改良PNF技術(shù)對(duì)腦卒中偏癱患者下肢功能的影響

辛玉甫，榮姍姍，尤愛(ài)民，胡延峰

本體感覺(jué)神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù)(proprioceptive neuromuscular facilitation，PNF)，是利用牽伸、牽引、關(guān)節(jié)擠壓和施加阻力等本體刺激，應(yīng)用螺旋對(duì)角運(yùn)動(dòng)模式來(lái)促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)的治療方法[1]。近年來(lái)PNF技術(shù)在腦卒中康復(fù)治療中應(yīng)用較多。無(wú)論上肢還是下肢的PNF應(yīng)用都在臨床上均取得很好的治療效果[2]，但自我改良的PNF技術(shù)對(duì)控制踝陣攣、提高步行能力及下肢肌力方面相對(duì)較少，很多只是單純從牽伸敘述。本研究結(jié)合自我臨床經(jīng)驗(yàn)融合PNF技術(shù)特點(diǎn)，采用改良的PNF技術(shù)治療腦卒中偏癱患者，對(duì)增強(qiáng)患者下肢功能，特別是踝陣攣控制方面有明顯療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年9月～2013年9月收治住院的腦卒中偏癱患者40例，入選標(biāo)準(zhǔn)：均符合全國(guó)第四次腦血管病會(huì)議制訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；經(jīng)頭顱CT/MRI確診且首次發(fā)病，病程在3個(gè)月以內(nèi)，年齡30～68歲；下肢均有明顯踝陣攣，改良Tardieu量表分級(jí)都在V3～4級(jí)[4]；Brunnstrom分期下肢Ⅲ期；簽署知情同意書(shū)。排除蛛網(wǎng)膜下腔出血、病灶位于雙側(cè)大腦半球、小腦或腦干、合并嚴(yán)重的心、肝、腎等重要臟器功能障礙、嚴(yán)重關(guān)節(jié)疾病及認(rèn)知功能障礙患者。患者隨機(jī)分為2組各20例，①觀察組：男15例,女5例;年齡(50.6±8.2)歲;病程(6.4±3.2)周;腦梗死14例,腦出血6例。②對(duì)照組：男12例,女8例; 病程(5.4±3.6)周；年齡(52.8±6.8)歲;腦梗死13例,腦出血7例。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法 2組均給予常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練。包含兩部分，由康復(fù)治療師一對(duì)一幫助小腿三頭肌放松按摩治療、小腿三頭肌牽伸訓(xùn)練、拮抗肌肌力訓(xùn)練，均為每天1次,每次20min；患者主動(dòng)完成行斜板站立訓(xùn)練、重心轉(zhuǎn)移訓(xùn)練及上、下樓梯和步行訓(xùn)練, 每天2次，每次20min。所有項(xiàng)目每周訓(xùn)練5d, 共20d。觀察組在常規(guī)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上運(yùn)用改良PNF技術(shù)治療(均采用在PNF運(yùn)動(dòng)的起始位進(jìn)行抗阻訓(xùn)練，阻力的方向是朝向起始位的一個(gè)弧)，①D2屈的模式下，運(yùn)用屈肌共同運(yùn)動(dòng)模式誘發(fā)踝背伸(必須保持膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)的角度不變)?；颊哐雠P位，患側(cè)下肢屈髖屈膝位，治療師在患者的偏癱側(cè)髖關(guān)節(jié)旁跨步站立，面向患者的足部，治療師的身體與模式的運(yùn)動(dòng)線在一條線上。治療師一手握住患足踝關(guān)節(jié)，向下適度施阻力，囑患者對(duì)抗阻力踝背屈，另一手抓握患足的足背手指在外側(cè)緣，拇指在內(nèi)側(cè)施加壓力，握住足的側(cè)面，而不接觸跖面，保持抓握在跖趾關(guān)節(jié)的近端，患足保持在背伸外翻狀態(tài)。膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)保持在D2屈運(yùn)動(dòng)的起始位，放開(kāi)踝關(guān)節(jié)控制膝和髖關(guān)節(jié)。②D1屈的模式下運(yùn)用屈肌共同運(yùn)動(dòng)模式誘發(fā)踝背伸(必須保持膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)的角度不變)?；颊哐雠P位，患側(cè)下肢稍外展，髖關(guān)節(jié)0°，膝關(guān)節(jié)屈曲5°，放置于床面，治療師的體位同上，治療師一手置于大腿的前外側(cè)面接近關(guān)節(jié)處，手指在上面大拇指在外側(cè)面固定膝關(guān)節(jié)，向下適度施阻力，另一手將患足保持在背伸外翻狀態(tài)(抓握方式同上)，囑患者對(duì)抗阻力屈曲內(nèi)旋患髖。膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)保持在D1屈運(yùn)動(dòng)的起始位，放開(kāi)踝關(guān)節(jié)控制膝和髖關(guān)節(jié)。以上全程必須保持踝關(guān)節(jié)保持背伸外翻模式。囑托患者在發(fā)力的方向和持續(xù)小范圍向心收縮(1°～15°)，等長(zhǎng)收縮為主。③D1伸模式的應(yīng)用，在伸髖和伸膝的同時(shí)采用閉鏈模式抗阻(和之前D1、D2屈誘發(fā)踝背伸運(yùn)動(dòng)的角度相同，不同的是一個(gè)是伸肌運(yùn)動(dòng)，一個(gè)是屈肌運(yùn)動(dòng))，患者仰臥位，患側(cè)下肢稍內(nèi)收，屈膝90°。垂于治療床邊，治療師在患者偏癱側(cè)肩關(guān)節(jié)旁跨步站立，重心在前腳上。讓患者推治療師向后使重心到后腳上，治療師一手握住患膝關(guān)節(jié)后外側(cè)處，另一手掌握住足的跖面，大拇指在腳趾底部，手指握住足的內(nèi)側(cè)緣，同時(shí)治療師的手掌底立即沿著外側(cè)緣施加壓力將患足保持在背伸外翻狀態(tài)，囑患者對(duì)抗阻力伸展外旋患髖。④保持髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)的0°，牽拉踝關(guān)節(jié)到正5°，囑托患者屈膝和屈髖，同時(shí)治療師固定住膝關(guān)節(jié)抗阻，使膝關(guān)節(jié)保持在0～15°以內(nèi)，目的是加強(qiáng)膝關(guān)節(jié)的控制。每組10遍,每天2組。期間避免患者憋氣等不良代償，雙手bobath握手上舉以避免上肢屈曲增加肌張力。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) ①綜合痙攣量表(Composite Spasticity Scale, CSS)評(píng)估患肢踝關(guān)節(jié)痙攣程度[5]: 包括踝跖屈肌群肌張力、跟腱反射和踝陣攣3個(gè)部分,分值越高，痙攣程度越重；②Berg平衡功能量表評(píng)估平衡功能[6]，0～100分，分值越高，平衡功能越好；③下肢Fugl-Meyer評(píng)定(Fugl-Meyer motor assessment, FMA)評(píng)估下肢運(yùn)動(dòng)功能[7]：最高34分,得分越高, 提示下肢運(yùn)動(dòng)分離越充分；④10m最大步行速度(maximum walking speed，MWS)評(píng)估患者步行能力[8]:3次測(cè)試取其平均值。

2 結(jié)果

訓(xùn)練20d后，2組患者CSS、下肢FMA、BBS評(píng)分及10m MWS均較治療前有明顯好轉(zhuǎn)(P<0.05)，觀察組各項(xiàng)評(píng)分改善幅度更高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

組別時(shí)間CSS(分)下肢FMA(分)BBS(分)10mMWS(m/min)對(duì)照組治療前4．12±0．319．36±4．1213．56±7．121．21±2．69(n=20)治療后2．65±0．49a20．50±3．19a30．05±7．39a2．71±2．51a觀察組治療前4．05±0．229．01±4．0413．27±7．301．19±2．86(n=20)治療后1．75±0．67ab26．90±3．16ab42．71±11．05ab4．14±2．17ab

與治療前比較，aP<0.05；與對(duì)照組比較,bP<0.05

3 討論

痙攣是上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷后失去對(duì)脊髓低級(jí)中樞的控制而導(dǎo)致的脊髓內(nèi)第一級(jí)(假單級(jí)神經(jīng)元)傳入纖維的活動(dòng)異常,以速度依賴性的牽張反射亢進(jìn)為特征。抑制患者肢體肌肉痙攣是腦卒中康復(fù)治療中糾正異常運(yùn)動(dòng)模式，建立正常運(yùn)動(dòng)模式的前提，是偏癱康復(fù)的關(guān)鍵[9]。而踝陣攣是腦卒中偏癱患者下肢運(yùn)動(dòng)功能受限的主要原因之一。腦卒中后偏癱下肢典型的痙攣模式是小腿三頭肌、脛后肌的張力增高，在步態(tài)周期支撐相，導(dǎo)致患膝過(guò)伸，足外側(cè)著地，關(guān)節(jié)受力對(duì)線不良，患者常縮短患肢支撐時(shí)間，步幅縮短；在擺動(dòng)相，患肢廓清困難，常通過(guò)提髖動(dòng)作代償，導(dǎo)致不同程度畫(huà)圈，并出現(xiàn)患肢抖動(dòng)現(xiàn)象，嚴(yán)重影響患者的步態(tài)和步行能力。雖然臨床上有許多痙攣的干預(yù)，有文獻(xiàn)報(bào)道，A型肉毒毒素注射對(duì)緩解偏癱下肢痙攣有明顯效果，但不能解決與之相關(guān)的異常運(yùn)動(dòng)模式問(wèn)題[10]。何靜杰等[11]發(fā)現(xiàn)，踝足矯形器(ankle foot orthoses, AFO)的使用可明顯減輕偏癱患者異常步態(tài)模式的程度，但對(duì)患側(cè)踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能的提高及患側(cè)下肢功能的改善意義不大。但痙攣的解決是為了更好的功能恢復(fù)，這仍是大多數(shù)患者追求的目標(biāo)。Peppen等[12]認(rèn)為，以Bobath技術(shù)和運(yùn)動(dòng)科學(xué)為基礎(chǔ)的康復(fù)訓(xùn)練是緩解痙攣的最根本方法。

當(dāng)部分患者出現(xiàn)比較嚴(yán)重的踝關(guān)節(jié)痙攣時(shí)，首先應(yīng)強(qiáng)調(diào)持續(xù)有效的痙攣肌牽伸[13]。PNF牽伸技術(shù)包括：收縮-放松、維持-放松和收縮-放松-拮抗肌收縮。本研究的技術(shù)操作與PNF技術(shù)有所不同，自我改良的PNF技術(shù)根據(jù)選擇對(duì)控制踝陣攣較好的改良的PNF的4個(gè)動(dòng)作，均采用在PNF運(yùn)動(dòng)的起始位進(jìn)行抗阻訓(xùn)練，阻力的方向是朝向起始位的一個(gè)弧，產(chǎn)生閉鏈運(yùn)動(dòng)，使原動(dòng)肌、協(xié)同肌和拮抗肌同時(shí)興奮，易化患肢腓骨長(zhǎng)短肌、脛前肌，誘發(fā)踝背伸外翻，有效地預(yù)防足內(nèi)翻，可以明顯增加患肢的穩(wěn)定性和靈巧度。痙攣肌張力降低的同時(shí)，對(duì)拮抗肌的促進(jìn)往往容易被忽視，結(jié)合仰臥位和坐位的踝關(guān)節(jié)背屈誘發(fā)訓(xùn)練(患者取仰臥位或坐位，治療師在患側(cè)膝關(guān)節(jié)上方施加壓力，使髖關(guān)節(jié)屈肌與脛前肌收縮，隨著肌力的增大，治療師亦增加阻力，使其進(jìn)行等長(zhǎng)性收縮，目的是誘發(fā)踝關(guān)節(jié)背屈的運(yùn)動(dòng))這一理論基礎(chǔ)[14]，利用對(duì)踝關(guān)節(jié)牽伸及踝關(guān)節(jié)的背伸和外翻肌群的主動(dòng)力量的訓(xùn)練，加強(qiáng)患者的主動(dòng)踝背伸和外翻，加強(qiáng)脛前肌、腓骨長(zhǎng)短肌力量，從而有效改變踝陣攣的痙攣狀態(tài)。另外加上治療師在所有動(dòng)作中將患肢處于小范圍的閉鏈運(yùn)動(dòng)，使患者更易控制，有效避免了異常的運(yùn)動(dòng)模式，更能有效提高肌肉群間的協(xié)調(diào)收縮和閉鏈各環(huán)節(jié)的穩(wěn)定控制能力[15]。給予改良PNF技術(shù)，促進(jìn)踝背伸、外翻，也強(qiáng)化下肢軟弱肌群的肌力，結(jié)合重心轉(zhuǎn)移及步態(tài)訓(xùn)練后，更好地促進(jìn)下肢運(yùn)動(dòng)分離，提高患者步行速度。

本研究觀察組訓(xùn)練后綜合痙攣量表、下肢FMA評(píng)分、BBS評(píng)分、10m MWS較對(duì)照組改善更明顯，提示改良下肢PNF技術(shù)能更有效地提高偏癱恢復(fù)前期踝關(guān)節(jié)痙攣踝陣攣的控制，促進(jìn)下肢運(yùn)動(dòng)分離，提高步行能力及速度，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1] 王玉龍.PNF對(duì)偏癱肩半脫位的影響[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志,2002,24(6)：322-325.

[2] 李榮祝,呂亞南,陳楓,等.PNF技術(shù)研究現(xiàn)狀與展望[J].中國(guó)臨床新醫(yī)學(xué),2011,44(4):371-373.

[3] 全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議.各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)[J].中華神經(jīng)科雜志,1996,29(03):379-380.

[4] Waninge A，Rook RA，Dijkhuizen A，et al．Feasibility， test-retest reliability, and interrater reliability of the Modified Ashworth Scale and Modified Tardieu Scale in persons with profound intellectual and multiple disabilities[J].Res Dev Disabil，2011，32(2)：613-620．

[5] 燕鐵斌,許云影.綜合痙攣量表的信度研究[J].中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2002,17(5):263-265.

[6] 繆鴻石，朱鏞連.腦卒中的康復(fù)評(píng)定和治療[M].北京：華夏出版社，1996,8-12,22-24.

[7] Berg KO,Wood-Daupinee SL,Williams JI,et al.Measuring balance in the elderly:validation of an instrument[J].Can J Public Health,1992,83(2):s7-s11.

[8] Protas EJ, Holmes SA, Qureshy H, et al. Supported treadmillambulation training after spinal cord injury: A pilot study[J].Arch Phys Med Rehabil,2001,82(6):825-831.

[9] 劉仲書(shū)，李威，章榮，等.神經(jīng)松動(dòng)術(shù)聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練對(duì)腦卒中恢復(fù)期偏癱患者下肢功能的影響[J].中國(guó)康復(fù)，2013，28(3)：171-174.

[10] 王嫻嫻,劉昌勝,董自艷,等.A型肉毒毒素治療中風(fēng)后肌痙攣的臨床觀察[J].社區(qū)醫(yī)學(xué)雜志,2007,5(6):36-36.

[11] 何靜杰,張通,朱鏞連,等.踝足矯形器對(duì)偏癱患者異常步態(tài)模式的影響[J].中華神經(jīng)科雜志,2003, 36(2):122-125.

[12] Peppen RP,Kwakkel G,Wood-Dauphinee S,et al.The impact of Physical Therapy on Functional Outcomes after stroke: what's the evidence[J]. Clin Rehabil, 2004,18(8):833-862.

[13] 孫倩雯，黃秀金，趙建華，等.TENS配合PNF治療腦卒中后踝跖屈內(nèi)翻[J].中國(guó)康復(fù)，2009,24(3)：175-176.

[14] 于兌生，惲?xí)云剑锢懑煼ㄅc作業(yè)療法[M].北京：華夏出版社，2002，313-314，323-323．

[15] Fehr GL,Junior AC,Cacho EWA,et al.Effectiveness of the open and closed kinetic chain exercise in the treatment of the patellofemoral pain syndrome[J].Rev Bras Med Esporte,2006,12(2):55-60.