纖維樣腎小球病1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

甘曉輝（四川省綿陽市中心醫(yī)院腎臟內(nèi)科 621000）

纖維樣腎小球病（FGP）是指腎小球內(nèi)出現(xiàn)類似淀粉樣物質(zhì)而剛果紅又不著色的纖維樣物質(zhì)沉積，是一種罕見的原發(fā)慢性腎小球疾病[1]。筆者在臨床工作二十余年共收治FGP患者1例，現(xiàn)結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例介紹

男性，49歲，因“反復(fù)夜尿增多1年，雙下肢水腫1＋月”入院。入院前1年患者無明顯誘因出現(xiàn)夜尿增多，為持續(xù)性泡沫尿，未行相關(guān)檢查及治療。1＋月前，患者夜尿較前明顯增多，伴雙下肢水腫，余無特殊不適，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查尿常規(guī)示，紅細(xì)胞48.8個(gè)／μL，隱血1＋，蛋白尿3＋。近期體質(zhì)量下降4kg。既往有原發(fā)性高血壓病史1＋年，最高血壓達(dá)160／90mm Hg，日常規(guī)律口服安博維、絡(luò)合喜控制血壓，血壓控制在130／70 mm Hg左右。入院查體顯示，血壓：172／104mm Hg，神志清晰，營養(yǎng)中等，意識(shí)清楚。顏面、眼瞼無明顯浮腫，全身淋巴結(jié)無腫大，心、肺、腹查體陰性，雙下肢輕度水腫。入院后輔助檢查，血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)11.86×109／L；肝功能：總蛋白51.6 g／L，清蛋白30.81g／L，球蛋白20.79g／L；血脂：總膽固醇8.33mmol／L，三酰甘油1.76mmol／L，低密度脂蛋白膽固醇5.76mmol／L；腎功能：尿素14.94mmol／L，肌酐319.9μmol／L；24h尿蛋白定量15.98g／24h；血輕鏈：Kappa輕鏈（KAP）1.13g／L；Lambda輕鏈（LAM）0.6g／L；泌尿系彩超：腎臟形態(tài)大小正常，前列腺鈣化灶。大便常規(guī)、凝血功能、胸線片、骨髓穿刺、心電圖、免疫全套、抗中性粒細(xì)胞胞漿未見明顯異常。入院后初步診斷：“腎病綜合征并急性腎功能不全；高血壓2級(jí)”，予以甲強(qiáng)龍40mg，每天1次，靜脈滴注，拜新同及纈沙坦控制血壓及降脂、抗凝等治療10＋d，治療效果不佳，遂行腎臟穿刺活檢，結(jié)果示：送檢組織行HE、PAS、PASM、Masson染色，可見13個(gè)腎小球，其中1個(gè)腎小球球性硬化。其余腎小球系膜細(xì)胞和基質(zhì)中－重度增生，呈結(jié)節(jié)狀改變，系膜區(qū)嗜復(fù)紅蛋白沉積，腎小球毛細(xì)血管襻分葉狀，毛細(xì)血管腔狹窄、閉塞，基底膜增厚，可見節(jié)段性系膜插入及雙軌形成，未見血管瘤樣擴(kuò)張及“睫毛樣”結(jié)構(gòu)，未見釘突樣結(jié)構(gòu)，壁層上皮細(xì)胞無增生，未見新月體形成，1個(gè)腎小球球囊周纖維化。腎小管上皮細(xì)胞顆粒變性，多灶狀及片狀萎縮（萎縮面積約70%），腎間質(zhì)多灶狀及片狀炎性反應(yīng)細(xì)胞浸潤伴纖維化，小動(dòng)脈管壁增厚，管腔狹窄，未見紅染無結(jié)構(gòu)樣物沉積。剛果紅染色陰性。IgM陽性，IgG、IgA、C3、C1q陰性。毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞明顯空泡變性，個(gè)別管腔內(nèi)可見紅細(xì)胞，無明顯內(nèi)皮細(xì)胞增生，毛細(xì)血管襻部分受壓。腎小囊壁層增厚、分層，壁層細(xì)胞空泡變性，無明顯增生?；啄ぃ簭浡龊?，厚度約700～900nm。臟層上皮細(xì)胞：上皮細(xì)胞腫脹，空泡變性。足突彌漫融合。系膜區(qū)：系膜細(xì)胞和基質(zhì)增生。未見電子致密物沉積。系膜區(qū)和基底膜內(nèi)可見大量纖維樣物質(zhì)沉積，直徑小于20nm，排列紊亂。腎小管－間質(zhì)：部分腎小管萎縮，基底膜增厚。腎間質(zhì)膠原纖維增生。腎間質(zhì)血管：毛細(xì)血管管腔內(nèi)見紅細(xì)胞聚集，小動(dòng)脈管壁增厚。病理診斷纖維樣腎小球病。繼續(xù)予以40mg，每天1次，靜滴治療7d，復(fù)查：尿素23.35mmol／L，肌酐220.1μmol／L，尿酸524μmol／L，24h尿蛋白定量4.03g／24h，病情好轉(zhuǎn)出院。院外繼續(xù)口服激素及降壓藥物，每個(gè)月復(fù)查肝腎功能及尿蛋白定量，肌酐水平160μmol／L左右，24h尿蛋白定量波動(dòng)1～2g。

2 討 論

FGP是新近認(rèn)識(shí)的腎小球疾病，1977年首次報(bào)道了1例腎小球內(nèi)有類似淀粉絲樣物質(zhì)沉積，但剛果紅染色陰性，此后，不少作者相繼報(bào)道了類似發(fā)現(xiàn)，目前已統(tǒng)一命名為FGP。隨著人們對FGP認(rèn)識(shí)的深入，報(bào)道的例數(shù)也大大增加，據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，至2014年國內(nèi)外報(bào)道已接近200例。并且，其發(fā)病機(jī)制不清，認(rèn)為纖維物質(zhì)是IgG、補(bǔ)體C3結(jié)合了淀粉樣蛋白P沉積形成的，多數(shù)患者免疫病理可見IgG、C3沿系膜區(qū)沉積，IgG4為主要亞型，部分患者伴IgA、IgM、C1q弱陽性沉積，Kappa和Lambda輕鏈呈多克隆表達(dá)。本例患者病理結(jié)果IgM陽性，IgG、IgA、C3、C1q陰性。FGD患病率極低，腎活檢病例中僅占0.6%～1.0%，各個(gè)年齡段均可發(fā)病，但高發(fā)年齡50～60歲，男、女發(fā)病比例約1.0∶1.5。既往很多研究報(bào)道，F(xiàn)GP是一種獨(dú)立的腎小球疾病，但隨著研究的深入發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)GP可合并其他疾病，如肺出血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、丙型肝炎、輕鏈沉積病、大動(dòng)脈炎、多發(fā)性骨髓瘤及糖尿病等[2－5]。

FGP患者幾乎都有蛋白尿，50%的患者蛋白尿水平大于3.5g／24h，且鏡下血尿、高血壓多見，分別為60%和77%。其診斷有賴于電鏡檢查結(jié)果，主要特征是腎小球的系膜、基底膜等區(qū)域存在隨機(jī)排列的、無分支的類似淀粉樣的纖維，與淀粉樣纖維的區(qū)別在于剛果紅染色陰性。在一小部分的患者，纖維沉積也涉及腎小管基底膜。該纖維的直徑大約是淀粉樣纖維的2倍，平均12～30nm，多數(shù)20nm左右。FGP主要病變在腎小球，病理類型多樣，以膜型、膜增殖型、系膜增生型和增生硬化型較多見，其他少見的病理類型包括：系膜結(jié)節(jié)性硬化型、電子致密物沉積病樣、新月體型等。根據(jù)其典型的病理特征診斷并不困難，但也應(yīng)與觸須樣免疫性腎小球病、淀粉樣腎病、免疫球蛋白來源性腎病、Ⅲ型膠原腎小球病等疾病鑒別。

關(guān)于FGP的治療目前尚無標(biāo)準(zhǔn)方案，對已發(fā)表的文獻(xiàn)來看，主要治療藥物包括：RAAS阻斷劑和其他腎小球疾病中常用的非特異性免疫抑制治療（如激素、環(huán)磷酰胺、環(huán)孢素和嗎替麥考酚酯等），對于呈腎病綜合征、大量蛋白尿的患者，采用糖皮質(zhì)激素、雷公藤多苷片、中藥等聯(lián)合治療，有助于尿蛋白的減少。但FGP病情進(jìn)展快，預(yù)后差，一般認(rèn)為男性、大量蛋白尿、高血壓為危險(xiǎn)因素。有研究顯示，F(xiàn)GP患者在2年內(nèi)發(fā)展為終末期腎衰竭的比例為45%，從腎臟患者活檢確診至惡化為終末期腎衰竭平均中位時(shí)間為24.4個(gè)月。發(fā)展到終末期腎衰竭時(shí)可考慮血漿置換或腎移植，但部分患者腎移植術(shù)后可復(fù)發(fā)。近年來學(xué)者們觀察到FGP中腎小球處沉積的是多克隆IgG，可能以IgG4亞型為主，因此，有人假設(shè)FGP是一種自身免疫性疾病，可以使用利妥昔單抗進(jìn)行治療，但對這一說法尚存在爭議。

本例患者以大量蛋白尿、低蛋白血癥、血脂及肌酐升高、水腫為主要表現(xiàn)，根據(jù)電鏡結(jié)果診斷為FGP。經(jīng)激素治療后患者病情有所改善，但這些方法均不能改善腎臟的長期預(yù)后，對該患者也應(yīng)長期隨訪。

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