黏液炎性纖維母細(xì)胞性肉瘤2 例臨床病理及影像學(xué)分析

王玲玲，應(yīng)亞君，張建民，林義

黏液炎性纖維母細(xì)胞性肉瘤（MIFS）是好發(fā)于肢端的纖維母細(xì)胞性肉瘤，較少見(jiàn)，因其好發(fā)于四肢肢端，稱為肢端MIFS，但臨床發(fā)現(xiàn)其不僅發(fā)生于肢端，亦發(fā)生于其他部位。本文對(duì)2例較罕見(jiàn)的非肢端MIFS進(jìn)行分析，結(jié)合其臨床相關(guān)資料及文獻(xiàn)，復(fù)習(xí)MIFS 的臨床病理特征、鑒別診斷及影像學(xué)表現(xiàn)特征，報(bào)道如下。

1 病例

病例1：患者男，72 歲，半年前因發(fā)現(xiàn)右側(cè)背部腫塊行腫塊切除術(shù)，半年后術(shù)區(qū)又發(fā)生2 枚腫塊并逐漸增大，突出皮膚，一枚質(zhì)硬，邊界模糊，活動(dòng)度一般，無(wú)壓痛，伴右肩部間歇性疼痛。影像學(xué)表現(xiàn)：CT 顯示右側(cè)肩背部皮下多發(fā)類囊狀稍低密度影，邊緣欠清，周圍見(jiàn)滲出密度影，增強(qiáng)后不均勻強(qiáng)化，呈持續(xù)強(qiáng)化，見(jiàn)圖1。B 超顯示右側(cè)背部皮下見(jiàn)兩個(gè)低回聲，其一大小78 mm×48 mm×16 mm，邊界欠清，形態(tài)尚規(guī)則，內(nèi)血流信號(hào)稍豐富；另一大小75 mm×52 mm×17 mm，邊界欠清，形態(tài)欠規(guī)則，內(nèi)見(jiàn)少許血流信號(hào)。病理巨檢：（背部）組織一塊，大小17 mm×9 mm×3 mm，切面灰白灰紅，有光澤，多結(jié)節(jié)狀，半透明黏液狀，質(zhì)中，未見(jiàn)明確包膜，腫塊一側(cè)覆皮膚13 cm×2 cm。鏡檢：腫瘤位于皮下，呈多結(jié)節(jié)狀，與周圍組織分界不清，侵犯皮下脂肪組織。低倍鏡下腫瘤形成較明顯的明暗分區(qū),由黏液樣變區(qū)、炎癥區(qū)和玻璃樣變區(qū)混合構(gòu)成，并移行，無(wú)明顯界限，見(jiàn)圖2。高倍鏡下不同區(qū)域細(xì)胞成分及特點(diǎn)如下：（1）黏液樣區(qū)以淡藍(lán)染的黏液樣物質(zhì)為背景，腫瘤細(xì)胞呈條索樣，并見(jiàn)假脂母樣細(xì)胞。炎癥區(qū)腫瘤細(xì)胞呈多形性，以肌纖維母細(xì)胞樣為主，胞質(zhì)嗜酸，少數(shù)為大多角形或畸形大細(xì)胞、上皮樣、類似節(jié)細(xì)胞樣或病毒樣細(xì)胞，細(xì)胞核仁清晰、明顯；可易見(jiàn)雙核細(xì)胞，類似于霍奇金淋巴瘤中的R-S 細(xì)胞；并有多核花環(huán)樣杜頓細(xì)胞，偶見(jiàn)病理核分裂；間質(zhì)可見(jiàn)急慢性炎癥細(xì)胞彌漫浸潤(rùn)，以淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞為主，并形成生發(fā)中心；伴泡沫樣組織細(xì)胞反應(yīng)，局灶小血管增生和灶性紅細(xì)胞外滲。透明變區(qū)腫瘤細(xì)胞異形性較小，呈片狀分布伴玻璃樣變，炎癥細(xì)胞和黏液均少見(jiàn)。免疫組化：瘤細(xì)胞Vim（+）、Ki-67（+，5%～10%）、EMA 少量細(xì)胞（+）、Caldesmon 區(qū)域（+）、CD68（部分細(xì)胞+）。病理診斷：（背部）梭形細(xì)胞軟組織肉瘤伴黏液變和炎細(xì)胞浸潤(rùn)，符合MIFS。

圖1 腫瘤侵犯骨質(zhì)

圖2 移行區(qū)（HE 染色，×40）

病例2：患者男，75 歲，1 年半前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)右胸壁腫物，約鴨蛋大小，于外院行手術(shù)切除，病理不詳，后右胸壁腫塊穿刺示急慢性炎伴組織細(xì)胞集聚和纖維組織增生和硬化，免組染色未有特異性。后腫塊逐漸增大，行腫塊切除。CT 顯示右胸壁腫塊術(shù)后復(fù)查，右前胸壁見(jiàn)軟組織密度腫塊，密度均勻，呈分葉狀改變，周圍脂肪間隙稍模糊，右側(cè)第5 肋骨骨質(zhì)破壞改變。B 超顯示右胸壁皮下見(jiàn)低回聲95 mm×68 mm，邊界尚清，可見(jiàn)豐富的血流信號(hào)。病理巨檢：（胸壁）梭皮一塊：10.5 cm×6 cm×10 cm，皮下見(jiàn)一灰黃灰白結(jié)節(jié)：9.5 cm×8 cm×8.5 cm，質(zhì)中，切面有光澤，區(qū)域呈半透明，與周圍界線欠清；鏡下表現(xiàn)同病例1；免疫組化：ALK 散在胞質(zhì)（+）、CD68 彌漫（+）、S-100 散在（+）、CD138（+）、Vim（+）、desmin 灶弱（+）、Ki67（+，2%）、CD45（+）、EMA 灶性（+）、CD10（+）、CD68（+）、Calponin（+）。診斷：（胸壁）MIFS。

2 討論

1998 年由Meis-Kindblom 等[1]和Montgomery等[2]首先報(bào)道了一組類似病變，并命名為含有病毒樣或RS樣細(xì)胞的肢端炎癥性黏液透明樣變腫瘤，因該病好發(fā)于四肢肢端，稱為肢端MIFS。而近來(lái)發(fā)現(xiàn)更多非肢端部位的特殊病例。WHO（2002）將其納入纖維母細(xì)胞/肌纖維母細(xì)胞類腫瘤中，命名為黏液炎癥性纖維母細(xì)胞肉瘤[3]。在WHO（2013）[4]及WHO（2020）也將其歸入交界性纖維母細(xì)胞性腫瘤，并定義MIFS 為一浸潤(rùn)性纖維母細(xì)胞性腫瘤，典型發(fā)生于肢體遠(yuǎn)端，其特征為有巨大核仁的多形性纖維母細(xì)胞位于黏液透明變背景中，伴不同程度的炎細(xì)胞浸潤(rùn)。

2.1 臨床表現(xiàn) MIFS 以成年人多見(jiàn)，偶見(jiàn)于未成年人，年齡17 ～83 歲，無(wú)明顯性別差異。多數(shù)為緩慢生長(zhǎng)的無(wú)痛性和界限不清的肢端腫塊，手足背側(cè)面多見(jiàn)，少數(shù)患者位于肘部膝部和腘窩，極少數(shù)發(fā)生于上臂、大腿、頸部頭皮軀干（包括胸壁部及背部），病程長(zhǎng)短不等，偶有外傷史，在肢體腫瘤常被臨床認(rèn)為是腱鞘囊腫和腱鞘滑膜炎。MRI 發(fā)現(xiàn)為非診斷性，但典型顯示界限不清的腫塊累及下方腱鞘。MIFS預(yù)后較好，少數(shù)患者可見(jiàn)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。

2.2 病理發(fā)現(xiàn)（1）巨檢：MIFS 為多結(jié)節(jié)性，界不清，有廣泛黏液變，切面有明顯的膠樣區(qū)，腫瘤直徑1 ～8 cm，平均3 ～4 cm。（2）病理學(xué)特征：腫瘤常位于皮下，為多結(jié)節(jié)性，界不清，常累及下方腱鞘或鄰近關(guān)節(jié)滑膜，有些患者累及真皮，其他的局灶浸潤(rùn)骨骼肌及骨質(zhì)，倍鏡下炎癥區(qū)、黏液樣區(qū)和透明變區(qū)[5]浸潤(rùn)程度不一；有些腫瘤主要由少細(xì)胞的黏液帶組成，而有些僅局灶黏液改變，透明變區(qū)有少量炎細(xì)胞和瘤細(xì)胞稀疏混合，類似炎性肌纖維母細(xì)胞瘤的透明變區(qū)帶，可明顯含鐵血黃素沉著，較富細(xì)胞的區(qū)帶顯示在黏液樣或透明變間質(zhì)中，有奇異的不典型細(xì)胞；腫瘤細(xì)胞有中度的核不典型性，常伴有空泡核、巨大核仁和突出的嗜酸性胞漿，類似病毒細(xì)胞或RS 細(xì)胞，盡管顯著的核不典型性，但核分裂很少，典型者少于2/50HPF，神經(jīng)節(jié)樣細(xì)胞類似增生性筋膜炎中的細(xì)胞，多核巨細(xì)胞包括杜頓型，偶可見(jiàn)。此外，常有良性核特點(diǎn)，少量嗜雙色胞漿的圓形單核細(xì)胞，壞死可罕見(jiàn)存在。高級(jí)別的細(xì)胞體現(xiàn)在細(xì)胞增多顯著核異型，核分裂象活躍（＞10/HPF）。2 例鏡下形態(tài)較典型，腫瘤細(xì)胞彌漫表達(dá)Vimentin、CD68、灶性表達(dá)CK、SMA、Caldesmon、S-100，Ki-67 增殖指數(shù)不高。病例2 發(fā)生部位罕見(jiàn)，影像學(xué)檢查提示存在骨質(zhì)破壞，提示預(yù)后可能不良。

2.3 免疫表型 MIFS 無(wú)特異性免疫表型，診斷靠排除其他腫瘤，文獻(xiàn)報(bào)道腫瘤細(xì)胞陽(yáng)性表達(dá)vimentin、CD34、CD68、D2-40 和SMA，偶爾表達(dá)CK、S-100，不表達(dá)CD30[5]。

2.4 遺傳學(xué)特點(diǎn) 早期報(bào)道MIFS 存在兩種遺傳學(xué)學(xué)說(shuō)：t（l；10）基因易位和3pll-12 擴(kuò)增[6]。Lambert 等學(xué)者首先發(fā)現(xiàn)其存在t（l；10）（P22；q24）基因易位[5]。Eclo 等[7]后報(bào)道MIFS 伴有3 號(hào)染色體擴(kuò)增。后通過(guò)FISH 檢測(cè)可檢出TGFBR3 和MGEA5 的不平衡重排[8]。但這些遺傳學(xué)特征不具特異性，后有新近報(bào)道提示可能有BRAF 基因擴(kuò)增[9]。

2.5 鑒別診斷 腫瘤又有梭形瘤細(xì)胞、黏液樣變和透明變區(qū)域，需與一些軟組織腫瘤和瘤樣病變鑒別。（1）結(jié)節(jié)性筋膜炎：是一種自限性疾病，多發(fā)生于青壯年，好發(fā)于上肢，位于前臂屈側(cè)，極少發(fā)生于肢端，存在MYH9-USP6 融合基因，鏡下表現(xiàn)病變主要纖維母/肌纖維母細(xì)胞組成，異型性小，核分裂象易見(jiàn)，可見(jiàn)黏液樣變及紅細(xì)胞外溢。（2）腱鞘巨細(xì)胞瘤：位于肢端，可有突出的炎性成分、多核巨細(xì)胞和含鐵血黃素，腱鞘巨細(xì)胞瘤常為診斷考慮，但瘤細(xì)胞多為小的卵圓核細(xì)胞，其中樹(shù)突細(xì)胞desmin 陽(yáng)性。（3）黏液樣纖維肉瘤：與黏液樣纖維肉瘤鑒別最為困難，其可發(fā)生于任何部位，好發(fā)肢體的近端，極少位于手足部位，具有特征性的曲線形薄壁血管，一般無(wú)明顯的炎性細(xì)胞區(qū)，看不到淋巴細(xì)胞聚集現(xiàn)象，無(wú)R-S樣細(xì)胞或畸形大細(xì)胞。（4）炎性肌纖維母細(xì)胞瘤：與黏液炎性纖維母細(xì)胞肉瘤相重疊的組織學(xué)特點(diǎn)，但無(wú)肌纖維母細(xì)胞的超微結(jié)構(gòu)和免疫組化特點(diǎn)，肢端不是炎性肌纖維母細(xì)胞腫瘤的好發(fā)部位，此外約50%的患者表達(dá)ALK，無(wú)TGFBR3 和MGEA5 基因重排。特別是發(fā)生在腹部者，應(yīng)考慮一些良性和惡性黏液樣病變，但良性黏液性病變中無(wú)R-S 樣細(xì)胞。（5）霍奇金淋巴瘤：有R-S 樣細(xì)胞亦提示霍奇金淋巴瘤的可能，霍奇金淋巴瘤的R-S 細(xì)胞表達(dá)CD15 和CD30，但MIFS 的特征性R-S 樣細(xì)胞CD15 和CD30 陰性。（6）淺表性CD34 陽(yáng)性纖維母細(xì)胞性腫瘤：位于真皮，有黏液變和畸形細(xì)胞，但梭形細(xì)胞密度較MIFS 高，且彌漫CD34陽(yáng)性，無(wú)TGFBR3 和MGEA5 的不平衡重排。

2.6 治療與預(yù)后 MIFS 為交界性腫瘤，易復(fù)發(fā)（與手術(shù)是否完整切除有關(guān)），可發(fā)生轉(zhuǎn)移。MIFS 治療以完全手術(shù)切除，切緣陰性是理想的治療，遠(yuǎn)端病變需考慮截肢；術(shù)后密切隨訪并予以放療，有助于局部控制。文獻(xiàn)報(bào)道其不良預(yù)后因素有：腫瘤直徑≥3cm、腫瘤細(xì)胞異形性及是否完整切除腫瘤[10]。本研究患者術(shù)后半年隨訪，患者均行術(shù)后放療，目前尚未復(fù)發(fā)。

利益沖突 所有作者聲明無(wú)利益沖突