慢性腎功能衰竭長期血液透析導(dǎo)管纖維蛋白鞘形成的防治方案研究*

張國欣，谷建斌，聶麗敏，劉 娜，薛蘭芬，姚 杏，段惠軍

(河北省石家莊市第一醫(yī)院:1.腎內(nèi)科;2.外科 050011；3.河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院腎內(nèi)科，石家莊 050005)

?

·論 著·

慢性腎功能衰竭長期血液透析導(dǎo)管纖維蛋白鞘形成的防治方案研究*

張國欣1，谷建斌2，聶麗敏1，劉 娜1，薛蘭芬1，姚 杏1，段惠軍3

(河北省石家莊市第一醫(yī)院:1.腎內(nèi)科;2.外科 050011；3.河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院腎內(nèi)科，石家莊 050005)

目的 探討慢性腎功能衰竭長期血液透析患者導(dǎo)管內(nèi)纖維蛋白鞘形成的防治方案。方法 收集2010年1月至2014年6月來石家莊市第一醫(yī)院救治的慢性腎功能衰竭長期血液透析的患者80例為研究對象，按患者就診的順序隨機(jī)將患者分為試驗組與對照組。試驗組患者在留置導(dǎo)管時就應(yīng)用尿激酶進(jìn)行封管及滴注；對照組患者在出現(xiàn)導(dǎo)管的不良反應(yīng)后再使用尿激酶進(jìn)行封管及滴注。6個月后觀察與比較兩組患者的導(dǎo)管功能、靜脈壓、平均血流量、凝血的功能及并發(fā)癥等。結(jié)果 試驗組患者動脈端與靜脈端導(dǎo)管功能不良反應(yīng)發(fā)生率均低于對照組，試驗組首次發(fā)生導(dǎo)管功能不良反應(yīng)的時間明顯短于對照組。置管1個月時兩組患者的平均血流量及靜脈壓差別不大；置管3個月時試驗組患者的平均血流量明顯大于對照組，而平均靜脈壓兩組差別不大；置管6個月時試驗組患者的平均血流量明顯大于對照組，平均靜脈壓明顯低于對照組。結(jié)論 對慢性腎功能衰竭長期血液透析患者早期進(jìn)行尿激酶的封管及滴注能有效防治導(dǎo)管纖維蛋白鞘的形成。

慢性腎功能衰竭； 血液透析； 纖維蛋白鞘

慢性腎功能衰竭具有病情遷延、難以治療等特點(diǎn)[1]。血液透析為一種血液凈化的療法，能替代人體腎臟的一部分排泄功能，為慢性腎衰患者的一種有效的治療方法[2]。慢性腎功能衰竭患者進(jìn)行長期的血液透析過程中血管通路常常會出現(xiàn)各種并發(fā)癥，其中長期導(dǎo)管纖維蛋白鞘的形成就是其中之一[3]。本研究以80例慢性腎功能衰竭長期血液透析的患者為研究對象，來探討慢性腎功能衰竭長期血液透析患者透析導(dǎo)管內(nèi)纖維蛋白鞘形成的防治方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2010年1月至2014年12月80例來石家莊市第一醫(yī)院救治的慢性腎功能衰竭長期血液透析的患者為研究對象，男35例，女45例。年齡35～72歲，平均年齡(53.6±2.6)歲。所選患者均透析3次/周，4小時/次，所選患者均為右頸內(nèi)留置導(dǎo)管且經(jīng)影像學(xué)檢查導(dǎo)管的前端均位于第2～3肋間，所有患者均在留置導(dǎo)管2 d時的血液透析中的血流量均在200 mL/min,患者的血紅蛋白(Hb)平均為(86.9±18.3)g/L。所有入選患者均已成功完成頸內(nèi)血液透析長期導(dǎo)管留置術(shù)，所有導(dǎo)管均為上?？禄莨咎峁㏕al Palindrome 36或40 cm雙腔帶Cuff長期透析導(dǎo)管。排除標(biāo)準(zhǔn)：禁忌抗凝治療的患者；平時有服用華法令、阿司匹林等藥物的患者；有意識障礙的患者。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法 試驗組患者開始即采用尿激酶進(jìn)行封管，1次/周，尿激酶進(jìn)行滴注，1次/月。其中封管方法為：尿激酶10萬IU溶于10 mL肝素溶液(即每毫升含尿激酶1萬IU)，據(jù)管腔容積封管，保留至下次常規(guī)透析。滴注的方法為：透析前將尿激酶20萬IU溶于生理鹽水200 mL內(nèi)，用注射器抽出腔內(nèi)肝素后，在動靜脈管腔內(nèi)各滴注100 mL，約1.5～2 h滴完。對照組患者常規(guī)純肝素封管，在出現(xiàn)導(dǎo)管功能不良時開始采用尿激酶進(jìn)行封管，1次/周，尿激酶進(jìn)行滴注，1次/月。兩組患者在進(jìn)行尿激酶干預(yù)時均進(jìn)行血常規(guī)及凝血功能的檢測，在觀察的6個月內(nèi)所有患者的血小板均高于100×109/L且消化、泌尿等系統(tǒng)無出血現(xiàn)象發(fā)生。導(dǎo)管功能的判斷標(biāo)準(zhǔn)為：通暢，血流量大于或等于200 mL/min為導(dǎo)管功能正常；抽吸困難或血流量小于200 mL/min或排除導(dǎo)管扭轉(zhuǎn)等情況時出現(xiàn)2次以上的靜脈壓報警時為導(dǎo)管功能不良。

1.3 觀察指標(biāo) 導(dǎo)管功能不良出現(xiàn)的時間及導(dǎo)管的動脈端及靜脈端出現(xiàn)導(dǎo)管功能不良的次數(shù)；兩組患者在觀察1、3及6個月時的血流量及靜脈壓；兩組患者的凝血指標(biāo)[凝血酶原時間(PT)、凝血酶時間(TT)、纖維蛋白原(Fib)、部分凝血酶時間(APTT)及國際標(biāo)準(zhǔn)化的比值(INR)]；使用尿激酶的并發(fā)癥等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 本研究中所有用到的數(shù)據(jù)均采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件來進(jìn)行處理與分析。計數(shù)資料組間的比較采用χ2檢驗。計量資料組間的比較采用t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者導(dǎo)管功能情況的比較 試驗組與對照組患者分別封管3 897次與3 147次，試驗組患者的動脈及靜脈端導(dǎo)管功能不良的發(fā)生率明顯低于對照組，試驗組患者導(dǎo)管功能不良的首次出現(xiàn)時間明顯晚于對照組患者，詳見表1。

表1 兩組患者導(dǎo)管功能情況的比較

2.2 兩組患者血流量及靜脈壓的比較 置管1個月時兩組患者的平均血流量及靜脈壓差別不大；置管3個月時試驗組患者的平均血流量明顯大于對照組，而平均靜脈壓兩組差別不大；置管6個月時試驗組患者的平均血流量明顯大于對照組，平均靜脈壓明顯低于對照組，詳見表2。

表2 兩組患者不同干預(yù)時間血流量及靜脈壓的比較

2.3 兩組患者凝血指標(biāo)及并發(fā)癥的比較 試驗組患者的PT明顯長于對照組，兩組患者均沒有出現(xiàn)明顯的并發(fā)癥，詳見表3。

表3 兩組患者凝血指標(biāo)及并發(fā)癥的比較±s)

3 討 論

慢性腎功衰竭為各種病因而造成的腎實質(zhì)的慢性進(jìn)行性損害，最終會導(dǎo)致腎臟的基本功能不能維持，進(jìn)而出現(xiàn)一系列癥狀的一種臨床綜合征[4]。在臨床工作中常用血液透析來治療慢性腎衰患者[5-6]。慢性腎衰患者進(jìn)行長期的透析過程中血管通路會出現(xiàn)許多并發(fā)癥，而導(dǎo)管內(nèi)形成纖維蛋白鞘為常見的一種并發(fā)癥[7]。纖維蛋白鞘為包裹于導(dǎo)管表面的一層膜狀物，一般在置管1 d后形成，1周內(nèi)會延長到整個導(dǎo)管，臨床上常用尿激酶注射液來處理纖維蛋白鞘，目前，臨床上尿激酶溶解纖維蛋白鞘的方法有許多種[8-9]。本研究以80例慢性腎功能衰竭長期血液透析的患者為研究對象，來分析尿激酶在慢性腎功能衰竭長期血液透析患者導(dǎo)管內(nèi)纖維蛋白鞘形成的防治的作用，以期延長導(dǎo)管使用壽命，保護(hù)腎衰患者寶貴的透析通路。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)早期應(yīng)用尿激酶的試驗組患者動、靜脈端導(dǎo)管功能不良的發(fā)生率明顯低于晚期干預(yù)的對照組，早期應(yīng)用尿激酶患者的導(dǎo)管首次發(fā)生功能不良的時間更晚些，這與許多學(xué)者的研究結(jié)果相符合。分析其原因是由于尿激酶為一種蛋白水解酶，能使纖維蛋白原變?yōu)橛泄δ艿睦w維蛋白溶酶，置管的早期形成的纖維蛋白鞘還沒有被機(jī)化，其中還有纖維蛋白因此容易被尿激酶溶解，而晚期被機(jī)化、變成熟的纖維蛋白鞘不含有纖維蛋白成分，因此不易被尿激酶溶解[10]。本研究結(jié)果顯示隨著置管時間的延長干預(yù)早的患者的平均血流量會高于干預(yù)晚的患者，而平均靜脈壓會明顯低于晚期干預(yù)患者；早期干預(yù)患者的凝血功能除PT延長外，其余的凝血功能指標(biāo)與晚期干預(yù)者并沒有顯著的差異。以上結(jié)果進(jìn)一步說明早期應(yīng)用尿激酶能有效預(yù)防長期透析患者導(dǎo)管內(nèi)纖維蛋白鞘的形成，還能治療已經(jīng)形成的導(dǎo)管內(nèi)纖維蛋白鞘。早期進(jìn)行尿激酶干預(yù)的長期透析患者除有個別出現(xiàn)瘀斑、瘀點(diǎn)外并沒有出現(xiàn)其他的臨床并發(fā)癥，且出現(xiàn)的瘀斑及瘀點(diǎn)在尿激酶減量后均得到有效的緩解。

綜上所述，對慢性腎功能衰竭長期血液透析患者早期應(yīng)用尿激酶來進(jìn)行預(yù)防和治療導(dǎo)管內(nèi)纖維蛋白鞘的臨床療效顯著，未發(fā)生出血等不良反應(yīng)，尿激酶在臨床上對防止長期導(dǎo)管功能不良是一種很有效果的輔助手段，在臨床工作中值得大力推廣應(yīng)用。

[1]蔣志偉,呂延英,夏結(jié)來,等.腎康注射液治療慢性腎功能衰竭的Ⅳ期臨床觀察研究[J].中國醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2011,40(10):941-945.

[2]蘇偉,尚有全,李西勝.帶袖套的中心靜脈留置導(dǎo)管的相關(guān)臨床研究[J].中國血液凈化雜志,2010,9(6):294-297.

[3]薛志強(qiáng),曾石養(yǎng).尿激酶24小時停留封管溶栓治療對頸內(nèi)靜脈留置雙腔透析導(dǎo)管內(nèi)血栓形成的療效研究[J].中國血液凈化雜志，2010,9(5):265-268.

[4]孟秀云,姜立萍,楊敏,等.尿激酶不同給藥方法對隧道導(dǎo)管纖維蛋白鞘的影響[J].中華護(hù)理雜志,2005,40(10):782-783.

[5]Glickman MH.HeRO vascular access device[J].Semin Vasc Surg,2011,24(2):108-112.

[6]潘春勤,周學(xué)才,劉杰.維持性血液透析慢性腎功能衰竭患者死亡原因調(diào)查及相關(guān)因素分析[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報,2013,10(19):63-65.

[7]Gage SM,Katzman HE,Ross JR,et al.Multi-center experience of 164 consecutive hemodialysis reliable outflow[HeRO]graft Implants for hemodialysis treatment[J].Eur J Vasc Endovasc Surg,2012,44(1):93-99.

[8]王琰,孫淑清,陳今,等.中心靜脈長期透析導(dǎo)管周圍纖維蛋白鞘套形成伴鈣化的診治分析[J].中國血液凈化雜志,2014,13(9):666-668.

[9]段青青,張麗紅,王保興.中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)纖維蛋白鞘的研究進(jìn)展[J].中華腎臟病雜志,2011,27(10):12-13.

[10]Ni N,Mojibian H,Pollak J,et al.Association between disruption of fibrin sheaths using percutaneous transluminal angioplasty balloons and late onset of central venous stenosis[J].Cardiovasc Intervent Radiol,2011,34(9):114-119.

Research on prevention and treatment program of catheter fibrin sheath formation in patients with chronic renal failure long term hemodialysis*

ZHANGGuo-xin1,GUJian-bin2,NIELi-min1,LIUNa1,XUELan-fen1,YAOXing1,DUANHui-jun3

(1.DepartmentofNephrology;2.DepartmentofSurgery,ShijiazhuangMunicipalFirstHospital,Shijiazhuang,Hebei050011,China;3.DepartmentofNephrology,ShijiazhuangMunicipalSecondHospital,Shijiazhuang,Hebei050005,China)

Objective To probe the prevention and treatment program of catheter fibrin sheath formation in the patients with chronic renal failure long term hemodialysis.Methods 80 patients with chronic renal failure long term hemodialysis in the Shijiazhuang Municipal First Hospital from January 2010 to June 2014 were collected as the study subjects and divided into the experimental group and the control group according to the visiting sequence.The experimental group was given urokinase for tube sealing and instilling in indwelling catheter,while the control group was given urokinase for tube sealing and instilling in the occurrence of adverse reactions.The catheter function,venous pressure,mean blood flow volume,blood clotting function and complications after six months were observed and compared between the two groups.Results The occurrence rate of catheter function adverse reactions in the arterial and venous ends in the experimental group was lower than that in the control group and the time of catheter function adverse reactions in the experimental group was significantly shorter than that in the control group.The average blood flow volume and venous pressure at 1-month indwelling catheter had little difference between the two groups;the mean blood flow volume at 3-month indwelling catheter in the experimental group was significantly greater than that in the control group,while the average venous pressure had little difference between the two groups;the average blood flow volume at 6-month indwelling catheter in the experimental group was significantly greater than that in the control group and the venous pressure was significantly lower than that in the control group.Conclusion Early conducting tube sealing and instilling of urokinase can effectively prevent the formation of catheter fibrin sheath formation in the patients with chronic renal failure long term hemodialysis.

chronic renal failure; hemodialysis; fibrin sheath

國家自然科學(xué)基金資助項目(30971119)。

張國欣，女，碩士，副主任醫(yī)師，主要從事腎內(nèi)血液透析研究。

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.17.003

A

1672-9455(2015)17-2488-02

2015-03-25

2015-04-19)