微創(chuàng)側(cè)路病灶清除融合內(nèi)固定治療腰椎結(jié)核

甘鋒平 譚海濤 江建中 謝兆林 陳國平 詹 翼

(廣西貴港市人民醫(yī)院骨科，貴港 537100)

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·臨床研究·

微創(chuàng)側(cè)路病灶清除融合內(nèi)固定治療腰椎結(jié)核

甘鋒平 譚海濤*江建中 謝兆林 陳國平 詹 翼

(廣西貴港市人民醫(yī)院骨科，貴港 537100)

目的 探討微創(chuàng)側(cè)方入路病灶清除椎間融合術(shù)治療腰椎結(jié)核的療效。 方法 回顧性分析2013年1月～2014年6月15例腰椎結(jié)核患者的資料，男6例，女9例，年齡25～72歲，平均48.5歲。受累節(jié)段均為單間隙2個椎體，發(fā)病部位L2/36例，L3/45例，L4/54例。采用微創(chuàng)通道下病灶清除、植骨骨融合內(nèi)固定治療。術(shù)后應(yīng)用異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺抗結(jié)核治療1年。 結(jié)果 隨訪8～12個月，平均10.3月，末次隨訪時疼痛視覺模擬評分(2.3±1.4)分，與術(shù)前(8.2±1.1)比較有顯著性差異(配對t檢驗，t=25.23，P=0.00)。2例一側(cè)大腿一過性前方麻木。植骨均獲融合，融合時間6～12個月，平均9.2月。 結(jié)論 微創(chuàng)側(cè)方入路病灶清除椎間融合術(shù)是治療活動期腰椎結(jié)核有效和安全的方法。

微創(chuàng)； 脊柱結(jié)核； 椎間融合術(shù)

近10年來,脊柱結(jié)核患病率呈上升趨勢。脊柱結(jié)核可導(dǎo)致脊柱不穩(wěn)、畸形和脊髓受壓等一系列并發(fā)癥，部分病人可導(dǎo)致癱瘓，甚至威脅生命。目前脊柱結(jié)核的外科治療技術(shù)主要是一期病灶清除、植骨融合以及內(nèi)固定。傳統(tǒng)開放手術(shù)創(chuàng)傷大，圍術(shù)期并發(fā)癥多，近年來脊柱外科各種微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展與應(yīng)用為脊柱結(jié)核提供了新的治療手段，越來越受到關(guān)注。我院2013年1月～2014年6月應(yīng)用微創(chuàng)側(cè)方入路結(jié)核病灶清除、自體髂骨椎體間植骨內(nèi)固定術(shù)治療腰椎結(jié)核15例，效果滿意，報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組15例，男6例，女9例。年齡25～72歲，平均48.5歲。均有持續(xù)性腰痛，伴單側(cè)下肢放射痛6例，單側(cè)下肢肌力、感覺減退4例。病程3個月～5年，平均14個月。常規(guī)行X線、CT和MRI檢查，受累節(jié)段均為單間隙2個椎體，L2/36例，L3/45例，L4/54例。CT示椎體骨質(zhì)破壞、塌陷，椎間隙變窄，壓縮率24%～50%，平均35%。MRI提示伴有椎旁膿腫12例，50～300 ml，平均180 ml。合并后凸畸形8例，后凸角20°～38°(30°±9°)。入院時脊髓神經(jīng)功能Frankel分級：D級4例，E級11例。入院時紅細(xì)胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate，ESR)50～110 mm/h，平均69 mm/h。合并陳舊性肺結(jié)核11例(肺臟CT診斷，痰涂片陰性)。

病例納入標(biāo)準(zhǔn)：L1～L5單節(jié)段間隙結(jié)核；存在脊柱節(jié)段不穩(wěn)表現(xiàn)；椎旁膿腫>50 ml。

排除標(biāo)準(zhǔn)：病變位于L5/S1間隙；脊椎附件受累；開放性肺結(jié)核。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前進(jìn)行2周以上的正規(guī)抗結(jié)核治療，異煙肼(isoniazid,INH)300 mg/d、利福平(rifampicin，R)450 mg/d、乙胺丁醇(ethambutol，E)750 mg/d、肌注鏈霉素(streptomycin，S)750 mg/d四聯(lián)藥物方案(HRES)抗結(jié)核治療2～3周，定期復(fù)查ESR及肝、腎功能，待ESR<40 mm/h，一般情況好轉(zhuǎn)(包括精神、食欲等)后手術(shù)。同時加強營養(yǎng)，一般情況較差者給予輸血等支持治療。

1.2.2 主要器械 側(cè)路微創(chuàng)通道使用美國美敦力公司DLIF直接側(cè)入路椎間融合系統(tǒng)，神經(jīng)監(jiān)測系統(tǒng)使用美國美敦力NIM-ECLIPSE。

1.2.3 手術(shù)方法 氣管插管全麻，側(cè)臥位，凹側(cè)或骨質(zhì)破壞較多一側(cè)向上，透視標(biāo)記病椎體表位置，腰橋?qū)?zhǔn)病變節(jié)段椎體，以腰橋為中心，手術(shù)臺頭端尾端下降約40°，妥善固定體位。采用側(cè)方入路，取腰椎側(cè)方5 cm長切口，切開皮膚皮下，通過切口用示指鈍性分離腹壁肌層(腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌)纖維，在C形臂X線機透視引導(dǎo)下，將導(dǎo)針通過腹膜后間隙經(jīng)腰大肌進(jìn)入病椎間隙。導(dǎo)針位置應(yīng)在側(cè)位正中或稍偏前(偏后有損傷神經(jīng)風(fēng)險)。正側(cè)位透視確認(rèn)導(dǎo)針位置無誤后，沿導(dǎo)針依次插入擴張管，置入管狀分離拉鉤并適當(dāng)撐開，顯露病變椎間隙，清除椎旁膿腫及干酪樣物，刮勺、髓核鉗及骨鑿清除病變椎間盤及壞死骨至健康骨外觀。將腰橋放平至水平位，卡尺量取病灶清除后椎間隙高度，取合適大小髂骨三面皮質(zhì)骨塊植入椎間隙，選用合適長度Z-plat鋼板輔助固定，透視確認(rèn)螺釘長度及位置滿意。沖洗切口后間隙內(nèi)放置鏈霉素1 g，異煙肼0.5 g，腹膜后放置引流管，關(guān)閉切口各層。除前3例外，其余12例術(shù)中應(yīng)用電刺激體感誘發(fā)肌電圖監(jiān)測。

1.2.4 術(shù)后處理 常規(guī)應(yīng)用抗生素48 h，術(shù)后24～48 h拔除負(fù)壓引流管。早期開始四肢的主、被動功能鍛煉。術(shù)后3～4天在支具保護(hù)下進(jìn)行下床站立和行走鍛煉，佩戴支具3個月。應(yīng)用異煙肼(H)、利福平(R)、乙胺丁醇(E)、吡嗪酰胺(P)四聯(lián)抗結(jié)核治療1年，定期復(fù)查肝、腎功能和ESR，調(diào)整藥物治療。術(shù)后1、3、6、12個月復(fù)查X線及CT檢查了解植骨融合情況。

2 結(jié)果

手術(shù)時間80～125 min，平均95 min，圍手術(shù)期失血量200～500 ml，平均280 ml。切口均獲一期愈合，無肺部感染、呼吸衰竭等并發(fā)癥發(fā)生。均于術(shù)后第3天復(fù)查X線片后佩戴支具下地行走。ESR于術(shù)后10～14天開始下降，4～6周降至正常。15例獲得8～12個月隨訪，平均10.3月，疼痛癥狀均明顯改善，末次隨訪時疼痛視覺模擬評分(2.3±1.4)分，與術(shù)前(8.2±1.1)分比較有顯著性差異(配對t檢驗，t=25.23，P=0.00)。ESR均正常。2例一側(cè)大腿前方麻木，經(jīng)營養(yǎng)神經(jīng)治療1、3個月后癥狀消失。所有患者內(nèi)固定位置良好(圖1)，無松動、斷裂等并發(fā)癥，植骨均獲融合，融合時間6～12個月，平均9.2月。

3 討論

脊柱結(jié)核對患者的生命和生活的質(zhì)量影響大。相當(dāng)多的脊柱結(jié)核在早期階段病變累及部位局限，骨破壞輕微，無明顯寒性膿腫，可以采用非手術(shù)抗結(jié)核治療[1]。

脊柱結(jié)核的外科治療以徹底病灶清除、椎間植骨融合、內(nèi)固定術(shù)為主，可以縮短病程，降低病死率，但傳統(tǒng)手術(shù)創(chuàng)傷大，手術(shù)時間長[2]。介入治療脊柱結(jié)核是介于保守治療和手術(shù)治療之間的方法，在不暴露病灶的情況下，在CT、B超等引導(dǎo)下經(jīng)皮對病灶局部進(jìn)行微創(chuàng)治療，至今已有數(shù)十年歷史。有學(xué)者[3，4]使用B超或CT引導(dǎo)下的經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)治療胸腰椎結(jié)核，認(rèn)為具有操作簡便、安全有效、創(chuàng)傷小的優(yōu)點，是治療脊柱結(jié)核膿腫一種有效、安全的術(shù)式，尤其適用于全身狀況不佳的老年患者。但術(shù)后長期留置引流管帶來生活不便、管道反復(fù)堵塞、引流管脫落、逆行感染、治療周期長等問題[5]。反復(fù)調(diào)整引流管，經(jīng)常到醫(yī)院就診復(fù)查費時費力。另外，介入治療對于椎間失穩(wěn)、后凸畸形、脊髓壓迫等生物力學(xué)問題無能為力。電視輔助胸腔鏡或腹腔鏡技術(shù)已應(yīng)用于胸腰椎結(jié)核的治療，但因手術(shù)技術(shù)要求較高、需要多科室合作、學(xué)習(xí)曲線較長、設(shè)備昂貴等因素，也存在臨床應(yīng)用的局限性，不適用于某些基層醫(yī)院。

圖1 女，47歲。L2/3椎體結(jié)核。a:術(shù)前腰椎MRI示L2/3椎體結(jié)核，伴椎旁膿腫；b:術(shù)前正側(cè)位X線片示L2/3椎間隙及部分椎體骨質(zhì)破壞；c:術(shù)中置入工作通道情況；d:術(shù)后第3天正側(cè)位X線片示內(nèi)固定位置良好；e:術(shù)后1年正側(cè)位X線片示L2/3間隙植骨融合,內(nèi)固定穩(wěn)固

極外側(cè)入路椎間融合(direct/extreme lateral interbody fusion，DLIF/XLIF)是近年來北美開展的新技術(shù)，通過微創(chuàng)側(cè)路單通道入路完成腰椎單節(jié)段或多節(jié)段椎間植骨融合，恢復(fù)椎間隙高度，擴大神經(jīng)根管，達(dá)到間接減壓目的，緩解根性刺激癥狀，同時糾正側(cè)凸、椎體傾斜、滑移等畸形，重新排列并穩(wěn)定脊柱，文獻(xiàn)報道主要應(yīng)用于脊柱退行性疾病[6，7]。微創(chuàng)側(cè)方入路單通道下行腰椎結(jié)核病灶清除、椎間植骨融合內(nèi)固定具有以下優(yōu)點：①腰椎側(cè)方約5 cm切口，僅鈍性分離肌纖維間隙即可直接到達(dá)腰椎結(jié)核病灶，大大降低因手術(shù)入路創(chuàng)傷而導(dǎo)致的其他并發(fā)癥的發(fā)生率。由于直接到達(dá)椎間隙，無須破壞任何骨性結(jié)構(gòu)，更無須通過椎管內(nèi)及神經(jīng)根管內(nèi)的脊髓及神經(jīng)根等重要神經(jīng)結(jié)構(gòu)，手術(shù)風(fēng)險低。②能在有限的切口顯露范圍內(nèi)達(dá)到徹底清除病灶，同時植骨側(cè)前方鋼板固定，避免再行后路經(jīng)皮椎弓根釘內(nèi)固定。

我們的體會是：①嚴(yán)格把握適應(yīng)證，主要適用于L2～L5節(jié)段結(jié)核，病變局限于前、中柱，未侵犯椎管，無須椎管減壓者；②術(shù)前及術(shù)中準(zhǔn)確定位，撐開擋板位于椎體正側(cè)方或前中1/3位置處，避免損傷腰骶神經(jīng)叢；③腰椎側(cè)方極外側(cè)椎間融合術(shù)(XLIF)報道最多的并發(fā)癥為術(shù)后一過性大腿前方麻木或疼痛，以及少數(shù)患者術(shù)后下肢肌力下降，發(fā)生率在1%～60.1%[8，9]，強調(diào)術(shù)中應(yīng)用肌電圖監(jiān)測對建立安全入路極為重要[10]，肌電圖實時監(jiān)測能有效探測擴張管與神經(jīng)之間的距離(每插入一級擴張管或撐開時均監(jiān)測肌電圖，當(dāng)與神經(jīng)有1 cm距離時發(fā)出報警信號，越靠近報警越密)，并發(fā)出信號引導(dǎo)術(shù)者采取措施以避開神經(jīng)，很大程度上降低腰叢神經(jīng)受損的風(fēng)險。據(jù)Uribe等[11]統(tǒng)計，應(yīng)用肌電圖可使神經(jīng)損傷發(fā)生率<1%。本組3例未行術(shù)中肌電圖實時監(jiān)測，其中1例術(shù)后出現(xiàn)一側(cè)大腿前方麻木疼痛；其余12例術(shù)中穿刺及撐開擋板安裝過程均行電刺激體感誘發(fā)肌電圖監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)有異常誘發(fā)電位立即更換穿刺方向，但仍有1例出現(xiàn)大腿前方輕度麻木癥狀。原因為術(shù)中應(yīng)用神經(jīng)電生理監(jiān)測可能會出現(xiàn)假陰性，即使術(shù)中采用神經(jīng)電監(jiān)測，因肌電圖只能監(jiān)測運動，不能監(jiān)測感覺，因此并不能完全避免神經(jīng)損傷。故要求術(shù)者熟悉入路中解剖結(jié)構(gòu)，直視下仔細(xì)觀察術(shù)野中與神經(jīng)相似的組織，小心操作，盡可能減少過度牽拉腰大肌與壓迫周圍軟組織。Rodgers等[12]報道術(shù)前靜脈注射10 mg地塞米松可以預(yù)防神經(jīng)損傷癥狀發(fā)生，明顯降低一過性運動神經(jīng)損傷的發(fā)生率。

目前國內(nèi)外已經(jīng)廣泛應(yīng)用極外側(cè)入路椎間融合術(shù)(DLIF/XLIF)治療腰椎退變性疾病，且效果滿意。我們應(yīng)用微創(chuàng)外側(cè)入路行病灶清除，同時行椎間融合治療腰椎結(jié)核，結(jié)果初步驗證這一技術(shù)在腰椎結(jié)核中的有效性和安全性，操作簡單，經(jīng)培訓(xùn)后要點易于掌握，但開展該技術(shù)仍需要購買昂貴的微創(chuàng)通道器械以及神經(jīng)電生理監(jiān)護(hù)儀。作為一項微創(chuàng)技術(shù)，有條件的醫(yī)院值得引進(jìn)推廣。

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(修回日期：2015-05-19)

(責(zé)任編輯：王惠群)

Debridement, Bone Autograft and Internal Fixation via Minimally Invasive Lateral Approach for Lumbar Spine Tuberculosis

GanFengping,TanHaitao,JangJianzhong,etal.

DepartmentofOrthopaedics,GuigangCityPeople’sHospital,Guigang537100,China

Correspondingauthor:TanHaitao,E-mail:tanhaitao99@hotmail.com

Objective To investigate the clinical effects of debridement, bone autograft and internal fixation via minimally invasive lateral approach for lumbar spine tuberculosis. Methods A retrospective analysis was made on the clinical data of 15 patients (6 male cases and 9 female cases) with lumbar spine tuberculosis undergoing debridement, bone autograft and internal fixation via minimally invasive lateral approach from January 2013 to June 2014. The age ranged from 25 to 72 years old (mean, 48.5 years old). The involved vertebral bodies were at L2/3in 6 patients, at L3/4in 5 patients, and at L4/5in 4 patients. All the cases received medication of four antitubercular drugs (HRES) for 1 year after operation. Results All the patients were followed up for 8-12 months postoperatively (mean, 10.3 months). At the last follow-up review, the back pain VAS scores were improved from preoperative (8.2±1.1) points to postoperative (2.3±1.4) points (pairedt-test,t=25.23,P=0.00). Two patients developed isolated, transient proximal lower extremity numbness. All the patients got solid bony union with an average fusion time of 9.2 months (range, 6-12 months). Conclusion Minimally invasive lateral approach debridement and interbody fusion is an effective and safe treatment for thoracic and lumbar spinal tuberculosis.

Minimally invasive; Spinal tuberculosis; Interbody fusion

R529.2

A

1009-6604(2015)07-0624-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.07.014

2014-12-05)

* 通訊作者，E-mail：tanhaitao99@hotmail.com