我國電子病歷定義定位研究

朱妍昕 徐 維

(第二軍醫(yī)大學圖書館 上海 200433)

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我國電子病歷定義定位研究

朱妍昕 徐 維

(第二軍醫(yī)大學圖書館 上海 200433)

通過檢索PubMed數據庫、國內和國際標準獲取電子病歷的不同定義，采用概念分析法分析電子病歷相關的術語及定義，將定義分為名詞、特點和目的3個屬性，為我國開發(fā)各層次的電子病歷體系提供思路。

電子病歷；概念分析法；定義

1 引言

近幾年，包括加拿大、澳大利亞、英國、美國及芬蘭在內的各個國家都在開展國家衛(wèi)生信息的基礎設施研究和開發(fā),其共同內容包括： (1)患者自身病歷利用目的。(2)定義電子病歷的核心信息。(3)標準、術語、代碼及詞匯的選擇和實施。(4)開發(fā)必需的數據安全基礎設施和政策。(5)研發(fā)能實現(xiàn)數據交換和信息管理、公開、標準化和可互操作的電子病歷系統(tǒng)[1]?？梢婋娮硬v已經在醫(yī)療信息系統(tǒng)中占據重要地位，發(fā)揮重要作用。目前世界各國都積極開展電子病歷的研究，也取得了許多實質性進展。相比而言，美國、歐盟、澳大利亞、加拿大等國或組織的電子病歷理論研究與開發(fā)走在前列，形成了一系列有關電子病歷的國家標準和國際標準，其中有關電子病歷定義就制定了相關的國際標準《ISO/DTR 20514 健康信息學-電子病歷-定義、范圍和背景 (ISO/DTR 20514 Health Informatics-Electronic Health Record-Definition, Scope, and Context)》[2]。

目前我國頒布了《電子病歷基本規(guī)范(試行)》[3]、《電子病歷基本架構與數據標準(試行)》[4]、《電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范》[5]3個電子病歷規(guī)范性文件。我國新醫(yī)改政策明確提出要以醫(yī)院管理和電子病歷為重點，推進信息化建設，新一輪的“三甲醫(yī)院”評審標準中也明確對電子病歷提出要求[6]。與國際上對電子病歷的研究理論與實踐并重不同，我國多是經驗性、實踐性的研究，理論研究相對滯后[7]。電子病歷的理論基礎是電子病歷實踐應用的基石，電子病歷系統(tǒng)的開發(fā)不僅需要直接引入國際上先進的系統(tǒng)和總結實踐經驗，更需要借鑒國際先進理念和理論研究，構建我國的電子病歷理論研究體系框架。電子病歷的理論研究首先應該從概念入手，給出電子病歷明確清楚的定義卻不是一件容易的事情，至今電子病歷的定義也未有真正統(tǒng)一[8-9]。本文采用概念分析法來研究電子病歷定義，定位其概念和分類，為電子病歷的功能和結構研究奠定基礎。

2 概念分析法分析電子病歷概念的步驟

2.1 概念分析法簡介

國際上最常用概念分析方法是由Walker和Avant創(chuàng)立的8步概念分析法[10]：第1步，選擇概念——選擇出所有與研究相關的概念術語；第2步，明確分析目的——解釋為什么要對概念進行分析；第3步，明確概念定義及用法——明確概念的各種定義以及使用范圍；第4步，確定屬性——確定在概念中相關性最高且反復出現(xiàn)的特點；第5步，構建模范案例——模范案例應包括概念的所有的定義性屬性，并且是真實存在的概念使用；第6步，構建邊緣案例、相關案例、相反案例、虛構案例以及不適用案例；第7步，鑒定先例和后果——先例是概念產生之前的事件，而后果是概念產生之后的結果；第8步，闡述實證性資料——實證性資料是指存在能夠證明概念的產生的類別。第5步到第8步為概念在案例中的應用，因為暫不考慮案例研究，所以本研究采用8個步驟中的前4步對電子病歷概念進行詳細分析。

2.2 選擇概念

首先選擇出與電子病歷相關的概念術語。本文電子病歷概念術語主要來源于PubMed數據庫特定主題查詢(Topic-specific Queries)中電子病歷主題檢索策略所選用的相關術語和國家及國際標準中相關術語。

2.3 明確分析目的

分析目的包括對同一概念的一般定義和科學定義的區(qū)別、現(xiàn)有概念的明確含義、充實現(xiàn)有理論、建立一個操作性定義等。

2.4 明確概念定義及用法

國內主要參考中國原衛(wèi)生部(現(xiàn)國家衛(wèi)生和計劃生育委員會)制定的《電子病歷基本規(guī)范(試行)》、《電子病歷基本架構與數據標準(試行)》；國際主要參考電子病歷架構需求ISO_TS_18308-2004(E)標準[11]以及ISO/DTR 20514標準中列出的電子病歷的定義。

2.5 確定屬性

本研究將電子病歷的定義分為以下3個屬性：(1)名詞(如集合、記錄、系統(tǒng)等)。(2)特點(如計算機可處理、與個體健康相關等)。(3)目的和成果(如支持醫(yī)療服務、采集和管理等)。

3 結果與分析

3.1 概念選擇

根據PubMed數據庫的特定主題查詢(Topic-specific Queries)中的電子病歷主題“Electronic Health Records”，確定數據庫中表達電子病歷概念的檢索用詞：個人健康記錄(Personal Health Records，PHR)，計算機化醫(yī)療記錄(Computerized Medical Records，CMR)，電子健康記錄(Electronic Health Records，EHR)。ISO/TS 18308中納入的電子病歷表述有電子健康記錄,電子醫(yī)療服務記錄(Electronic Health Care Records，EHCR)，電子患者記錄(Electronic Patient Records，EPR)，計算機化患者記錄(Computerized Patient Records，CPR)以及電子醫(yī)療記錄(Electronic Medical Records，EMR)。我國的有關電子病歷表述主要來自《電子病歷基本規(guī)范(試行)》、《電子病歷基本架構與數據標準(試行)》。通過選擇合并，最終確定分析的電子病歷名稱有7個：電子病歷、電子健康記錄、個人健康記錄、電子醫(yī)療服務記錄、電子患者記錄、計算機化患者記錄以及電子醫(yī)療記錄。

3.2 分析目的

分析電子病歷定義的主要目的是明確各種不同類型電子病歷概念的含義、各類電子病歷的特點和適用范圍等，為建立我國電子病歷分類定義和構建各類電子病歷的功能需求和結構模型奠定基礎。

3.3 概念用法

我國的電子病歷名稱在《電子病歷基本規(guī)范(試行)》和《電子病歷基本架構與數據標準(試行)》中的定義是不一致的，因此7個電子病歷名稱對應8個電子病歷定義，見表1。電子健康記錄與我國的電子病歷一詞對應的概念是基本一致的，可認為是一個總稱，表示電子形式的患者數據集合，而其他術語，如電子醫(yī)療記錄、電子患者記錄、計算機化患者記錄、電子醫(yī)療服務記錄、個人健康記錄都是電子健康記錄的不同類型，這些不同類型的電子健康記錄在定義和使用中也存在著一些區(qū)別。如電子醫(yī)療記錄一般偏重于醫(yī)療服務，包括單個醫(yī)院所有的或各部門的信息，也可包括多個醫(yī)院之間的信息，廣泛使用于北美和日本等國家。電子患者記錄和計算機化患者記錄的用法相似，主要是指包括某一特定醫(yī)院患者的所有或大部分臨床信息，可用于醫(yī)院以及一般診所。EPR一般是和急救醫(yī)院或特殊單元相關聯(lián)。同時各國家使用情況也不同：CPR主要在美國使用，含義較廣，包括了EMR和EPR；EHCR包含所有患者健康信息，其使用較為籠統(tǒng)，不指定某特定或多個醫(yī)療機構，常在歐洲使用，和EHR是同義詞并逐步被EHR所替代；PHR由患者掌握，至少部分信息是由患者記錄的[1]。

表1 電子病歷定義及使用范圍

3.4 確定屬性

3.4.1 名詞 根據ISO_TS_18308-2004(E)標準、ISO/DTR 20514標準、《電子病歷基本架構與數據標準(試行)》和《電子病歷基本規(guī)范(試行)》中對電子病歷的各種定義，分析得出的其中名詞共可歸納為3種：集合、記錄以及系統(tǒng)。各版本的定義提及的名詞次數，見表2。電子病歷定義的中心名詞主要為集合或記錄，只有電子醫(yī)療記錄(EMR)和《電子病歷基本架構與數據標準(試行)》中將電子病歷定義為系統(tǒng)和應用環(huán)境。這說明大部分定義都認為電子病歷是有關醫(yī)療信息的記錄或信息的集合。

表2 各類電子病歷名詞分類

3.4.2 特點 筆者對國際、國內標準中電子病歷各版本的定義進行歸納總結，將其特點總結為6類：(1)計算機可處理。(2)與個體健康相關。(3)縱向的。(4)高安全性。(5)由授權用戶訪問。(6)標準化信息模型。以上6類特點在各條定義中都能找到不同的表述。各表述出現(xiàn)次數，見表3。其中，計算機可處理是最重要的特點，是幾乎每一個電子病歷定義都包括的特點；國外有關電子病歷的定義還主要包括了與個體健康相關和高安全性兩個特點。我國《電子病歷基本架構與數據標準(試行)》中提到了電子病歷是居民個人在醫(yī)療機構歷次就診過程中產生和被記錄的特點。

表3 各類電子病歷特點分類

續(xù)表3縱向4縱向信息貫穿患者一生歷次就診過程中高安全性4嚴格安全安全地存儲及轉移由授權用戶訪問3多個授權用戶授權用戶隨時取用標準化信息模型2標準化信息模型結構化

3.4.3 目的 根據對各條定義的分析提煉，本研究得出12個電子病歷的目的并將其歸納成5類：(1)促進醫(yī)療服務。(2)患者信息的采集和管理。(3)醫(yī)學的信息源。(4)提供臨床支持。(5)實時提供病人的健康信息。表4列舉了每一類中不同表述的目的及其出現(xiàn)的次數。我國的兩個電子病歷定義均未提到電子病歷的目的。

表4 各類電子病歷目的分類

4 結論

4.1 國內外相關研究總結

本研究認為一個完整的電子病歷的定義應包括3個主要部分：一個名詞、若干特點及其目的。電子病歷在本質上是基本的記錄，包括對患者的健康信息、醫(yī)院的醫(yī)療記錄等，電子病歷通常是以系統(tǒng)的形式存在，將所有記錄進行匯集并應用。電子病歷的主要特點是計算機可處理，包含患者相關的詳細信息，且在患者的一生中不斷累積信息。通過對數據的采集和管理，能夠為醫(yī)生提供信息源，從而促進醫(yī)療服務，提高醫(yī)療質量和效率。從本研究中可以看到，國外電子病歷的概念術語較多，每個術語對應的定義都不盡相同。相對于歐美發(fā)達國家對電子病歷術語及定義的研究，我國在這方面研究不足。我國電子病歷概念的用詞基本上就是“電子病歷”這一個說法，而且在《電子病歷基本規(guī)范(試行)》和《電子病歷基本架構與數據標準(試行)》中的定義是不同的。這兩個定義都屬于宏觀層面的定義，在這一籠統(tǒng)的定義下，缺乏對電子病歷的分層分類研究。目前我國在電子病歷的發(fā)展之外，與電子病歷相關的發(fā)展，如以社區(qū)衛(wèi)生服務為核心的居民健康檔案正逐步發(fā)展[12]，但仍存在許多問題，例如政府對社區(qū)健康管理的投入不足、健康檔案內容不完整、居民對建檔積極性不高等[13-14]，而其他相當一部分電子病歷的類型在我國并沒有開發(fā)和應用，如人口健康記錄、個人健康記錄等。因此我國可從狹義和廣義兩個方面對電子病歷進行定義：狹義上而言，與國外的電子醫(yī)療記錄(EMR)的概念較類似；而廣義上的定義應與電子健康記錄(EHR)一致并包含多種類型。

4.2 未來研究方向及本研究的局限性

不論如何定義，可以確定的是電子病歷應該分層細化研究。對應電子病歷定義的分層細化，不同層次的電子病歷功能需求才能隨之確定，才能設計制定出相應的電子病歷信息結構模型。從我國的實際出發(fā)，要在全國范圍內建立數字化醫(yī)療信息保障體系，首先需要研究開發(fā)3個宏觀層面的電子病歷體系：頂層是個體在一生中接受的所有健康和醫(yī)療記錄，也即電子健康檔案；中間層為個體在特定醫(yī)療機構之間交換的醫(yī)療記錄，也即共享電子病歷；底層為個體在特定醫(yī)療機構產生的醫(yī)療記錄，也即非共享電子病歷。本研究中概念分析存在一定的局限性，在對電子病歷的概念分析中，概念的定義都來自已經公開的國家及國際標準。這樣雖然能夠保證定義的權威性，但是來源比較單一；如果同時通過多個數據庫檢索進行文獻綜述，對電子病歷的定義分析可能會更加全面。

盡管電子病歷在國內及國際上還沒有一個完全統(tǒng)一的定義，但是已經在各國家的醫(yī)療體系中發(fā)揮著舉足輕重的作用。我國對于電子病歷的準確定義應由衛(wèi)計委這樣的機構牽頭進行更進一步的研究，希望通過對電子病歷定義的深入分析，能夠為我國開發(fā)各層次的電子病歷體系提供引導。

1 Hayrinen K, Saranto K, Nykanen P. Definition, Structure, Content, Use And Impacts of Electronic Health Records:a review of the research literature[J]. International Journal of Medical Informatics, 2008, 77(5): 291-304.

2 ISO/DTR 20514 Health Informatics-Electronic Health Record-Definition, Scope, and Context[S]. 2005.

3 中華人民共和國衛(wèi)生部. 電子病歷基本規(guī)范(試行)[S]. 2010.

4 中華人民共和國衛(wèi)生部. 電子病歷基本架構與數據標準(試行)[S]. 2009.

5 中華人民共和國衛(wèi)生部. 電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范(試行)[S]. 2011.

6 劉冬，李剛，朱向明. 電子病歷若干關鍵問題研究[J]. 醫(yī)學信息學雜志, 2013,34(5): 38-41.

7 楊艷麗. 電子病歷系統(tǒng)研究文獻統(tǒng)計分析[J]. 學理論, 2014,(3): 169-170.

8 鄭其望，李志文. 電子病歷的概念與發(fā)展趨勢[J]. 醫(yī)學信息學雜志, 2008, 29(10): 50-53.

9 沈偉. 電子病歷給醫(yī)療行為帶來的變革[J]. 醫(yī)學信息學雜志, 2007, 28(4): 346-347.

10 Walker L, Avant K. Concept Analysis[M].Norwalk CT:Appleton&Lange,1998:35-50.

11 ISO_TS_18308-2004(E) Health Informatics-requirements for an electronic health record architecture[S]. 2004.

12 衛(wèi)生部統(tǒng)計信息中心. 社區(qū)衛(wèi)生信息技術標準研究技術文件匯編之二：健康檔案篇[S]. 2006.

13 申玉杰，高璐璐，俞守義. 社區(qū)健康管理平臺及電子健康檔案的建立和管理應用[J]. 醫(yī)學信息學雜志, 2011,32(4): 18-21.

14 何煒，胡正浩，楊麗靜. 基于衛(wèi)生信息平臺的電子健康檔案信息系[J]. 醫(yī)學信息學雜志, 2013, 34(9): 25-28.

The paper retrieves different difinitions of Electronic Medical Records(EHR) through PubMed database, domestic and international standards, analyzes the terms and definitions of EMR using concept analysis method. The definitions are divided into 3 attributes namely, noun, characteristics and objective, providing ideas for developing EMR system at various levels in China.

Electronic Health Records (EHR); Concept analysis method; Definition

2014-12-31

朱妍昕，助理館員，發(fā)表論文2篇；通訊作者：徐維，副教授，碩士生導師。

國家社會科學基金“構建基于本體的循證醫(yī)學知識管理體系”(項目編號：13BTQ012)。

R-058

A 〔DOI〕10.3969/j.issn.1673-6036.2015.06.001

Research on Definition and Positioning of Electronic Medical Records in ChinaZHUYan-xin,XUWei，LibraryofSecondMilitaryMedicalUniversity,Shanghai200433,China