優(yōu)于對(duì)照組。表明按計(jì)劃的嚴(yán)格康復(fù)訓(xùn)練對(duì)術(shù)后膝關(guān)節(jié)恢復(fù)十分必要，而且安全，并不增加并發(fā)癥。韓蓮英等［8］研究顯示，快速康復(fù)訓(xùn)練有利于韌帶重建術(shù)后肌力恢復(fù)，康復(fù)組患者Lysholm評(píng)分顯著高于對(duì)照組，術(shù)后4～6個(gè)月快速康復(fù)組患者基本恢復(fù)正?；顒?dòng)。謝衛(wèi)梅等［9］采用前交叉韌帶重建后，應(yīng)用了快速康復(fù)訓(xùn)練程序，全部患者術(shù)后3個(gè)月恢復(fù)全范圍關(guān)節(jié)損傷后活動(dòng)度、正常日常生活活動(dòng)及患膝屈肌肌力，6～7個(gè)月恢復(fù)正常運(yùn)動(dòng)，大部分專(zhuān)業(yè)運(yùn)動(dòng)員恢復(fù)原有競(jìng)技性運(yùn)動(dòng)水平。

張達(dá)夫等［10］研究顯示，術(shù)后激進(jìn)方案進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練時(shí)會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)積液，組織早期滲出增加，不利于積液的吸收，而積液中高濃度的膠原酶會(huì)消化韌帶，導(dǎo)致韌帶松弛。提示對(duì)于個(gè)別術(shù)后關(guān)節(jié)腫脹明顯患者早期可暫緩激進(jìn)功能鍛煉，采取相對(duì)保守康復(fù)似乎更有利于關(guān)節(jié)積液的吸收。

總之，本研究確立的康復(fù)方案有利于前交叉韌帶損傷后患者功能康復(fù)，獲得較好的治療效果，多數(shù)患者對(duì)本康復(fù)計(jì)劃具有良好的依從性和認(rèn)可性。

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