膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶撕裂重建手術(shù)技術(shù)的熱點(diǎn)問(wèn)題研究

黃承，陸志剴，程繼偉，傅政，毛立挺，邱吉苗，李針，俞亞萍

前交叉韌帶（ACL）是膝關(guān)節(jié)內(nèi)的重要結(jié)構(gòu)，其主要功能是阻止脛骨相對(duì)于股骨的前向移位[1]。ACL撕裂可導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)功能受損、半月板損傷和關(guān)節(jié)退變的過(guò)早發(fā)生[2]。ACL 撕裂常常發(fā)生于膝關(guān)節(jié)急停、急轉(zhuǎn)及過(guò)伸等過(guò)程[3]，隨著參與體育運(yùn)動(dòng)次數(shù)和時(shí)間的增加，ACL 撕裂的發(fā)生概率會(huì)增加。大多數(shù)患者受傷后，會(huì)反復(fù)出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛、不穩(wěn)定（比如打軟腿）[4]。ACL 早期重建是恢復(fù)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和功能的關(guān)鍵，重建手術(shù)成功后有很高的概率能恢復(fù)到受傷前的活動(dòng)水平，恢復(fù)運(yùn)動(dòng)快，復(fù)發(fā)率比較低，能防止膝關(guān)節(jié)內(nèi)其他結(jié)構(gòu)進(jìn)一步損傷，并延緩骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病[5]。

在歐美發(fā)達(dá)國(guó)家，ACL 重建手術(shù)主要在門(mén)診開(kāi)展，區(qū)域阻滯麻醉已被廣泛用于提供ACL重建門(mén)診手術(shù)所需的術(shù)后鎮(zhèn)痛。盡管股神經(jīng)阻滯是減輕ACL重建患者術(shù)后疼痛的常用方法，但它也與許多不良影響相關(guān)，如股四頭肌無(wú)力、跌倒風(fēng)險(xiǎn)增加等。內(nèi)收肌管阻滯可以作為一種保留運(yùn)動(dòng)神經(jīng)功能的替代股神經(jīng)阻滯的方法，在ACL重建術(shù)后早期階段保留了股四頭肌功能，同時(shí)提供的鎮(zhèn)痛效果相當(dāng)[6]。在ACL重建手術(shù)技術(shù)方面，目前臨床上已有多種術(shù)式，并有不斷創(chuàng)新和增加的趨勢(shì)。本文對(duì)臨床中存在爭(zhēng)議的幾個(gè)方面，如移植物選擇、移植物固定、單束或雙束重建、全內(nèi)重建等熱點(diǎn)問(wèn)題進(jìn)行探討。

1 移植物選擇

重建手術(shù)是通過(guò)肌腱等移植來(lái)重建ACL，多種移植物可用于ACL 重建，如自體移植物、同種異體移植物和人造合成移植物。ACL 重建的理想移植物具有生物力學(xué)上類似于原始韌帶、易于采集、供區(qū)并發(fā)癥低、與骨骼愈合良好等特點(diǎn)。目前仍然沒(méi)有理想的ACL重建移植物，每種移植物都有一些優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)[7]。自體肌腱和同種異體肌腱組織的結(jié)構(gòu)和成分與韌帶組織的不同，比如韌帶組織中的蛋白聚糖含量更高、肌腱與韌帶之間的膠原纖維分布存在差異[8]。ACL 重建手術(shù)后，自體或者同種異體肌腱移植物必須經(jīng)歷一個(gè)韌帶化的重塑過(guò)程，從而使移植物在結(jié)構(gòu)和生物化學(xué)成分上，與原本的ACL更加相似[9]。自體移植物比其他類型的移植物更為常用。三種常用的自體移植物是骨-髕腱-骨（BPTB）、腘繩肌腱和骨-股四頭肌腱[10]。BPTB 被認(rèn)為是ACL 重建的首選[11]。腘繩肌腱是ACL 重建最常用的移植物之一，其中半腱肌腱是從同側(cè)下肢采集，可同時(shí)采集或者不采集股薄肌腱。與自體髕腱移植相比，自體腘繩肌腱移植物具有潛在的優(yōu)點(diǎn)，包括降低伸肌裝置并發(fā)癥和具備理想的生物力學(xué)性能。但腘繩肌腱移植物存在骨-肌腱連接部愈合問(wèn)題和松弛問(wèn)題[12]。同種異體移植物在ACL 重建后再撕裂和免疫排異方面表現(xiàn)欠佳，但可用于多條韌帶同時(shí)損傷或翻修的手術(shù)。人造合成移植物仍在不斷開(kāi)發(fā)改進(jìn)中，目前總的來(lái)說(shuō)，沒(méi)有完美的人造合成移植物可用[13]。

2 移植物固定

將肌腱移植固定到骨骼的可用選項(xiàng)包括使用擠壓螺釘、鈕扣鋼板、橫穿釘、騎縫釘和拴樁固定等。在術(shù)后早期，移植物與骨隧道的固定方式是限制早期積極康復(fù)的主要因素。四股腘繩肌腱移植物如果采用擠壓螺釘固定，其固定強(qiáng)度可能不足以實(shí)施激進(jìn)的康復(fù)方案[14]。金屬擠壓螺釘固定髕骨髕腱移植物的初始固定強(qiáng)度，優(yōu)于任何其他方法[15]；但這類植入物仍有許多缺點(diǎn)，如MRI 干擾、骨隧道破裂風(fēng)險(xiǎn)及需要移除植入物等[15]。生物可吸收擠壓螺釘在這些方面，可能比金屬螺釘更有優(yōu)勢(shì)[16]。橫穿釘是一種新的移植物穩(wěn)定技術(shù)，但是目前關(guān)于這種固定技術(shù)的臨床報(bào)道有限。

3 單束或雙束重建

有研究表明，ACL 單束重建手術(shù)通常能提供膝關(guān)節(jié)充足的前向穩(wěn)定性，但不能提供足夠的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性[17]。為了提高旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性，改良的ACL 雙束重建手術(shù)，不僅重建了ACL 前內(nèi)側(cè)束，還重建了ACL后外側(cè)束[18]。與單束相比，雙束重建后的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性有所改善[19]。在尸體模型中，解剖雙束重建比單束重建能更接近恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的正常運(yùn)動(dòng)學(xué)[20]。與單束ACL重建相比，額外的后外側(cè)束重建顯著增加了膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性。通過(guò)計(jì)算機(jī)輔助獲得的研究結(jié)果顯示，雙束重建的膝關(guān)節(jié)前后穩(wěn)定性和旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性優(yōu)于單束重建[21]。一項(xiàng)臨床研究也表明，雙束ACL重建在恢復(fù)膝關(guān)節(jié)前向和旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性方面等同于甚至優(yōu)于單束ACL 重建[22]。有研究分析了重建手術(shù)的隨訪效果，觀察到雙束重建比單束重建的穩(wěn)定性更好；他們發(fā)現(xiàn)，雙束重建可以通過(guò)增加接觸面積來(lái)改善肌腱-骨連接處的愈合[23]。當(dāng)然也有研究未顯示出單束重建和雙束重建之間的差異[24]。可能由于雙束重建的復(fù)雜性，單束重建仍然是大多數(shù)外科醫(yī)生進(jìn)行ACL 重建的首選[25]。

4 全內(nèi)ACL 重建

全內(nèi)ACL 重建技術(shù)是ACL 重建手術(shù)的一個(gè)新發(fā)展方向。該方法于20 多年前首次報(bào)道，隨后Lubowitz 等也進(jìn)行了報(bào)道[26-27]。該方法的特點(diǎn)包括移植物雙重懸吊固定、盲管狀隧道、更小更美觀的皮膚切口、更少的術(shù)后疼痛、骨切除減少和保留股薄肌。與標(biāo)準(zhǔn)ACL 重建技術(shù)相比，全內(nèi)ACL 重建的術(shù)后疼痛評(píng)分更低，其他臨床結(jié)果相似。有研究比較了采用自體雙股或三股半腱肌腱移植的全內(nèi)ACL 重建技術(shù)、與采用自體半腱肌腱-股薄肌腱移植的標(biāo)準(zhǔn)ACL 重建技術(shù)，結(jié)果顯示兩組在術(shù)后兩年隨訪時(shí)，Lysholm評(píng)分和Tegner評(píng)分等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[27]。

全內(nèi)ACL 重建手術(shù)所鉆取的脛骨隧道呈盲管狀，而不是完整的雙出口隧道。全內(nèi)ACL 重建后，移植物在脛骨隧道內(nèi)的長(zhǎng)度比標(biāo)準(zhǔn)ACL 重建技術(shù)更短，導(dǎo)致肌腱-骨的接觸面積減少，可能影響肌腱-骨連接處的愈合能力和愈合后強(qiáng)度。全內(nèi)ACL 重建的移植物兩端都用紐扣鋼板固定，也可能導(dǎo)致固定強(qiáng)度不夠。此外，全內(nèi)ACL 重建技術(shù)只能采用三股或四股的單根腘繩肌腱進(jìn)行移植[27]；而標(biāo)準(zhǔn)ACL重建技術(shù)可以采用BPTB或者半腱肌腱加股薄肌腱進(jìn)行移植。因此，有一種擔(dān)憂是，全內(nèi)ACL 重建的移植物失敗率更高[26]。然而，目前生物力學(xué)研究表明，使用單根腘繩肌腱重建ACL，可以將脛骨的前向移動(dòng)控制在與正常膝關(guān)節(jié)相差1.3 mm之內(nèi)，并產(chǎn)生與原始ACL 類似的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性[28]。其他研究也發(fā)現(xiàn)，與原始ACL 相比，全內(nèi)ACL 重建并采用單根腘繩肌腱移植，可以恢復(fù)類似的膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性[26]。因此，目前認(rèn)為在全內(nèi)ACL重建的移植物失敗率方面無(wú)需過(guò)于擔(dān)心。

5 總結(jié)與展望

目前已有多種移植物可用于ACL重建，比如自體移植物（BPTB、腘繩肌腱、骨-股四頭肌腱等）、同種異體移植物和人造合成移植物等，但是目前來(lái)看最佳的移植物還是自體移植物。雙束ACL 重建在恢復(fù)膝關(guān)節(jié)前向和旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性方面，等同于甚至優(yōu)于單束ACL 重建。全內(nèi)ACL 重建技術(shù)是ACL 重建手術(shù)中一個(gè)相對(duì)較新的發(fā)展方向，隨著現(xiàn)代ACL修復(fù)技術(shù)的引入，其可能是一種很有前途的治療技術(shù)。未來(lái)需要大樣本、多中心的臨床試驗(yàn)，來(lái)對(duì)比分析ACL 修復(fù)手術(shù)和ACL 重建手術(shù)各種術(shù)式的長(zhǎng)期臨床效果，同時(shí)界定兩者各自的最佳適用情況，形成技術(shù)方法上的互補(bǔ)，更好地恢復(fù)ACL撕裂患者的膝關(guān)節(jié)功能。

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