基于健康體檢的居民健康檔案

陳 碩 韓玉梅 張靜波

(北京市體檢中心 北京100077)

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基于健康體檢的居民健康檔案

陳 碩 韓玉梅 張靜波

(北京市體檢中心 北京100077)

介紹健康體檢檔案的特點(diǎn)，研究基于健康體檢的健康檔案數(shù)據(jù)組織、歸集方式，闡述數(shù)據(jù)項(xiàng)收集標(biāo)準(zhǔn)，介紹健康檔案構(gòu)成，包括受檢者基本信息、病史信息、臨床物理檢查、化驗(yàn)檢查、影像檢查信息等，最后給出體檢信息采集與綜合管理系統(tǒng)架購(gòu)。

體檢；健康檔案；醫(yī)療衛(wèi)生信息化

1 引言

健康檔案，指居民身心健康(正常的健康狀況、亞健康的疾病預(yù)防、健康保護(hù)促進(jìn)、非健康的疾病治療等)的規(guī)范、科學(xué)記錄。居民健康檔案的建立是依據(jù)《國(guó)家基本衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目規(guī)范》，以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為主體進(jìn)行采集，是基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的重要內(nèi)容之一，涵蓋居民從出生到死亡整個(gè)生命周期健康狀況發(fā)展變化情況以及所接受的各項(xiàng)衛(wèi)生服務(wù)記錄的總和[1]。居民健康檔案以個(gè)人健康情況為導(dǎo)向記錄一生的身心健康過(guò)程[2]。通過(guò)建立健康檔案，有利于疾病預(yù)防評(píng)估、醫(yī)療費(fèi)用支出控制和慢性病管理等，增進(jìn)全民的健康水平[3]，而且能夠掌握社區(qū)居民的健康狀況和疾病構(gòu)成，了解其主要健康問(wèn)題和衛(wèi)生問(wèn)題的流行病學(xué)特征。然而，以居住社區(qū)為基礎(chǔ)、以集中采集和入戶(hù)采集為主的健康檔案采集方式，存在一定的問(wèn)題：(1)健康檔案采集信息主觀性調(diào)查多，客觀醫(yī)學(xué)檢查少，無(wú)法反映個(gè)體全面、真實(shí)的健康信息和指標(biāo)。(2)居民電子健康檔案的應(yīng)用必須要有高素質(zhì)的衛(wèi)生信息化專(zhuān)業(yè)人才隊(duì)伍才能保障執(zhí)行效果，衛(wèi)生部門(mén)對(duì)現(xiàn)有的醫(yī)務(wù)工作者缺乏長(zhǎng)期、系統(tǒng)的信息化培訓(xùn)，導(dǎo)致相關(guān)人才培養(yǎng)嚴(yán)重脫節(jié)[4]，影響了健康檔案采集質(zhì)量。(3)建檔后更新機(jī)制不完善，造成死檔情況。(4)各個(gè)地區(qū)系統(tǒng)相互獨(dú)立，格式不統(tǒng)一、不規(guī)范，醫(yī)院和社區(qū)的信息系統(tǒng)相對(duì)獨(dú)立，沒(méi)有進(jìn)行有意義的交流[5]，存在信息孤島。

隨著我國(guó)社會(huì)、經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，飲食和生活條件的持續(xù)改善，人們對(duì)健康的認(rèn)識(shí)產(chǎn)生了深刻變化，同時(shí)醫(yī)療服務(wù)層次的豐富以及國(guó)家對(duì)健康產(chǎn)業(yè)的重新定位，促進(jìn)了健康體檢行業(yè)的飛速發(fā)展[6]。健康體檢事業(yè)的發(fā)展使通過(guò)健康體檢進(jìn)行健康檔案采集成為可能。

2 健康體檢檔案特點(diǎn)

2.1 普適性

健康體檢對(duì)象一般為機(jī)關(guān)團(tuán)體等功能社區(qū)，而非傳統(tǒng)意義上的居住社區(qū)，健康體檢人群年齡、性別、職業(yè)組成、地域、健康狀況分布均勻,可以較全面地反映功能社區(qū)居民的健康狀況，對(duì)政府正確評(píng)價(jià)居民健康狀況、研究健康促進(jìn)對(duì)策、引導(dǎo)健康生活方式等都具有重要價(jià)值。

2.2 全面性

健康體檢是針對(duì)受檢人群較全面的臨床篩查，其主要檢查科室包括內(nèi)科、外科、婦科、眼科、耳鼻咽喉科、口腔科、醫(yī)學(xué)影像科和醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科，其中醫(yī)學(xué)影像科至少含X線診斷、心電診斷及超聲診斷，醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科根據(jù)原衛(wèi)生部《健康體檢基本項(xiàng)目目錄》的要求，主要包括臨檢、生化、免疫等常規(guī)檢查項(xiàng)目[7]。通過(guò)健康體檢可以基本全面采集受檢個(gè)體的各項(xiàng)身體健康狀況。

2.3 可靠性

健康體檢采用常規(guī)臨床醫(yī)學(xué)、檢驗(yàn)、影像等檢查手段和方法如實(shí)反映受檢者的健康情況,采集健康信息的人員同時(shí)也是檢查者，數(shù)據(jù)采集更加科學(xué)、準(zhǔn)確、規(guī)范。

2.4 依從性

健康檔案的采集對(duì)象是到體檢中心的受檢者，這一人群反映自身真實(shí)身體情況的主觀愿望強(qiáng)，檢查依從性較好，能夠更好地配合檢查醫(yī)護(hù)人員的健康信息收集工作。

“王爺，白荷有個(gè)不情之請(qǐng)?！蔽艺f(shuō)，“你每日吩咐下人備的補(bǔ)湯我喝不慣那個(gè)味，明天開(kāi)始我可不可以不再喝了？”

根據(jù)以上特點(diǎn)，基于健康體檢的居民健康檔案所采集的信息更加真實(shí)、準(zhǔn)確，能夠如實(shí)反映區(qū)域居民的健康情況。同時(shí)，每次受檢人進(jìn)行健康體檢，都是對(duì)個(gè)人健康檔案信息的更新過(guò)程，從而有效地解決了健康檔案更新的難題。

3 健康體檢檔案數(shù)據(jù)歸集

3.1 健康體檢的主體、客體及健康檔案的使用

基于健康體檢的健康檔案，信息采集主體為從事健康體檢的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)在體檢過(guò)程中，產(chǎn)生了大量的物理檢查信息、檢驗(yàn)信息、影像信息、陽(yáng)性體征信息。健康檔案采集客體為接受健康體檢服務(wù)的受檢人群，受檢者在接受健康體檢服務(wù)的同時(shí)，采集健康體檢檔案信息，將數(shù)據(jù)通過(guò)專(zhuān)網(wǎng)歸集到健康體檢檔案綜合管理系統(tǒng)。體檢健康檔案所采集的受檢人群主要包括團(tuán)體受檢者和個(gè)人受檢者。團(tuán)體受檢者通過(guò)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)達(dá)成體檢服務(wù)合同后，根據(jù)團(tuán)體體檢要求在基礎(chǔ)體檢項(xiàng)目組合的基礎(chǔ)上選擇體檢項(xiàng)目。團(tuán)體受檢者在公共衛(wèi)生范疇內(nèi)，作為功能社區(qū)進(jìn)行管理,可以有效地管理相同職業(yè)、工作生活環(huán)境、生活條件的人群，使健康管理和健康干預(yù)更加有針對(duì)性。個(gè)人受檢者主要為京內(nèi)常住人口和戶(hù)籍人口，通過(guò)對(duì)這部分人群的數(shù)據(jù)采集可以有效反映體檢人群常住人口的健康狀況。健康檔案的使用方面，系統(tǒng)對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行整理后，能夠生成各類(lèi)經(jīng)濟(jì)信息、健康狀況信息、健康檔案信息，提供給公眾、醫(yī)護(hù)人員、教學(xué)科研人員、公共衛(wèi)生管理者、衛(wèi)生行政管理者和業(yè)務(wù)相關(guān)方。

3.2 制定健康體檢檔案數(shù)據(jù)及系統(tǒng)傳輸規(guī)范

在數(shù)據(jù)歸集過(guò)程中應(yīng)用一系列標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范體檢數(shù)據(jù)項(xiàng)、陽(yáng)性體征描述字典、受檢者基礎(chǔ)數(shù)據(jù)項(xiàng)的標(biāo)準(zhǔn)。參照原衛(wèi)生部先后頒布完善的一系列標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，如《WS 363-2011衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)元目錄》、《WS 364-2011衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)元值域代碼》等，以數(shù)據(jù)項(xiàng)為基本對(duì)象進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)制定[8]。結(jié)合北京市體檢行業(yè)的發(fā)展情況，制定健康體檢檔案數(shù)據(jù)及系統(tǒng)傳輸規(guī)范，其主要內(nèi)容包括：(1)對(duì)健康體檢所產(chǎn)生的檢查結(jié)果、陽(yáng)性體征、建議等的編碼體系進(jìn)行規(guī)范。對(duì)存貯這些信息的數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)進(jìn)行規(guī)范，便于實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)共享和統(tǒng)計(jì)分析。對(duì)體檢信息傳輸方式和傳輸結(jié)構(gòu)進(jìn)行規(guī)范，便于醫(yī)療機(jī)構(gòu)以統(tǒng)一的傳輸方式收集個(gè)案信息。(2)對(duì)健康檔案的采集和展示，對(duì)檢查項(xiàng)目、檢查結(jié)果、陽(yáng)性體征的描述進(jìn)行規(guī)范。(3)對(duì)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)體檢信息系統(tǒng)所需要的基本功能依據(jù)國(guó)家衛(wèi)計(jì)委《醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范》進(jìn)行規(guī)范，保證體檢系統(tǒng)的業(yè)務(wù)流程相對(duì)統(tǒng)一，支持健康體檢醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中各項(xiàng)業(yè)務(wù)，體檢信息系統(tǒng)的功能模塊相對(duì)完善，有助于提高體檢數(shù)據(jù)采集質(zhì)量。

4 健康體檢檔案內(nèi)容構(gòu)成

4.1 受檢者基本信息

依據(jù)《健康檔案相關(guān)衛(wèi)生服務(wù)基本數(shù)據(jù)集標(biāo)準(zhǔn)——HRA00.01個(gè)人信息基本數(shù)據(jù)集標(biāo)準(zhǔn)》和《北京市民健康檔案基本數(shù)據(jù)集及代碼標(biāo)準(zhǔn)》對(duì)受檢者基本信息進(jìn)行采集。數(shù)據(jù)項(xiàng)中包括受檢者身份標(biāo)識(shí)、姓名、性別、出生日期、證件類(lèi)型、證件號(hào)碼、民族、國(guó)籍、婚姻狀況等信息。受檢者基本信息應(yīng)具備可索引能力和個(gè)人身份標(biāo)識(shí)和識(shí)別能力，受檢者個(gè)人識(shí)別信息與本人歷史體檢記錄關(guān)聯(lián)的能力及個(gè)人識(shí)別信息與區(qū)域醫(yī)療共享識(shí)別標(biāo)識(shí)關(guān)聯(lián)能力。

4.2 病史、既往史信息

依據(jù)《北京市民健康檔案基本數(shù)據(jù)集及代碼標(biāo)準(zhǔn)》采集受檢者病史、手術(shù)史及現(xiàn)癥狀。

4.3 臨床物理檢查信息

根據(jù)《北京市民健康檔案基本數(shù)據(jù)集及代碼標(biāo)準(zhǔn)》和《北京市健康體檢管理暫行規(guī)定》，采集內(nèi)科、外科、婦科、眼科、耳鼻咽喉科、口腔科所產(chǎn)生的重要陽(yáng)性體征。采集數(shù)據(jù)項(xiàng)應(yīng)涉及體檢中所有科室、檢查項(xiàng)目，數(shù)據(jù)項(xiàng)值域及編碼應(yīng)符合ICD-

10或ICPC-2編碼標(biāo)準(zhǔn)。

4.4 化驗(yàn)檢查信息

根據(jù)《北京市健康體檢陽(yáng)性體征記錄表》收集部分化驗(yàn)所采集的陽(yáng)性體征。

4.5 影像檢查信息

根據(jù)《北京市健康體檢陽(yáng)性體征記錄表》收集部分放射科、超聲科所采集的陽(yáng)性體征。

通過(guò)以上檔案信息，可以較全面反映受檢者的健康狀況，同時(shí)可以通過(guò)這些數(shù)據(jù)進(jìn)行體檢醫(yī)療機(jī)構(gòu)的質(zhì)量控制管理和行業(yè)經(jīng)濟(jì)學(xué)分析。通過(guò)匯總臨床檢查信息可以不斷更新和完善受檢人群的健康檔案內(nèi)容，與接種與計(jì)劃免疫、婦兒健康檔案、疾病記錄、社區(qū)居民健康檔案、門(mén)急診病歷等健康信息有效地組織在一起，實(shí)現(xiàn)居民個(gè)體的全生命周期管理。

5 健康體檢檔案綜合管理系統(tǒng)技術(shù)構(gòu)建

5.1 功能層級(jí)

系統(tǒng)主要針對(duì)北京市從事健康體檢業(yè)務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)收集匯總、體檢質(zhì)量監(jiān)控、區(qū)域性健康數(shù)據(jù)分析等功能，最終達(dá)到在最大范圍內(nèi)醫(yī)療業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)交換共享這一區(qū)域衛(wèi)生信息化建設(shè)的最重要目標(biāo)[9]。系統(tǒng)架構(gòu)分為行業(yè)管理、公共衛(wèi)生信息服務(wù)、業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)采集3個(gè)層級(jí)，見(jiàn)圖1。(1)行業(yè)管理層：為衛(wèi)生行政管理部門(mén)提供體檢數(shù)據(jù)質(zhì)量控制信息和市民健康體檢情況及健康體檢醫(yī)療資源情況信息，同時(shí)為北京市市民健康檔案數(shù)據(jù)庫(kù)提供健康體檢個(gè)案共享信息。數(shù)據(jù)可采用政務(wù)外網(wǎng)進(jìn)行共享。(2)公共衛(wèi)生信息服務(wù)層：為其他委辦機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生局其他部門(mén)信息系統(tǒng)提供數(shù)據(jù)傳輸服務(wù)，數(shù)據(jù)可采用政務(wù)外網(wǎng)進(jìn)行共享。(3)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)采集層：從各醫(yī)療機(jī)構(gòu)采集、匯總體檢數(shù)據(jù)。利用體檢信息化標(biāo)準(zhǔn)和標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)采集端系統(tǒng)，提取規(guī)范的體檢醫(yī)療服務(wù)數(shù)據(jù)。數(shù)據(jù)可采用VPN專(zhuān)網(wǎng)以及醫(yī)保網(wǎng)進(jìn)行共享，目前北京市合法健康體檢機(jī)構(gòu)近200家。

圖1 體檢信息采集與綜合管理系統(tǒng)架構(gòu)

5.2 子系統(tǒng)組成

(1)健康體檢數(shù)據(jù)采集子系統(tǒng)。為北京市從事體檢的醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供體檢數(shù)據(jù)采集接口，實(shí)現(xiàn)健康體檢數(shù)據(jù)的轉(zhuǎn)換、傳輸、標(biāo)準(zhǔn)化配置等功能。(2)體檢數(shù)據(jù)匯總子系統(tǒng)。在中心數(shù)據(jù)庫(kù)端接收體檢數(shù)據(jù)并進(jìn)行匯總處理，對(duì)匯總數(shù)據(jù)進(jìn)行梳理、驗(yàn)證和分類(lèi)存儲(chǔ)。(3)統(tǒng)計(jì)分析及展示子系統(tǒng)。以圖形圖表的形式對(duì)主要業(yè)務(wù)信息進(jìn)行直觀的分析和展示，方便決策支持。分析和展示內(nèi)容根據(jù)各相關(guān)業(yè)務(wù)系統(tǒng)進(jìn)行重新整合和梳理，在平臺(tái)上建立更加清晰合理的主要業(yè)務(wù)索引機(jī)制，展示內(nèi)容為各業(yè)務(wù)常用的報(bào)表，可按照類(lèi)型、時(shí)間、空間、地區(qū)等條件自由組合設(shè)置，結(jié)果將以直觀的圖形進(jìn)行展示。(4)健康體檢信息共享管理子系統(tǒng)。利用數(shù)據(jù)共享接口，向上為區(qū)域衛(wèi)生信息平臺(tái)提供健康體檢業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，進(jìn)行數(shù)據(jù)傳輸監(jiān)控與管理，保證信息編碼一致性。同時(shí)，通過(guò)共享接口為其他公共衛(wèi)生信息系統(tǒng)提供健康體檢數(shù)據(jù)，對(duì)象主要為衛(wèi)生行政部門(mén)(如醫(yī)政管理信息平臺(tái))、各體檢醫(yī)療機(jī)構(gòu)等。(5)質(zhì)量追蹤控制子系統(tǒng)。通過(guò)采集體檢數(shù)據(jù)與普遍人群健康數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比、分析，或機(jī)構(gòu)間體檢數(shù)據(jù)對(duì)比，根據(jù)數(shù)據(jù)分布模型，對(duì)各機(jī)構(gòu)健康體檢質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)

控，給予醫(yī)療機(jī)構(gòu)及時(shí)的反饋。(6)配置支持子系統(tǒng)。對(duì)數(shù)據(jù)庫(kù)自動(dòng)匯總，數(shù)據(jù)庫(kù)匯總的作業(yè)情況進(jìn)行監(jiān)控，及時(shí)反饋。對(duì)整個(gè)系統(tǒng)的參數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)字典、人員權(quán)限進(jìn)行維護(hù)。

6 結(jié)語(yǔ)

合理利用現(xiàn)有健康體檢信息資源，建立健康體檢檔案采集與綜合管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)健康體檢個(gè)案信息的數(shù)據(jù)采集、匯總、共享、分析、質(zhì)控功能，使健康體檢信息能夠真正實(shí)現(xiàn)區(qū)域內(nèi)的共享和利用。健康體檢信息作為北京市居民健康檔案的重要組成部分，與居民健康檔案、醫(yī)院電子病歷等公共衛(wèi)生信息資源整合，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的業(yè)務(wù)協(xié)同，可以有效利用衛(wèi)生資源[10]，最終實(shí)現(xiàn)居民個(gè)人健康信息生命全周期管理與共享。

1 上海市衛(wèi)生局. 關(guān)于進(jìn)一步完善本市社區(qū)居民健康檔案工作的通知[S].2004.

2 許德瑋，桑梓勤，劉磊，等．云計(jì)算的醫(yī)療衛(wèi)生位置服務(wù)平臺(tái)研究[J]．醫(yī)學(xué)信息學(xué)雜志，2013，34(6)：11-13．

3 錢(qián)旦敏. 我國(guó)電子健康檔案研究現(xiàn)狀分析[J] . 醫(yī)學(xué)信息學(xué)雜志, 2010, 31(6): 10-12.

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Residents Health Records Based on Physical Examination

CHENShuo,HANYu-mei,ZHANGJing-bo,

BeijingPhysicalExaminationCenter,Beijing100077,China

The paper introduces the characteristics of physical examination records, studies the data organization and collection method of health records based on physical examination, elaborates collection standard of data elements, introduces the composition of health records, including the basic information, illness history information, clinical physical examination information, laboratory examination, imaging examination information of the subjects, in the last puts forward the architecture of examination information collection and comprehensive management systems.

Physical examination; Health records; Medical and health informatization

2014-09-25

陳碩，高級(jí)工程師，發(fā)表論文3篇；通訊作者：韓玉梅。

R-058

A 〔DOI〕10.3969/j.issn.1673-6036.2015.02.007