三級醫(yī)院急性期腦卒中患者康復的臨床經(jīng)濟學評價

沈利巖，鄭潔皎，安丙辰，梁貞文

良好的康復醫(yī)學決策必須兼顧和平衡證據(jù)、經(jīng)濟效益和價值取向三個方面，依據(jù)實際情況作出合理的決定[1]。只有對各學科的作用和職責有充分的理解，才可以確保為患者提供協(xié)調的治療，而不是為了有限的資源相互競爭，重復提供治療[2]。本文研究急性期腦卒中患者早期康復對功能恢復狀況、衛(wèi)生經(jīng)濟學等指標的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年1月～2015年2月在我院神經(jīng)內(nèi)科住院的急性期腦卒中患者50例。入選標準：符合全國第四屆腦血管病的診斷標準[3]，并經(jīng)顱腦CT或MRI證實的腦出血和腦梗死患者；病程<2周；存在肢體功能障礙；年齡為53～82歲；格拉斯哥昏迷量表(Glasgow Coma Scale，GCS)評分>8分，生命體征穩(wěn)定2d以后；愿簽署知情同意書。排除標準：活動性肝病、肝腎功能不全；充血性心力衰竭；惡性腫瘤；惡性進行性高血壓；認知障礙；呼吸功能衰竭；四肢癱瘓；原先有腦血管疾患且留下功能障礙者；外地無法隨訪者；既往有精神疾病史者；早期溶栓；進展性腦卒中[4]。根據(jù)患者入院時間依照隨機分為2組各25例，①康復組，男19例，女6例；年齡(70.64±8.22)歲；病程(6.24±2.22)d；腦梗死22例，腦出血3例；家庭人均月收入(4860.00±1194.78)元。②對照組，男18例，女7例；年齡(69.00±9.78)歲；病程(5.92±1.71)d；腦梗死21例，腦出血4例；家庭人均月收入(4780.00±1283.55)元。2組一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義。

1.2 方法 2組患者均接受神經(jīng)內(nèi)科的常規(guī)藥物治療，康復組康復治療的方法根據(jù)患者的功能情況選擇康復治療內(nèi)容。主要內(nèi)容包括：患側肢體的正確擺放與被動活動；翻身、橋式運動、輔助坐起及坐位平衡訓練；坐-站及站立平衡訓練；步行準備訓練，步行訓練及作業(yè)訓練等。在訓練中結合日常生活活動能力訓練，同時指導家屬協(xié)助患者訓練?？祻椭委熋咳?次，每次45～60min。

1.3 評定標準 ①Barthel指數(shù)(Barthel Index，BI):共10項，滿分100分,分值越高，日常生活能力越強；②Berg平衡量表(Berg balance scale，BBS):滿分56分,分值越高，平衡功能越好；③美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評分(National Institute of Health stroke scale，NIHSS)，包含13個項目，每個項目分3～5個等級，評分越高表示神經(jīng)功能缺損越嚴重。④費用資料通過醫(yī)院住院病歷系統(tǒng)調用患者住院的明細賬單，通過問卷調查方式采集患者家庭人均月收入。

2 結果

2.1 2組綜合功能指標比較 治療后，2組Barthel、BBS評分均較治療前明顯提高(P<0.01)，而康復組更高于對照組(P<0.05)。2組NIHSS評分均較治療前明顯降低(P<0.01)，而康復組更低于對照組(P<0.05)。見表1。

2.2 2組患者成本-效果比較 康復組住院平均費用明顯高于對照組(P<0.05)。住院平均天數(shù)差異無統(tǒng)計學意義。見表2。

2.3 衛(wèi)生經(jīng)濟學評價 以住院總費用計算的成本-效果分析及增量分析?？祻徒M住院總費用為378300.55元，對照組為333077.60元。①Barthel評分：康復組BI評分每增加1分，需花費人民幣1200.95元，對照組每增加1分需花費1753.04元；康復組較對照組Barthel評分每多增加1分，多花費361.78元。②BBS評分：康復組BBS評分每增加1分，需花費人民幣1136.04元，對照組每增加1分花費1800.42元；康復組較對照組BBS評分每多增加1分，多花費305.56元。③NIHSS評分：康復組NIHSS評分每減少1分，需花費人民幣7005.57元，對照組每減少1分花費12336.21元；康復組較對照組NIHSS評分每多減少1分，多花費1674.92元。

2.4 以住院康復總費用計算的成本-效果分析及增量分析 康復組住院康復總費用為59445.08元，對照組為0元?？祻徒MBarthel評分每增加1分，需花費人民幣188.71元?？祻徒MBBS評分每增加1分，需花費人民幣178.51元?？祻徒MNIHSS評分每減少1分，需花費人民幣1100.84元。

表1 2組治療前后Barthel、BBS、NIHSS評分比較 分，

與治療前比較，aP<0.01；與對照組比較，bP<0.05

表2 2組患者的成本-效果比較

與對照組比較，aP<0.05

3 討論

急性缺血性腦卒中的處理應強調早期診斷、早期治療、早期康復和早期預防再發(fā)[5]。早期康復介入時機一直是國內(nèi)外研究的熱點，國家“九五”攻關課題對1027例患者進行了多中心的對照研究，認為康復治療應在腦卒中發(fā)生后14d以內(nèi)介入，這樣可取得最好的康復效果，獲得最大程度的功能恢復和最有效地預防繼發(fā)合并癥[6]。對于中風患者推薦7d內(nèi)入院康復，對病情穩(wěn)定有利[7]。病情穩(wěn)定48h后，根據(jù)功能障礙和康復評價情況，開始實施康復治療方案[8]。腦內(nèi)出血住院患者在48h內(nèi)開始康復可以改善腦卒中后6個月內(nèi)的生存和功能結局[9]。而腦卒中后24h內(nèi)開始身體康復的益處仍不清楚[10]。本次研究顯示康復組與對照組患者的Barthel、BBS、NIHSS的改善程度比較，康復組優(yōu)于對照組。

WHO預計2005～2015年我國為心腦血管病和糖尿病死亡所支付經(jīng)費將居世界之首[11]。上海作為中國經(jīng)濟發(fā)達城市，康復治療項目已經(jīng)納入基本醫(yī)療保險目錄，主要康復項目收費逐漸增高，體現(xiàn)了社會經(jīng)濟水平提高與醫(yī)療服務水平與結構改善的同步性。早期康復醫(yī)療費用占總體費用比例往往較高，早期康復為患者的功能預后提供保障的同時，也增加了患者的醫(yī)療費用。本次研究顯示康復組住院平均費用明顯高于對照組，增量分析顯示康復組較對照組Barthel評分每多增加1分，需多花費361.78元，BBS評分每多增加1分，需多花費305.56元，NIHSS評分每多減少1分，需花費1674.92元。急性腦卒中疾病的費用顯著降低可能依賴于腦卒中發(fā)生后的病例管理中的早期的、仔細的分類，以及住院康復病人中與病例相關的最初花費[12]。應重視早期康復中患者的經(jīng)濟支出及成本-效果分析。成本-效果分析是將成本和效果結合在一起，測定某項措施的凈成本以及成本消耗得到的效果，是用來確定最有效地使用有限資源的一種分析方法，是目前醫(yī)療保健領域的完整經(jīng)濟評價方法中最常用的一種[13]。Barthel、BBS評分每提高1分、NIHSS評分每減少1分康復組患者需花費人民幣明顯低于對照組。從本次成本-效果分析，雖然患者康復治療增加了平均住院費用，但收到同等效果的花費更低。這些研究結果為在上海乃至其他中國經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)三級醫(yī)院醫(yī)保政策制定提供了依據(jù)。

我國目前大力推廣三級康復網(wǎng)絡體系，但仍存在“廣泛開展住院康復、大力開展社區(qū)康復、門診康復不足、多病種早期康復不全面”的形勢[14]。三級康復網(wǎng)絡中的一級康復是指患者早期在醫(yī)院急診或神經(jīng)內(nèi)科的早期康復治療，受到許多原因影響，上海目前三級醫(yī)院神經(jīng)科內(nèi)里收治許多長期急性腦卒中患者，疾病相對較穩(wěn)定但又常因并發(fā)癥加重或復發(fā)而需醫(yī)療處理，患者不愿或不能轉到其他康復機構，占用了急性腦卒中患者早期康復資源，神經(jīng)科及康復醫(yī)學科功能定位發(fā)生偏移，不僅阻礙了三級康復網(wǎng)絡服務體系的構建，也會嚴重影響康復醫(yī)學的發(fā)展[15]。因此需要加快開展康復醫(yī)學科病房建設及長期急性疾病診療管理機制研究，明確康復醫(yī)學科功能定位，運用制度的方法加以保障，促進資源的合理分配、疾病轉歸和學科發(fā)展。

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