醫(yī)院急診綜合信息系統(tǒng)功能設(shè)計

梁桂麗

(內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 呼和浩特010050)

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醫(yī)院急診綜合信息系統(tǒng)功能設(shè)計

梁桂麗

(內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 呼和浩特010050)

介紹急診患者就診流程，對急診綜合信息系統(tǒng)的功能進行設(shè)計，包括信息錄入、開發(fā)留觀醫(yī)生工作站與留觀護士工作站、綜合查詢等，實現(xiàn)急診病人信息采集、加工、存儲、傳輸和利用的自動化。系統(tǒng)操作簡單、功能完善，有助于優(yōu)化工作流程、提高工作效率。

急診；信息系統(tǒng)；功能

1 引言

隨著經(jīng)濟發(fā)展和城市化進程的加決，我國的急診醫(yī)療服務(wù)也得到了長足發(fā)展[1]。急診醫(yī)療所面臨的往往是一些高危急重癥患者，在時間緊、任務(wù)急、工作量大的情況下，準(zhǔn)確、全面而又迅速地掌握患者的各種醫(yī)療信息和生命體征，是爭分奪秒地挽救患者生命的一個重要前提。但長期以來，醫(yī)院急診中心的急診醫(yī)療過程及信息收集、分析、保存、統(tǒng)計缺乏自動化手段與方法，從而導(dǎo)致急診醫(yī)療過程及管理信息化程度低，臨床研究缺乏基本數(shù)

據(jù)與資料，醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控十分困難。因此開發(fā)功能全面的急診信息系統(tǒng)是醫(yī)院急診科現(xiàn)代化、信息化建設(shè)的當(dāng)務(wù)之急。本文針對急診科的日常工作需求和特點，以將急診科涉及的患者電子病歷信息、基礎(chǔ)信息、診療信息通過急診信息管理系統(tǒng)與醫(yī)院信息系統(tǒng)無縫聯(lián)接、高度共享為核心，以優(yōu)化工作流程，采用方便快捷、友好的人機界面提高工作效率為目的，進行了急診綜合信息管理系統(tǒng)的功能分析[2]。

2 急診患者就診流程

急診患者在分診臺被分診為掛號患者和不掛號患者(如120救護車送來的患者或者是危重患者)。掛專家號就診患者直接到專家室就診，重癥患者轉(zhuǎn)到EICU(即留觀室)。EICU為急診綠色通道，即通過醫(yī)生點擊“急診”按鈕添加患者信息。具體流程包括：醫(yī)生下醫(yī)囑，書寫急診病歷、病危通知書等，護士執(zhí)行醫(yī)囑，書寫護理文書。藥品處方：患者家屬到收費處繳費，到急診藥房取藥。取完藥后交到護士站，護士進行配藥確認。檢查化驗：醫(yī)生下醫(yī)囑后，護士簽字執(zhí)行，患者到門診收費處繳費后，護士打印條碼，采血送檢。

3 急診綜合信息系統(tǒng)功能設(shè)計

3.1 信息錄入與系統(tǒng)流程

在急診護士接診臺建立急診患者信息錄入平臺,采集患者的就診時間、姓名、年齡、性別、診斷、體溫、脈搏、呼吸、血壓、住址、聯(lián)系電話、轉(zhuǎn)歸或去向等信息，了解患者的生命體征，分診患者，為醫(yī)生下一步診療做好數(shù)據(jù)準(zhǔn)備。住址、轉(zhuǎn)歸等采用數(shù)據(jù)字典錄入方式，采用ICD-9、ICD-10數(shù)據(jù)庫名稱檢索診斷、手術(shù)名稱；生命體征采用點選方式錄入。急診患者信息的多種錄入方式既解決了漢字輸入的瓶頸問題，又實現(xiàn)了標(biāo)準(zhǔn)化輸入和精確查詢。急診綜合信息系統(tǒng)流程，見圖1。

圖1 急診綜合信息系統(tǒng)流程

3.2 留觀醫(yī)生工作站

3.2.1 醫(yī)囑 急診醫(yī)生工作站主要包括病人切換選擇區(qū)、病人列表區(qū)、輸血病人列表區(qū)、病歷資料頁面、套餐維護等功能。病人在急診掛號后，通過與現(xiàn)有門診系統(tǒng)建立接口將病人掛號信息轉(zhuǎn)入急診信息系統(tǒng)，急診醫(yī)生在工作站中查看病人歷次的就診記錄，根據(jù)病情下達各類醫(yī)囑，包括處方、檢驗、檢查、處置等。病史等信息自動調(diào)入。急診醫(yī)生可以使用套餐維護記錄中的各類套餐快速下達醫(yī)囑，也可以單條輸入。下達的醫(yī)囑可以顯示各項費用情況，也可以顯示總費用金額，便于及時了解費用情況。通過與檢驗信息系統(tǒng)、影像存儲與傳輸系統(tǒng)接口，查看檢查檢驗結(jié)果。

3.2.2 書寫急診文書 急診醫(yī)生工作站還具有常用急診文書書寫、會診申請及結(jié)果記錄、留觀轉(zhuǎn)入等功能?？紤]到門急診系統(tǒng)的操作一致性，急診信息系統(tǒng)的大部分功能與門診信息系統(tǒng)基本一致。急診留觀醫(yī)生工作站整合觀察、留觀、搶救工作站的功能，使相關(guān)操作保持一致性。醫(yī)生需要書寫完整的留觀病歷，可以調(diào)用模板與知識庫，也可以查看該病人歷次的門急診就診記錄及留觀記錄。病歷袋以病歷袋號、診療號雙索引記錄，以診療號為主索引順序存放，打印好的病案首頁、病程記錄、醫(yī)囑單、檢查化驗結(jié)果、知情同意書等與計算機共同存檔。會診申請包括會診申請、會診科室接收、會診醫(yī)生意見書寫、跨科處置等功能，滿足急診經(jīng)常需要各科室進行會診的要求，同時將所有會診記錄的信息全部進行電子保存，提高會診效率，使急診病歷更完整。

3.2.3 電子簽名系統(tǒng) 電子簽名等效于手寫簽名或蓋章，可識別簽名者身份，確認文書的真實性，表明簽名者認可文書中的內(nèi)容，具備法律效力[3]。避免電子病歷先打印出來然后再由醫(yī)務(wù)人員手工簽字保存,提高書寫時效性。

3.2.4 手術(shù) 手術(shù)時可以檢索急診病人病歷，填寫急診手術(shù)記錄，收取急診手術(shù)過程中的補充費用,開具處方,申請檢查、檢驗等項目，也可以調(diào)閱病人的相關(guān)信息。

3.2.5 綠色通道 緊急情況下患者先看病后掛號，或者突發(fā)事件患者信息不完整導(dǎo)致系統(tǒng)無法具體識別身份。系統(tǒng)開通綠色通道權(quán)限，通過“急診”按鈕功能接診醫(yī)生增加患者身份信息，采用床號、腕帶等信息區(qū)分患者，為進一步治療提供條件。

3.2.6 出院、死亡、轉(zhuǎn)科 急診綜合系統(tǒng)與住院系統(tǒng)銜接后，以急診診療號與住院號做索引，將急診留觀時的病歷、檢查化驗結(jié)果等患者的基礎(chǔ)信息轉(zhuǎn)達到收住科室。

3.3 留觀護士工作站

3.3.1 急診對臨床護理要求高 全面、 及時、 準(zhǔn)確的護理信息是醫(yī)院制定護理計劃、 護理決策的基礎(chǔ)[4]。醫(yī)院急診最主要的功能是收治需立即住院但床位不夠又不能轉(zhuǎn)出的患者，不能夠予以確診但如果離院后病情有可能會惡化的患者，還包括接受治療但其病情未穩(wěn)定的患者等，不僅患者留院的時間短，而且流動量較大，周轉(zhuǎn)較快，對臨床護理具有較高要求[5]。

3.3.2 分配床位，執(zhí)行醫(yī)囑 病人轉(zhuǎn)入留觀室后由留觀護士管理和分配床位，留觀醫(yī)生可以查看到分配好床位后病人的基本信息。留觀護士工作站能夠及時接收醫(yī)生醫(yī)囑并執(zhí)行，執(zhí)行時會顯示醫(yī)囑是否收費，可根據(jù)醫(yī)囑打印各類執(zhí)行單，自動產(chǎn)生床位、 空調(diào)等費用，可以使用附加費套餐功能實施補充收費。

3.3.3 輸液執(zhí)行 急診病人付費取藥后，打印腕帶、當(dāng)前登錄護士的身份識別二維碼以及查對后的輸液瓶簽，移動靜滴配液。實時查詢醫(yī)囑信息，記錄配液時間及操作人員，避免配液過程中可能出現(xiàn)的人為錯誤，降低醫(yī)療事故發(fā)生率。

3.3.4 護理文書記錄 入院評估單、一般護理記錄單、特護記錄單、交班報告等, 采用模板形式規(guī)范文書格式及內(nèi)容; 交班報告、一般護理記錄內(nèi)容和特護記錄單之間可隨意粘貼并可自動檢索出院、死亡、危重及一級護理病人等, 數(shù)據(jù)修改后能自動排版。健康教育跟蹤病人全過程, 同時設(shè)置完成時限, 超時按職能權(quán)限開通后才能完成[6]。進入病患管理界面，雙擊患者，編輯狀態(tài)下在書寫框左側(cè)欄可以維護書寫小助手。護理書寫小助手模板幫助護士快速完成病況的描述；對于記錄的中的數(shù)值如意識情況采取選點的方式錄入；藥品入量自動插入手機端已執(zhí)行液體記錄；手機端、平板端與PC端同步體溫、血壓、脈搏、出入量等數(shù)據(jù)，從而生成電子體溫圖；合計白班夜班出入量，形成護理階段性總結(jié)信息，完成患者護理記錄單的打印存檔功能。

3.3.5 電子信息采集 針對急診患者病情危重、變化快等特點, 急診科室也必須采取動態(tài)監(jiān)護措施,隨時記錄, 及時發(fā)現(xiàn)病情變化并采取有針對性的措施[7]。采用手機藍牙一體機，完成查看病患信息、批量體征錄入、靜滴執(zhí)行掃描確認、注射皮試執(zhí)行等功能。護士用手機、平板電腦在病人床旁完成對各項護理信息的采集和記錄，數(shù)據(jù)自動存儲于數(shù)據(jù)庫。完成生命體征的記錄后，自動生成趨勢圖。

3.3.6 批量體征錄入 護士用手機在病人床旁完成對各項生命體征信息的采集和記錄，數(shù)據(jù)自動上傳于數(shù)據(jù)庫。快速切換病患床號，定位患者，完成錄入采集信息工作，保存后生成生命體征圖。

3.3.7 靜滴執(zhí)行掃描確認 護士攜帶靜滴瓶來到患者床旁，掃描患者腕帶，進行身份識別。掃描瓶簽，進行藥品識別。準(zhǔn)確無誤后，確認執(zhí)行。

3.3.8 取消輸液查詢 在手機端執(zhí)行靜滴任務(wù)時，如果取消輸液，可以在輸液狀態(tài)選框中選擇取消輸液，選定醫(yī)囑類型、日期之后，點擊查詢，即可查看取消輸液的靜滴任務(wù)。

3.3.9 處置工作量統(tǒng)計 處置單工作量統(tǒng)計報表，查看護士的工作量，可以統(tǒng)計明細、匯總。

3.4 綜合查詢功能

按照日期、科室、醫(yī)生分別統(tǒng)計急診的掛號量與工作量，并可按病人身份分類顯示；按照日期、科室分別進行急診病人費用匯總統(tǒng)計，并按計費和實收分別顯示；根據(jù)區(qū)間劃定統(tǒng)計并顯示時段病人就診量。此外還可查詢急診輸液量、 急診收入院情況、急診手術(shù)量和不規(guī)范病歷等信息。

4 結(jié)語

急診綜合信息系統(tǒng)主要有以下優(yōu)點：(1)優(yōu)化工作流程，方便就診病人。(2)系統(tǒng)操作簡單、功能完善，為醫(yī)療、護理、醫(yī)技等部門及時提供信息，提高工作效率。(3)適合醫(yī)院急診科應(yīng)用，建立可共享的臨床數(shù)據(jù)，規(guī)范醫(yī)療文書，提高醫(yī)護質(zhì)量。(4)將急診患者的基本信息記錄在案，實現(xiàn)了急診標(biāo)準(zhǔn)化管理。(5)登記的急診患者資料規(guī)范齊全，且可隨時刪除、添加以及更改，為急診醫(yī)護人員提供了詳實的臨床資料，有利于科研工作的開展[8]。急診信息化建設(shè)是醫(yī)院信息化建設(shè)的縮影，有利于增強醫(yī)療質(zhì)量水平，更有效地管理和利用資源[9]，從而提升醫(yī)院管理水平。醫(yī)院急診信息系統(tǒng)的安全穩(wěn)定運行還需要不斷完善、創(chuàng)新，使其更加科學(xué)、合理、實用[10]。

1 翟運開,孫東旭,蔡垚,等. 醫(yī)院院前院內(nèi)急救一體化模式探討[J].醫(yī)學(xué)信息學(xué)雜志,2014,35(4)：20-24.

2 汪君，郭雪清，黃正東，等. 急診綜合信息系統(tǒng)的臨床應(yīng)用[J]. 中國醫(yī)療設(shè)備，2011，6(10):51-52.

3 陳恩中，劉素芳，李雪志.電子簽名在臨床實驗室信息化建設(shè)中的應(yīng)用與思考[J].醫(yī)療衛(wèi)生裝備,2013,34(9):106-107.

4 金廣予，楊俊.信息技術(shù)在現(xiàn)代護理管理中的應(yīng)用[J].醫(yī)學(xué)信息學(xué)雜志,2012,33(12):21-24.

5 臧舒婷， 李玉萍 ，王淑靖.急診護理人力資源配置與優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的關(guān)系研究[J].中國醫(yī)藥指南，2013，11(21):782-783.

6 遲鳳玉，翟樹悅，蔡寶英，等.臨床護理綜合信息實時采集處理評價系統(tǒng)的研制與應(yīng)用[J].天津護理,2008,16(3):125-126.

7 張嵐. 國外急診護理工作發(fā)展趨勢[J]. 國外醫(yī)學(xué)護理學(xué)分冊,2003,22 (1):1-3.

8 朱保鋒，陳建榮，王芳，等. 醫(yī)院急診管理軟件的開發(fā)及臨床應(yīng)用[J]. 臨床急診雜志，2013,14(1)：31-32.

9 金愛山.醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)實踐[J].醫(yī)學(xué)信息學(xué)雜志，2011,32(5):23-26

10 徐旭東，劉彤，高翔，等.南京軍區(qū)南京總醫(yī)院急診信息系統(tǒng)的開發(fā)與使用[C]∥南寧：中華醫(yī)院信息網(wǎng)絡(luò)大會暨第四屆中美醫(yī)院信息化論壇, 2008：548-554.

Function Design of Hospital Emergency Integrated Information System

LIANGGui-li,

TheAffiliatedHospitalofInnerMongoliaMedicalUniversity,Hohhot010050,China

The paper introduces the treatment process of emergency patients, designs the function of emergency integrated information system, including information input, doctor workstation and nurse workstation development, comprehensive query and so on, realizing automatic collection, processing, storage, transmission and utilization of emergency patient information. The system operation is simple and the function is perfect, the working process is optimized and efficiency is improved.

Emergency; Information system; Function

2014-07-11

梁桂麗，助理工程師，發(fā)表論文7篇。

R-058

A 〔DOI〕10.3969/j.issn.1673-6036.2015.01.009