基于平衡記分卡的大病保險績效考評指標(biāo)體系構(gòu)建研究

蔡 輝 詹長春 吳海波 袁 丹

1. 江西中醫(yī)藥大學(xué)經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)院 江西南昌 330000 2. 江蘇大學(xué)管理學(xué)院 江蘇鎮(zhèn)江 212013

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·醫(yī)療保障·

基于平衡記分卡的大病保險績效考評指標(biāo)體系構(gòu)建研究

蔡 輝1詹長春2吳海波1袁 丹1

1. 江西中醫(yī)藥大學(xué)經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)院 江西南昌 330000 2. 江蘇大學(xué)管理學(xué)院 江蘇鎮(zhèn)江 212013

平衡記分卡是一套新型績效衡量與戰(zhàn)略管理工具。本文基于平衡記分卡的基本理論，在建立滿意度、財務(wù)、內(nèi)部運作、成長與發(fā)展四維績效考評基本框架的基礎(chǔ)上，系統(tǒng)設(shè)計了具體的考評指標(biāo)，構(gòu)建了大病保險績效考評指標(biāo)體系，為科學(xué)合理評價城鄉(xiāng)居民大病保險運行績效提供參考依據(jù)。

大病保險； 績效考評； 平衡記分卡； 指標(biāo)體系

2015年8月2日，國務(wù)院辦公廳下發(fā)《關(guān)于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》(國辦發(fā)〔2015〕57號)，要求加強城鄉(xiāng)居民大病保險(以下簡稱“大病保險”)運行的監(jiān)管，建立以保障水平和參保人員滿意度為核心的考核評價指標(biāo)體系，督促商業(yè)保險機(jī)構(gòu)按合同要求提高服務(wù)質(zhì)量和水平。由此可見，探尋一套科學(xué)、合理、有效、實用的大病保險績效考評指標(biāo)將成為建立和完善大病保險考核評估體系的關(guān)鍵。為此，本文以平衡記分卡(Balanced Score Card，BSC)為理論參考模型，參照BSC建立的過程模型，從大病保險利益相關(guān)者角度出發(fā)，構(gòu)建以政府部門、參保人員、保險公司、定點醫(yī)院四方滿意度為核心的大病保險績效考評指標(biāo)體系，以期實現(xiàn)政府部門政策目標(biāo)得實現(xiàn)、參保人員得實惠、保險公司和定點醫(yī)院得發(fā)展的四方共贏格局。

1 建立大病保險績效考評指標(biāo)體系的必要性和重要性

大病保險作為一項具有準(zhǔn)公共產(chǎn)品屬性的創(chuàng)新性實施項目，理論界對該制度的功能定位、籌資模式、可持續(xù)性、運行績效等問題存在爭議。同時，制度全面實施工作剛剛啟動，組織運作規(guī)范性低，在試點過程中制度地區(qū)差異性較大，出現(xiàn)諸如籌資標(biāo)準(zhǔn)偏低與保障水平過高的縱向矛盾、統(tǒng)籌層次偏低、診療信息共享程度不高以及缺乏風(fēng)險共擔(dān)機(jī)制等現(xiàn)實問題[1]，制約著大病保險持續(xù)健康發(fā)展。此外，其產(chǎn)品屬性決定了大病保險利益相關(guān)者缺乏提高制度運行績效的動力機(jī)制，保險公司已難以實現(xiàn)“保本微利”的初衷。大病保險關(guān)乎民生，迫切需要客觀、全面、公正、準(zhǔn)確地衡量大病保險制度運行的效率、效果和效益。因此，有必要構(gòu)建一套科學(xué)、合理、有效、實用的大病保險績效考評指標(biāo)體系，使其既有利于衡量大病保險實施績效，強化資金使用效益，提高制度組織運作規(guī)范性，助推大病保險工作順利開展；又有利于保障制度的科學(xué)性和可持續(xù)性，維護(hù)制度健康發(fā)展；同時也可為政府部門、保險公司、定點醫(yī)院等相關(guān)利益團(tuán)體的績效考評提供參考依據(jù)。

2 BSC應(yīng)用于大病保險績效考評指標(biāo)體系構(gòu)建的可行性

BSC最初應(yīng)用于企業(yè)績效的考評，目前在公共部門、組織的績效考評中也得到了廣泛應(yīng)用。本文將其應(yīng)用于大病保險績效考評之中，變更了被考評的主體，應(yīng)屬于BSC應(yīng)用范圍的延伸。由于BSC具有多維度、多層次績效考評的優(yōu)點，對于涉及多個利益相關(guān)者的大病保險績效的綜合考評理應(yīng)有廣闊的應(yīng)用前景。BSC應(yīng)用于大病保險績效考評指標(biāo)體系構(gòu)建的可行性具體體現(xiàn)在以下三方面。

2.1 BSC長短期目標(biāo)均衡滿足大病保險績效考評需求

BSC的四個維度本身就是一種“平衡”，即BSC通過因果關(guān)系的建立實現(xiàn)了財務(wù)與非財務(wù)指標(biāo)的有機(jī)結(jié)合，兼顧了長期和短期目標(biāo)、理想績效和績效驅(qū)動因素、過程性和結(jié)果性指標(biāo)的平衡。大病保險作為基本醫(yī)保的有益補充，決定了該制度的長期性，僅就短期制度運行績效進(jìn)行考評顯然不可取，理應(yīng)在指標(biāo)體系中體現(xiàn)制度的可持續(xù)性，而BSC在其設(shè)計思想中正內(nèi)含了長短期目標(biāo)均衡分析的能力。同時，在構(gòu)建指標(biāo)體系過程中，以戰(zhàn)略和愿景為導(dǎo)向構(gòu)建BSC的理念能夠?qū)⒋蟛”ｋU科學(xué)性和可持續(xù)性發(fā)展的制度價值觀融入績效考評指標(biāo)體系的各個方面。

2.2 BSC績效考評管理適用于大病保險的經(jīng)辦模式

目前，我國大病保險主要采取向商業(yè)保險公司購買服務(wù)的方式運行，形成了大病保險委托代理經(jīng)辦模式，進(jìn)而產(chǎn)生了參保人員與政府、政府與商業(yè)保險公司兩層委托代理關(guān)系。由于信息的不對稱，委托代理行為容易出現(xiàn)道德風(fēng)險及逆向選擇等問題，而BSC的績效考評管理能夠很好的控制和管理代理人的經(jīng)營活動，全面監(jiān)督代理人在委托代理行為中的各項行為，縮小信息的不對稱程度。[2]因此，基于BSC的大病保險績效考評將有利于提高和改進(jìn)大病保險績效。

2.3 BSC績效驅(qū)動作用有助于大病保險工作的開展

大病保險作為由政府主導(dǎo)的一項準(zhǔn)公共產(chǎn)品，其自身缺乏個人利益機(jī)制、利潤機(jī)制和競爭機(jī)制，致使大病保險工作開展缺乏積極性。而BSC既是基于戰(zhàn)略的新型績效考評工具，亦是績效管理與戰(zhàn)略管理相結(jié)合的執(zhí)行工具。[2]首先，作為基于戰(zhàn)略的績效考評工具，BSC具有績效驅(qū)動作用，以大病保險戰(zhàn)略為導(dǎo)向，可將績效考評內(nèi)容分成若干維度且各維度間存在因果驅(qū)動關(guān)系，使得每個績效指標(biāo)都成為達(dá)成大病保險戰(zhàn)略目標(biāo)的動因；其次，作為績效管理與戰(zhàn)略管理相結(jié)合的執(zhí)行工具，BSC可將大病保險既定戰(zhàn)略化為行動，在分解大病保險戰(zhàn)略目標(biāo)過程中縮小戰(zhàn)略制定與實施間的差距，并通過過程指標(biāo)將大病保險工作引向既定戰(zhàn)略目標(biāo)，推進(jìn)大病保險工作不斷向前發(fā)展。

3 基于BSC的大病保險績效考評指標(biāo)體系構(gòu)建

BSC作為一套新型績效衡量及戰(zhàn)略管理工具，需確定企業(yè)的愿景和戰(zhàn)略，將戰(zhàn)略分解成若干戰(zhàn)略目標(biāo)，最后分別從財務(wù)、顧客、內(nèi)部流程以及學(xué)習(xí)與成長四個維度將抽象的戰(zhàn)略目標(biāo)具體化為相應(yīng)的績效考評指標(biāo)。[3]BSC首次將因果關(guān)系引入績效考評中，四個維度連成一條因果鏈，其因果關(guān)系基本走向為：學(xué)習(xí)與成長→內(nèi)部流程→顧客→財務(wù)。因果鏈表明，前者是提高后者績效的驅(qū)動因素，財務(wù)維度既是因果鏈的最終指向，也是績效考評的最終目的。在針對公共部門、組織應(yīng)用BSC時，美國學(xué)者保羅·R·尼文做了兩點調(diào)整，首先在四個維度之外增加“使命”并將其置于BSC的頂端，其次將顧客維度提升到最前方，調(diào)整后的BSC更加契合公共部門追求的公眾效用最大化而非純粹財務(wù)層面的效益。[4]

3.1 大病保險績效考評指標(biāo)體系構(gòu)成要素

通常情況下，BSC績效考評指標(biāo)體系包含考評維度、戰(zhàn)略目標(biāo)、考評指標(biāo)、目標(biāo)值、行動方案和任務(wù)六大構(gòu)成要素。其中，前三者是基礎(chǔ)要素，屬于理論研究范疇；后三者是實踐要素，需要BSC在應(yīng)用過程中建立和完善，故本文不作闡述。本文是基于大病保險的制度使命、價值觀以及考評主題間的因果關(guān)系假設(shè)，從大病保險利益相關(guān)者角度出發(fā)，以大病保險的戰(zhàn)略與愿景為導(dǎo)向，構(gòu)建大病保險績效考評指標(biāo)體系。因此，制度使命和價值觀以及因果關(guān)系假設(shè)是構(gòu)建指標(biāo)體系的基礎(chǔ)?；贐SC的大病保險績效考評指標(biāo)體系各構(gòu)成要素的具體內(nèi)容如下：

使命：解決城鄉(xiāng)居民“因病致貧、因病返貧”問題；價值觀：確保大病保險制度科學(xué)發(fā)展，遵循公平與效率原則，處理好大病保險的內(nèi)外部關(guān)系；愿景：實現(xiàn)四方共贏格局；戰(zhàn)略：以“成本更低、效率更高、管控更嚴(yán)、服務(wù)更優(yōu)、專業(yè)更強、保障更好”為目標(biāo)，以專業(yè)化經(jīng)營為手段，保障參保人以合理價格享受優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)、降低參保人高額醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)的同時[5]，提高業(yè)務(wù)監(jiān)管效率、經(jīng)辦效率和服務(wù)效率，全面提高政府部門、參保人員、保險公司和定點醫(yī)院的滿意度。

由表5可知，4#裂縫樣品中含有高溫放線菌、魏斯氏菌、乳酸桿菌、芽孢桿菌、片球菌屬、糖多孢菌屬、短桿菌屬等有益菌占比約63%，其中高溫放線菌占比約39%，也存在雜菌過多的現(xiàn)象，群落結(jié)構(gòu)好于3#斷面樣品；我們認(rèn)為，裂縫的影響主要為雜菌感染，有益菌占比偏低。雜菌感染是由空氣中的微生物附著生長于曲塊裂縫表面造成。曲塊若出現(xiàn)脫殼現(xiàn)象也會引起相應(yīng)問題。因此，當(dāng)現(xiàn)用曲出現(xiàn)裂縫或脫殼現(xiàn)象時，應(yīng)將以上影響進(jìn)行考量。

考評維度既是考評內(nèi)容的基本劃分，也是考評主題的延伸與展開?；贐SC的大病保險績效考評主題包含的四個方面及其因果關(guān)系假設(shè)的邏輯結(jié)構(gòu)如圖1所示。根據(jù)考評主題的四個方面相應(yīng)確定的考評維度分別為：滿意度、財務(wù)、內(nèi)部運作、成長與發(fā)展。其中，滿意度維度是根本，財務(wù)維度是保障，內(nèi)部運作維度是基礎(chǔ)，成長與發(fā)展維度是源泉，其因果鏈基本走向為：成長與發(fā)展→內(nèi)部運作→財務(wù)→滿意度。為體現(xiàn)大病保險的準(zhǔn)公共產(chǎn)品屬性以及實現(xiàn)四方共贏的制度愿景，故在原始BSC考評維度基礎(chǔ)上略作調(diào)整，將滿意度維度置于BSC的頂端，作為考評的最終目的和因果鏈的最終指向。

圖1 基于BSC的大病保險績效考評基本框架

戰(zhàn)略目標(biāo)是考評維度的進(jìn)一步細(xì)化，概括各考評維度應(yīng)包括哪些方面。如滿意度維度包括：政府部門、參保人員、保險公司、定點醫(yī)院四方滿意度；財務(wù)維度包括：籌資與控費、基金可持續(xù)性、保障度；內(nèi)部運作維度包括：監(jiān)管部門監(jiān)督效率、保險機(jī)構(gòu)經(jīng)辦效率、定點醫(yī)院服務(wù)效率；成長維度包括：人力、物力和財力資源的投入。

考評指標(biāo)是從影響大病保險各戰(zhàn)略目標(biāo)實現(xiàn)的諸多因素中提煉出的關(guān)鍵因素，是反映大病保險制度戰(zhàn)略在四個維度的基礎(chǔ)性指標(biāo)，通常也是反映大病保險運行績效狀況的測量指標(biāo)。另外，本文提出的考評指標(biāo)是基于目前大病保險制度的運行現(xiàn)狀考慮而對大病保險績效提出的基本要求，為適應(yīng)大病保險更高的發(fā)展要求還需構(gòu)建監(jiān)測指標(biāo)。

3.2 BSC建立的過程模型

參照BSC建立的過程模型，系統(tǒng)化和條理化地構(gòu)建大病保險績效考評指標(biāo)體系，將有助于提高其成功實施考評的可能性，從而有利于完成大病保險制度既定戰(zhàn)略，實現(xiàn)制度的理想愿景。BSC建立的過程模型如圖2所示：

圖2 BSC建立的過程模型

圖示各步驟是相互聯(lián)系、有機(jī)統(tǒng)一的整體，必須綜合考慮。[6]只有綜合考慮大病保險的使命與價值觀等因素，才能明確大病保險的戰(zhàn)略與愿景。只有對大病保險既定戰(zhàn)略與愿景進(jìn)行正確分解，才能構(gòu)建與大病保險績效考評目的相匹配的BSC指標(biāo)體系。BSC最大的優(yōu)勢在于通過BSC指標(biāo)體系建立過程模型中的戰(zhàn)略分解，在戰(zhàn)略、愿景與各維度戰(zhàn)略目標(biāo)間建立起既明確又可衡量且合乎邏輯的因果關(guān)系鏈。[6]因此，分析因果關(guān)系是基于BSC的大病保險績效考評指標(biāo)體系構(gòu)建的基礎(chǔ)。

3.3 大病保險績效考評指標(biāo)戰(zhàn)略圖的繪制

在構(gòu)建基于BSC的大病保險績效考評指標(biāo)體系時，明確大病保險戰(zhàn)略與愿景是前提，再將各維度間內(nèi)含的因果關(guān)系假設(shè)轉(zhuǎn)化為具體的因果關(guān)系鏈?zhǔn)顷P(guān)鍵。因果關(guān)系鏈的建立，一方面有助于將大病保險戰(zhàn)略與愿景準(zhǔn)確地轉(zhuǎn)化為績效考評指標(biāo)；另一方面，則有助于將大病保險戰(zhàn)略與愿景順利傳遞給大病保險制度的利益相關(guān)者，將大病保險戰(zhàn)略目標(biāo)準(zhǔn)確轉(zhuǎn)變?yōu)檎块T、保險公司、定點醫(yī)院的具體目標(biāo)以及經(jīng)辦人員、醫(yī)務(wù)人員的個人目標(biāo)，保持三者的目標(biāo)一致性。目標(biāo)和指標(biāo)可通過一系列假設(shè)與戰(zhàn)略聯(lián)系起來，而戰(zhàn)略圖正是形象表示這種假設(shè)關(guān)系的工具。[7]通過繪制考評指標(biāo)戰(zhàn)略圖展示各指標(biāo)間簡單的因果關(guān)系，以提高參保人員滿意度的戰(zhàn)略目標(biāo)為例，其戰(zhàn)略圖如圖3所示：

圖3 提高參保人員滿意度的戰(zhàn)略圖

考評維度戰(zhàn)略目標(biāo)考評指標(biāo)1滿意度11政府部門滿意度12參保人員滿意度13保險公司滿意度14定點醫(yī)院滿意度111因病致貧率112大病保險參保率113政府部門管理成本是否降低114監(jiān)管部門監(jiān)督效率是否提高115定點醫(yī)院公益性是否回歸116保險公司積極性是否提高117大病保險受益人群占比121高額醫(yī)療費用自付比例122經(jīng)辦服務(wù)滿意度123醫(yī)療服務(wù)滿意度124醫(yī)患糾紛公正處理滿意度125?；技m紛公正處理滿意度126大病保險可及性131保險公司大病保險業(yè)務(wù)盈虧率132保險公司對提升企業(yè)形象的滿意度133保險公司其它業(yè)務(wù)增長率134保險公司對醫(yī)療控費的滿意度141定點醫(yī)院財政補償?shù)轿宦?42定點醫(yī)院業(yè)務(wù)增長率143醫(yī)務(wù)人員工作滿意度2財務(wù)21籌資與控費22基金可持續(xù)性23保障度211大病保險基金年度增長率212大病保險安全準(zhǔn)備金充足率213大病保險費用報銷違規(guī)操作發(fā)生率214不合理醫(yī)療費用占大病保險實際賠付總額比215大病次均醫(yī)療費用增長率221年度大病保險統(tǒng)籌基金支付比222年度大病保險基金總支繳率223年度大病保險業(yè)務(wù)利潤率224年度大病保險統(tǒng)籌基金結(jié)存率225年度大病保險經(jīng)辦費用率231大病保險基金補償率232災(zāi)難性醫(yī)療支出化解率233高額醫(yī)療費用人均實際補償比234高額醫(yī)療費用報銷率3內(nèi)部運作31監(jiān)管部門監(jiān)督32保險公司經(jīng)辦33定點醫(yī)院服務(wù)311經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確立方式312經(jīng)辦機(jī)構(gòu)中標(biāo)率313是否落實盈虧動態(tài)調(diào)整機(jī)制314參保人員對定點醫(yī)院投訴情況315參保人員對保險公司投訴情況316保險公司對定點醫(yī)院投訴情況321大病保險異地就醫(yī)結(jié)算率322大病保險業(yè)務(wù)投入產(chǎn)出比323高額醫(yī)療費用單審核通過率324大病保險報銷手續(xù)辦理是否快捷325醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)接手續(xù)辦理是否快捷326保患糾紛發(fā)生率331醫(yī)患糾紛發(fā)生率332基本醫(yī)保目錄外藥占比333基本醫(yī)保目錄外診療項目占比334基本醫(yī)保目錄外醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目占比335大病診斷符合率336大病治愈率4成長與發(fā)展41人力資源42物力資源43財力資源411專業(yè)經(jīng)辦大病保險業(yè)務(wù)人數(shù)412專業(yè)經(jīng)辦大病保險人員結(jié)構(gòu)配比413大病保險業(yè)務(wù)經(jīng)辦關(guān)鍵人員流失率421大病保險信息系統(tǒng)覆蓋率422大病保險經(jīng)辦網(wǎng)點數(shù)431大病保險籌資總額占政府公共衛(wèi)生投入比重432定點醫(yī)院財政補助占政府公共衛(wèi)生投入比重433大病保險業(yè)務(wù)收入占保險公司保費總收入比重

基于大病保險的使命與價值觀，以大病保險的戰(zhàn)略和愿景為導(dǎo)向，根據(jù)大病保險績效考評指標(biāo)戰(zhàn)略圖導(dǎo)出大病保險初步的績效考評指標(biāo)體系，如表1所示，四個維度的戰(zhàn)略目標(biāo)和考評指標(biāo)間既保持相對獨立，又相互聯(lián)系，具有一系列因果績效驅(qū)動關(guān)系，共同支撐和實現(xiàn)大病保險的戰(zhàn)略目標(biāo)。

4 小結(jié)

在實際應(yīng)用中，存在兩類BSC，即利益相關(guān)者BSC和關(guān)鍵績效指標(biāo)BSC。前者著重關(guān)注利益相關(guān)者的滿意度，實現(xiàn)了各自利益的“平衡”；后者著重關(guān)注實現(xiàn)戰(zhàn)略目標(biāo)的驅(qū)動因素，實現(xiàn)了各維度戰(zhàn)略目標(biāo)的“平衡”?；贐SC的大病保險績效考評指標(biāo)體系是從大病保險利益相關(guān)者角度出發(fā)，結(jié)合關(guān)鍵績效記分卡和利益相關(guān)者記分卡的優(yōu)點，既使得利益相關(guān)者利益最大化的同時達(dá)成“平衡”，又說明了驅(qū)動各項戰(zhàn)略目標(biāo)實現(xiàn)的關(guān)鍵績效指標(biāo)(KPI)。因此，下一步研究將細(xì)化績效考評指標(biāo)體系，即遴選出影響各維度戰(zhàn)略目標(biāo)實現(xiàn)的關(guān)鍵績效指標(biāo)以及確定各維度、各戰(zhàn)略目標(biāo)、各層次關(guān)鍵績效指標(biāo)權(quán)重，提高其成功實施的可能性。

[1] 李倩. 大病保險可持續(xù)發(fā)展政府支持是關(guān)鍵[N].金融時報, 2014-04-09(9).

[2] 吳霜. 基于平衡計分卡的社會保障基金績效評價指標(biāo)體系構(gòu)建[D].武漢： 武漢科技大學(xué), 2011.

[3] 李靜琪. 江蘇省新型農(nóng)村社會養(yǎng)老保險制度績效評價[D].南京： 南京財經(jīng)大學(xué), 2012.

[4] 保羅·R·尼文. 政府及非營利組織平衡記分卡[M].胡玉明譯. 北京: 中國財政經(jīng)濟(jì)出版社, 2004.

[5] 陳文輝. 我國城鄉(xiāng)居民大病保險發(fā)展模式研究[M].北京: 中國經(jīng)濟(jì)出版社, 2013.

[6] 何懷平, 杜綱. 平衡記分卡建立過程模型的設(shè)計與應(yīng)用研究[J].西安電子科技大學(xué)學(xué)報: 社會科學(xué)版, 2005(3): 71-76.

[7] Broady-Preston J, Hayward T E. An Assessment of the Relationship Between Marketing, Information and Strategy Formulation in the UK Retail Banking Sector[J].International Journal of Information Management, 1998: 277-285.

(編輯 薛云)

The construction of performance evaluation index system for catastrophic disease insurance based on the Balanced Score Card

CAIHui1,ZHANChang-chun2,WUHai-bo1,YUANDan1

1.SchoolofEconomicsandManagement,JiangxiUniversityofTraditionalChineseMedicine,NanchangJiangxi330000,China2.Schoolofmanagement,JiangsuUniversity,ZhenjiangJiangsu212013,China

The Balanced Score card (BSC) is a new set of performance measurement and strategic management tools. Based on the basic theory of BSC, and on the basis of establishing the basic framework for performance evaluation of four dimensions, namely satisfaction, financial, internal operation, and growth and development, this paper systematically designs specific evaluation indexes from the 4 dimensions in order to construct the performance evaluation index system for catastrophic disease insurance. The objective of this study is to provide a more scientific and reasonable reference for the operational performance evaluation of catastrophic disease insurance offered to urban and rural residents.

Catastrophic disease insurance; Performance evaluation; Balanced Score Card; Index system

國家社會科學(xué)基金項目(13BGL139)；2015年度江西中醫(yī)藥大學(xué)校級研究生創(chuàng)新專項資金項目(JZYC15S37)；中國保險學(xué)會2015年度研究課題(ISCKT 2015-N-1-05)

蔡輝，男(1989年—)，碩士研究生，主要研究方向為醫(yī)療保險、健康保險。E-mail:ujs_caihui2010@163.com

吳海波。E-mail:whb4127@163.com

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2015.11.010

2015-09-09

2015-10-15