安徽省肥西縣基層衛(wèi)生服務(wù)能力提升改革及其成效

金音子 何 莉 岳大海 朱煒明 張魯豫 馬慧芬 孟慶躍

北京大學(xué)中國(guó)衛(wèi)生發(fā)展研究中心 北京 100191

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·專題研究·

安徽省肥西縣基層衛(wèi)生服務(wù)能力提升改革及其成效

金音子 何 莉 岳大海 朱煒明 張魯豫 馬慧芬 孟慶躍

北京大學(xué)中國(guó)衛(wèi)生發(fā)展研究中心 北京 100191

目的：分析安徽省肥西縣基層衛(wèi)生服務(wù)能力提升改革措施及成效，為深化基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系改革提供參考。方法：采用關(guān)鍵知情人訪談、政策文件和檔案資料分析以及機(jī)構(gòu)問(wèn)卷調(diào)查等方法收集資料，定性和定量研究結(jié)合，通過(guò)交叉分析和解釋得出研究發(fā)現(xiàn)。結(jié)果：2010—2014年，肥西縣從基層衛(wèi)生人員能力、衛(wèi)生服務(wù)體系網(wǎng)絡(luò)建設(shè)、工作條件改善、機(jī)構(gòu)管理制度建設(shè)四方面進(jìn)行改革后，基層衛(wèi)生人員能力提升、工作積極性增加、收入提高，基層衛(wèi)生條件改善，縱向和橫向醫(yī)療服務(wù)協(xié)作機(jī)制建立，縣內(nèi)就診率和基層衛(wèi)生服務(wù)利用提高。結(jié)論：肥西縣“自下而上”的探索路徑和“以點(diǎn)帶面”的試點(diǎn)推行，不僅是基層衛(wèi)生體系綜合改革的核心內(nèi)容，也有效撬動(dòng)了其它方面的改革，觸動(dòng)了醫(yī)療衛(wèi)生體系體制機(jī)制。

基層衛(wèi)生綜合改革； 能力建設(shè)； 成效

2009年新醫(yī)改實(shí)施以來(lái)，中央政府提出“?；尽?qiáng)基層、建機(jī)制”基本原則，把提高基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力作為醫(yī)改的著力點(diǎn)之一。[1]同年，安徽省推行全面改革基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的管理體制及人事、分配、藥品、保障制度，在重構(gòu)基層醫(yī)藥衛(wèi)生體制機(jī)制方面進(jìn)行了有益的探索。[2]自2010年1月起，安徽省32個(gè)縣(市、區(qū))實(shí)施基層衛(wèi)生綜合改革試點(diǎn)，合肥市肥西縣是其中的試點(diǎn)縣之一，該縣不僅最早響應(yīng)和實(shí)施國(guó)家和省級(jí)基層衛(wèi)生體系改革，同時(shí)結(jié)合當(dāng)?shù)鼗厩闆r，針對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生人員、基層醫(yī)療體系協(xié)作機(jī)制、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療環(huán)境、內(nèi)部管理制度等方面的問(wèn)題，實(shí)施以“加強(qiáng)基層衛(wèi)生服務(wù)能力建設(shè)”為核心的創(chuàng)新性改革和探索。本研究總結(jié)了肥西縣改革舉措和成效，提出存在的問(wèn)題，分析促進(jìn)和制約改革實(shí)施的因素，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，為下一步深入推進(jìn)改革提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

本研究采用關(guān)鍵知情人訪談、政策文件和檔案資料分析以及機(jī)構(gòu)調(diào)查等方法收集資料。調(diào)查對(duì)象包括縣衛(wèi)生局各部門相關(guān)負(fù)責(zé)人，縣財(cái)政局、縣發(fā)改委、縣人力資源和社會(huì)保障局、縣合作醫(yī)療管理中心、縣疾病預(yù)防控制中心和婦幼保健所等單位負(fù)責(zé)人，縣人民醫(yī)院和縣中醫(yī)院負(fù)責(zé)人，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負(fù)責(zé)人、村醫(yī)及村民。不同的資料收集方法對(duì)應(yīng)了不同的調(diào)查目的和內(nèi)容(表1)。

表1 資料收集方法與調(diào)查內(nèi)容

1.2 研究方法

調(diào)查分為兩個(gè)階段收集和分析數(shù)據(jù)。第一階段，利用“案例研究調(diào)查表”，初步評(píng)價(jià)肥西縣基層衛(wèi)生綜合改革的設(shè)計(jì)、資金支持情況和體制環(huán)境、組織設(shè)置、實(shí)施進(jìn)度、可獲得的數(shù)據(jù)及其質(zhì)量。第二階段，總結(jié)改革重點(diǎn)，通過(guò)訪談和問(wèn)卷調(diào)查，深入了解改革的主要特點(diǎn)和影響，并補(bǔ)充收集相關(guān)資料。

本研究使用混合研究(mixed method approach)方法，即將定性和定量研究方法結(jié)合，通過(guò)交叉分析和解釋得出主要研究發(fā)現(xiàn)。定量數(shù)據(jù)采集、錄入并整理后，用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析。定性訪談材料由訪談人員將錄音資料整理成文本資料，使用主題內(nèi)容分析法(thematic content analysis)進(jìn)行人工分析，由研究人員根據(jù)研究目的和主題，對(duì)定性資料進(jìn)行整理、細(xì)分、歸納，提煉與改革相關(guān)的主要內(nèi)容。

2 結(jié)果

2.1 改革背景環(huán)境

肥西縣位于安徽省中部，毗鄰省會(huì)合肥市。全縣轄14個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)、266個(gè)村民委員會(huì)，縣府駐地距合肥市政務(wù)、文化中心僅7公里；交通便捷，有4條鐵路和兩條國(guó)道橫穿縣內(nèi)。2010年，肥西縣入選全國(guó)百?gòu)?qiáng)縣，城鎮(zhèn)在崗職工年平均工資3.3萬(wàn)元，農(nóng)民人均年純收入7 097元，處于安徽省各縣領(lǐng)先水平。[3]

2010年，肥西縣有縣級(jí)醫(yī)院3家，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院27家(8家中心衛(wèi)生院)，一體化村衛(wèi)生室206個(gè)。其中，3家縣級(jí)醫(yī)院分別是縣人民醫(yī)院、縣中醫(yī)院、縣精神病醫(yī)院。每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)設(shè)有至少1家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和5～8個(gè)村衛(wèi)生室。改革前肥西縣衛(wèi)生服務(wù)體系存在的主要問(wèn)題有：基層衛(wèi)生人員教育水平及業(yè)務(wù)能力較低，主要為中專學(xué)歷，全縣每千人口執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師較安徽省“十一五”衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展規(guī)劃目標(biāo)低11.8%，較當(dāng)年全國(guó)平均水平低41.3%[4]，醫(yī)務(wù)人員積極性差；床位和醫(yī)療設(shè)備不能滿足當(dāng)?shù)鼐用裥枨?，千人口床位?shù)較當(dāng)年全國(guó)平均水平低28.1%，病房衛(wèi)生、通風(fēng)等條件較差；基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與縣級(jí)醫(yī)院間缺乏縱向協(xié)作，醫(yī)療機(jī)構(gòu)間內(nèi)在利益難以協(xié)調(diào)；縣級(jí)醫(yī)院沒(méi)有發(fā)揮縣域醫(yī)療中心和農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)龍頭作用，對(duì)加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的能力作用不突出。

由于基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)能力不高，加之交通便捷，當(dāng)?shù)鼗颊吒鼉A向選擇合肥市區(qū)甚至省外綜合醫(yī)院，大量常見(jiàn)病多發(fā)病患者涌向縣外醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

2.2 改革主要內(nèi)容

自2010年起，肥西縣啟動(dòng)以“加強(qiáng)基層衛(wèi)生服務(wù)能力建設(shè)”為核心的一系列改革措施。第一階段規(guī)劃年限為2010—2014年。該項(xiàng)改革的特點(diǎn)可總結(jié)為通過(guò)“人網(wǎng)器治(PNCG)”全面提升基層衛(wèi)生服務(wù)能力?！叭?people)”指基層衛(wèi)生人員能力建設(shè)，“網(wǎng)(network)”指基層衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，“器(conditions)”指基層衛(wèi)生工作條件建設(shè)，“治(governance)”指醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理制度建設(shè)(表2)。

表2 肥西縣“加強(qiáng)基層衛(wèi)生服務(wù)能力建設(shè)”改革內(nèi)容

2.3 改革成效

肥西縣“加強(qiáng)基層衛(wèi)生服務(wù)能力建設(shè)”改革取得了成效，特別是近期效果。由于處于改革初期，居民健康水平、衛(wèi)生體系效率、公平性的改善等在短期內(nèi)難以顯現(xiàn)，但隨著制度發(fā)展和機(jī)制體制的不斷完善，這些遠(yuǎn)期效果是改革期望且努力踐行的方向。

2.3.1 近期成效

(1) 基層衛(wèi)生人員能力加強(qiáng)

改革實(shí)施以來(lái)，肥西縣依據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位，確定多個(gè)重點(diǎn)?？?，培養(yǎng)特色?？迫瞬?8名。2014年，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院執(zhí)業(yè)醫(yī)師占比47.8%，較2010年(43.3%)有所提高。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院執(zhí)業(yè)醫(yī)師中，大學(xué)本科及以上學(xué)歷者也有所增長(zhǎng)(表3)。

表3 肥西縣改革前后鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)量和質(zhì)量變化

(2) 基層衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)初步建立

通過(guò)縱向協(xié)作，縣級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室的技術(shù)支持能力加強(qiáng)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)實(shí)現(xiàn)規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化?？h中醫(yī)院紫蓬分院醫(yī)聯(lián)體探索中醫(yī)藥服務(wù)縣鄉(xiāng)村一體化管理模式，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和轄區(qū)村衛(wèi)生室中醫(yī)藥診療水平提高。紫蓬衛(wèi)生院院長(zhǎng)指出：“以前縣中醫(yī)院派來(lái)的醫(yī)生在衛(wèi)生院待不到兩周就走了，我們?nèi)チ私馇闆r，有些醫(yī)生說(shuō)離家遠(yuǎn)，不方便；有些醫(yī)生說(shuō)縣中醫(yī)院工作量大、離不開(kāi)人，叫他回去。現(xiàn)在同工同酬了，他們也愿意下來(lái)指導(dǎo)工作，衛(wèi)生院的醫(yī)生跟著學(xué)習(xí)，業(yè)務(wù)水平也跟著提高了?！?/p>

通過(guò)橫向整合，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的設(shè)置規(guī)劃與行政區(qū)劃設(shè)置、輻射人口數(shù)、交通便捷程度等相適宜。三河中心衛(wèi)生院、花崗中心衛(wèi)生院、桃花衛(wèi)生院、高店衛(wèi)生院將中醫(yī)科和中醫(yī)康復(fù)作為特色，上派鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院以燒傷科為特色。特色?？撇粌H使鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院獲得自身發(fā)展，也形成鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院之間的優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)和橫向網(wǎng)絡(luò)的建成。

(3) 基層醫(yī)療衛(wèi)生工作條件得到改善

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的基本建設(shè)改善，包括規(guī)范總體布局、更新設(shè)施設(shè)備和升級(jí)衛(wèi)生信息系統(tǒng)。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院床位數(shù)和萬(wàn)元以上設(shè)備數(shù)較改革前有所增加(表4)。

表4 肥西縣改革前后鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院床位和設(shè)備數(shù)變化

根據(jù)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求，上派鎮(zhèn)、官亭鎮(zhèn)、小廟鎮(zhèn)等中心衛(wèi)生院重建住院樓和門診綜合樓，劉河、江夏、紫蓬等鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院改善醫(yī)療用房、職工宿舍、污水處理等。每年安排15個(gè)村衛(wèi)生室維修改造。彩超、腹腔鏡和胃鏡等醫(yī)療設(shè)備投入多家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院后，設(shè)備使用率提高。全縣建成了健康門戶網(wǎng)站；兩個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)，即居民電子健康檔案和電子病歷；三個(gè)應(yīng)用系統(tǒng)，即基礎(chǔ)管理、綜合應(yīng)用和數(shù)據(jù)交換；覆蓋公共衛(wèi)生、醫(yī)療服務(wù)、新農(nóng)合、基本藥物制度、綜合管理5項(xiàng)業(yè)務(wù)。HIS系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)縣、鄉(xiāng)、村三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與縣衛(wèi)生局實(shí)時(shí)對(duì)接。

(4) 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理制度的改進(jìn)增強(qiáng)了激勵(lì)

花崗中心衛(wèi)生院通過(guò)內(nèi)部績(jī)效考核和進(jìn)修培訓(xùn)制度，提高了醫(yī)務(wù)人員的積極性，2014年提供住院服務(wù)2 400人次，較2010年翻了兩番。2014年，職工人均年收入為60 774元(包括院長(zhǎng)獎(jiǎng)勵(lì)基金)，是2010年的三倍左右。山南鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長(zhǎng)提到：“收入二次分配實(shí)施后，職工工作有了動(dòng)力，待遇提高了，進(jìn)一步又增加了工作熱情，形成良性循環(huán)。待遇好了，職工自然也愿意留在衛(wèi)生院工作了?！蓖瑫r(shí)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)熱情提升，主動(dòng)將所學(xué)知識(shí)技術(shù)與醫(yī)療工作結(jié)合，為本單位的業(yè)務(wù)開(kāi)展和特色?？平ㄔO(shè)打下基礎(chǔ)?；▽?zhèn)中心衛(wèi)生院院長(zhǎng)指出：“以前我們給醫(yī)生安排培訓(xùn)進(jìn)修，他們大多是疲于應(yīng)付，學(xué)習(xí)效果很差。現(xiàn)在有了激勵(lì)措施，醫(yī)務(wù)人員不僅愿意去進(jìn)修培訓(xùn)，還把學(xué)習(xí)心得在衛(wèi)生院工作大會(huì)上跟大家分享，還安排講座、開(kāi)展學(xué)習(xí)小組，制定今后的工作計(jì)劃?！?/p>

肥西縣衛(wèi)生局局長(zhǎng)提到：“我們舉辦一系列活動(dòng)，包括評(píng)選全縣最美醫(yī)生、最美護(hù)士活動(dòng)，一方面號(hào)召群眾參與，拉近了醫(yī)患距離，另一方面提升了職工的社會(huì)主義核心價(jià)值觀，職工們更加敬業(yè)愛(ài)崗了。”

2.3.2 中期成效

(1) 縣內(nèi)就診率顯著提高，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)占比增加

2014年肥西縣域內(nèi)就診比例為60%，較2010年的49%有顯著增長(zhǎng)。2014年肥西縣年門診人次數(shù)為285萬(wàn)人次，其中，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院提供的門診服務(wù)量占22.1%，較2010年(19.0%)有所提高；村衛(wèi)生室的門診服務(wù)量占59.3%；2014年縣域內(nèi)住院人次數(shù)較2010年增長(zhǎng)了62%(表5)。

表5 肥西縣改革前后醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)利用分布變化

(2) 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的診療行為規(guī)范化，服務(wù)質(zhì)量提高

基層醫(yī)務(wù)人員按照臨床路徑開(kāi)展診療服務(wù)，遵守處方集管理辦法，從而規(guī)范了診療行為和用藥行為。以用藥情況為例，2014年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診的激素使用率、抗生素二聯(lián)使用率分別是22.11%、31.44%，較2010年下降了12.57%、15.54%。

(3) 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的收支情況明顯好轉(zhuǎn)

2010年，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院赤字占全部收入的54.4%；2013年出現(xiàn)收大于支，收支結(jié)余部分占全部收入的11.3%；其中，醫(yī)療和藥品收入分別占61.6%和29.6%，醫(yī)療收入的核定預(yù)算完成率為105.5%。與2010年相比，醫(yī)療收入占比增加了20.4%，藥品收入占比下降了19.9%。

(4) 基層醫(yī)療衛(wèi)生人員的收入顯著提高

2014年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)療衛(wèi)生人員的人均年收入為4.5萬(wàn)元，若含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長(zhǎng)的績(jī)效工資，則為5.2萬(wàn)元，較2010年(2.9萬(wàn)元)增長(zhǎng)了55.2%。鄉(xiāng)村醫(yī)生人均年收入達(dá)到近4萬(wàn)元。

(5) 醫(yī)務(wù)人員和居民對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的滿意度均提高

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工作環(huán)境的改善、福利待遇的提高以及進(jìn)修培訓(xùn)機(jī)會(huì)的增加，使得醫(yī)務(wù)人員的精神面貌煥然一新，工作滿意度提高。當(dāng)?shù)厝罕妼?duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的信任度和滿意度也逐漸提升?；▽?zhèn)群眾談到：“鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院現(xiàn)在條件比幾年前好多了，我母親有冠心病，平常要吃硝酸甘油，今年突然心梗了，在花岡衛(wèi)生院住院，那里的醫(yī)生和護(hù)士態(tài)度都很好，會(huì)很耐心地跟你講病情、說(shuō)怎么治療，我還是很信任的。衛(wèi)生院環(huán)境也好了，衛(wèi)生啊、通風(fēng)啊都不錯(cuò)?！?/p>

2.4 存在的問(wèn)題

一是目前基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中有近40%的編外人員，同一崗位編內(nèi)人員的薪酬明顯高于編外人員。二是村醫(yī)退出機(jī)制尚未建立，且基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人才數(shù)量存在不足隱患。三是基層衛(wèi)生體系網(wǎng)絡(luò)建設(shè)方面，尚未建立緊密型的縣鄉(xiāng)醫(yī)聯(lián)體，縣、鄉(xiāng)、村三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間未形成診療信息的連通，沒(méi)有實(shí)現(xiàn)基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、上下聯(lián)動(dòng)的分級(jí)診療制度。

3 討論

肥西縣“加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)能力建設(shè)”改革取得顯著成效，改革得以順利實(shí)施，與各級(jí)政府的支持以及各項(xiàng)配套制度保障分不開(kāi)；當(dāng)然，改革也存在制約因素，需要不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)和改進(jìn)。

3.1 改革的影響因素

3.1.1 促進(jìn)因素

(1) 國(guó)家和安徽省醫(yī)改環(huán)境

安徽省基層衛(wèi)生綜合改革在“強(qiáng)基層、建機(jī)制”方面做了大膽探索。肥西縣在國(guó)家和安徽省的醫(yī)改大背景下，因地制宜，探索出一條適合當(dāng)?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生體制發(fā)展的有效路徑。在改革實(shí)施過(guò)程中，經(jīng)歷了多次部署和調(diào)整，一方面是基于國(guó)家和省級(jí)醫(yī)改政策的動(dòng)態(tài)調(diào)整和落實(shí)，另一方面也是針對(duì)實(shí)際問(wèn)題的應(yīng)對(duì)和解決。從改革的整體進(jìn)展來(lái)看，肥西縣圍繞基層衛(wèi)生服務(wù)能力建設(shè)的一系列舉措貫徹了“維護(hù)公益性、調(diào)動(dòng)積極性、保障可持續(xù)性”的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運(yùn)行新機(jī)制。

(2) 有效的籌資和監(jiān)管制度

改革始終維護(hù)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的公益體制，與政府部門有效的籌資和監(jiān)管密不可分。肥西縣政府在基本醫(yī)療服務(wù)、基礎(chǔ)設(shè)施和設(shè)備以及藥品零差率的補(bǔ)助方面，從成本核定、財(cái)政預(yù)算到資金撥付，每個(gè)環(huán)節(jié)都涉及到各部門利益的協(xié)調(diào)。同時(shí)，對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)支出的監(jiān)管是規(guī)范衛(wèi)生資源分配的關(guān)鍵。肥西縣建立縣鄉(xiāng)村財(cái)務(wù)一體化制度，嚴(yán)格執(zhí)行對(duì)資金支出的監(jiān)管，并通過(guò)信息系統(tǒng)來(lái)監(jiān)督基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的行為。

(3) 社會(huì)醫(yī)療保障制度

肥西縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度是改革實(shí)施重要的保障因素?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的報(bào)銷政策優(yōu)于縣級(jí)醫(yī)院，縣內(nèi)、省內(nèi)就醫(yī)的報(bào)銷政策優(yōu)于跨省、跨縣就醫(yī)。供方支付方式改革的不斷探索，門診總額預(yù)付和住院服務(wù)按病種付費(fèi)的支付方式，不僅可規(guī)范基層醫(yī)療衛(wèi)生人員的診療行為，也在制度設(shè)計(jì)上體現(xiàn)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不同功能，對(duì)人員建立相應(yīng)的激勵(lì)機(jī)制。

(4) 績(jī)效考核制度

績(jī)效考核制度是推進(jìn)改革的動(dòng)力機(jī)制。以服務(wù)數(shù)量、質(zhì)量、效果和居民滿意度為核心的機(jī)構(gòu)考核和內(nèi)部崗位考核不僅調(diào)動(dòng)了基層醫(yī)療衛(wèi)生人員的工作積極性，也一定程度上規(guī)范了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的行為。同時(shí)，除了將考核結(jié)果與績(jī)效工資總量、醫(yī)務(wù)人員收入掛鉤，也和財(cái)政補(bǔ)助、醫(yī)保支付等掛鉤，將管理制度、保障制度以及機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理制度等有效銜接。

3.1.2 制約因素

(1) 利益分配機(jī)制不健全

在基層衛(wèi)生體系網(wǎng)絡(luò)建設(shè)方面，縱向整合還沒(méi)有建立健全利益分配機(jī)制。目前，縣鄉(xiāng)醫(yī)聯(lián)體以激勵(lì)機(jī)制主導(dǎo)的技術(shù)幫扶、對(duì)口支援等，并不是分級(jí)診療制度的穩(wěn)定基礎(chǔ)，形成縣、鄉(xiāng)、村三級(jí)醫(yī)療服務(wù)共同體的前提是建立明確的利益協(xié)調(diào)機(jī)制，目前還需要更加符合實(shí)際的制度設(shè)計(jì)和工作部署。

(2) 人員編制體制待完善

人事制度是改革的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，目前的編制體制仍然是“身份管理”，而不是“崗位管理”，不利于薪酬分配制度改革等其他配套措施的落實(shí)，使得績(jī)效考核制度的激勵(lì)機(jī)制大打折扣。

(3) 基本藥物制度設(shè)計(jì)缺陷

基本藥品制度實(shí)施后，雖然基本藥物目錄范圍擴(kuò)大、結(jié)構(gòu)優(yōu)化，但基本藥物目錄和新農(nóng)合報(bào)銷目錄未有效銜接，藥物種類不滿足臨床實(shí)際需要，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的用藥行為受限，導(dǎo)致基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)量下降，影響基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力。

(4) 群眾就診觀念有待轉(zhuǎn)變

加強(qiáng)基層衛(wèi)生服務(wù)能力的最終目的是實(shí)現(xiàn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)功能，為群眾提供優(yōu)質(zhì)、安全、便捷的醫(yī)療服務(wù)。一些患者有“逐高心理”和“名醫(yī)情結(jié)”，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)面臨不同程度的“信任危機(jī)”?；颊唛L(zhǎng)期以來(lái)形成的就醫(yī)習(xí)慣及其對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)能力不高的認(rèn)識(shí)是改革面臨的阻礙。

3.2 經(jīng)驗(yàn)與推廣

肥西縣“加強(qiáng)基層衛(wèi)生服務(wù)能力建設(shè)”改革體現(xiàn)了改革銜接、探索路徑、試點(diǎn)推行、機(jī)制創(chuàng)新等多方面特點(diǎn)，與其它醫(yī)藥衛(wèi)生體制關(guān)鍵改革銜接，為健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系提供著力點(diǎn)。主要概括為：第一，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)能力的提升，是解決目前“看病難、看病貴”現(xiàn)象以及醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供需失衡的根本。第二，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力的提升，是分級(jí)診療制度和上下聯(lián)動(dòng)機(jī)制得以成功推行的關(guān)鍵?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力不足是導(dǎo)致“上轉(zhuǎn)容易下轉(zhuǎn)難”現(xiàn)象的原因之一；基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的能力提升，縮小與上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的差距，為落實(shí)上下聯(lián)動(dòng)提供了示范和綜合改革模式。第三，通過(guò)縣鄉(xiāng)醫(yī)聯(lián)體試點(diǎn)和橫向合作，為探索建立有效的溝通協(xié)調(diào)機(jī)制提供參考。行政命令式的技術(shù)幫扶和橫向整合無(wú)法從根本上提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)能力，激勵(lì)機(jī)制主導(dǎo)的縣鄉(xiāng)醫(yī)聯(lián)體試點(diǎn)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的重新布局是有效途徑。第四，探索建立激勵(lì)約束機(jī)制有助于解決基層衛(wèi)生人員在公益性體制下缺乏工作積極性的問(wèn)題。內(nèi)部管理制度將激勵(lì)機(jī)制和制度規(guī)范有機(jī)結(jié)合，切實(shí)可行，便于操作和推廣，多數(shù)地區(qū)的管理能力和技術(shù)條件能夠滿足改革需要。

4 建議

2010年以來(lái)，肥西縣改革作為“自下而上”的路徑探索和“以點(diǎn)帶面”的推行試點(diǎn)，盡管取得了初步成效，但在深度和廣度方面仍需深化改革。

在改革深度上，第一，健全補(bǔ)償機(jī)制，科學(xué)核定基層衛(wèi)生人員的薪酬標(biāo)準(zhǔn)。第二，完善編制體制改革，由“身份管理”向“崗位管理”轉(zhuǎn)變，對(duì)于縣級(jí)醫(yī)院在崗不在編人員，可通過(guò)考核安排到衛(wèi)生院工作，并給予優(yōu)先招聘、晉升。第三，建立緊密型縣鄉(xiāng)醫(yī)聯(lián)體，形成利益共同體，探索分級(jí)診療制度。第四，優(yōu)化機(jī)構(gòu)內(nèi)部考核體系，包括對(duì)臨床路徑執(zhí)行、醫(yī)療費(fèi)用控制以及轉(zhuǎn)診情況等的考核。

在改革廣度上，第一，推進(jìn)全科醫(yī)生簽約制，轉(zhuǎn)變基層衛(wèi)生人員服務(wù)模式，為轄區(qū)內(nèi)居民提供常見(jiàn)病診療和轉(zhuǎn)診服務(wù)。第二，總結(jié)紫蓬縣鄉(xiāng)醫(yī)聯(lián)體的試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)，擴(kuò)大醫(yī)聯(lián)體實(shí)施范圍，逐步實(shí)現(xiàn)縣級(jí)醫(yī)療資源向鄉(xiāng)鎮(zhèn)輻射。第三，提升信息化水平，形成縣、鄉(xiāng)、村三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療信息的聯(lián)通，為分級(jí)診療制度提供技術(shù)平臺(tái)。第四，總結(jié)山南中心衛(wèi)生院內(nèi)部管理的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，在基層逐步推廣，鞏固基層醫(yī)療衛(wèi)生體系的整體能力。

[1] 中共中央, 國(guó)務(wù)院. 關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)[EB/OL]. (2009-04-08) [2015-08-05]. http://www. gov.cn/ test/2009-04/08/content_1280069.htm

[2] 安徽省人民政府. 安徽省人民政府關(guān)于基層醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革試點(diǎn)的實(shí)施意見(jiàn) [EB/OL]. (2010-04-08)[2015-08-05]. http://www.ah.gov.cn/UserData/DocHtml/1/2013/7/12/1914037823156.html

[3] 肥西縣統(tǒng)計(jì)局.2010年肥西縣國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)[R]. 肥西: 肥西縣統(tǒng)計(jì)局, 2011.

[4] 安徽省人民政府. 安徽省“十一五”衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展規(guī)劃[Z]. 2011.

(編輯 薛云)

Capacity building for primary health care reform and its effectiveness in Feixi county, Anhui province

JINYin-zi,HELi,YUEDa-hai,ZHUWei-ming,ZHANGLu-yu,MAHui-fen,MENGQing-yue

ChinaCenterforHealthDevelopmentStudies,PekingUniversity，Beijing100191,China

Objective: To analyze the implementation and effectiveness of primary health care reform in Feixi county, Anhui province. Methods: This paper uses data analysis of interviews with key insiders, policy documents and archives, as well as institutional questionnaire survey and other methods to collect information, and then it combines qualitative and quantitative research to arrive at research findings through cross-analysis and interpretation. Results: From 2010 to 2014, the reform enhanced the capacity of primary health care in four main aspects, including capacity building of primary health care personnel, network construction of primary health care system, improvement of working conditions, and system construction of institutional management. Accordingly, the human capacity of primary health care personnel was improved, their enthusiasm for work increased, their income was raised, the working conditions were improved, the cooperation mechanism for vertical and horizontal health care services was established, and the consultation rate and primary health care utilization in Feixi county increased. Conclusion: Both the “bottom-up” exploration approach and “from point to area” implementation strategy adopted by Feixi county have not only been the core content of primary health care system’s comprehensive reform, but also effectively leveraged the other aspects of the reform. They have played an important role in deepening medical reform and establishing institutional mechanism of health care system.

Primary health care comprehensive reform; Capacity building; Effectiveness

世界銀行資助——OECD以及中等收入國(guó)家以人為本的衛(wèi)生服務(wù)案例研究 作者簡(jiǎn)介：金音子，女(1989年—)，博士研究生，主要研究方向?yàn)樾l(wèi)生經(jīng)濟(jì)和政策。E-mail: lhjinyinzi@163.com

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2015.10.003

2015-08-07

2015-09-08