膽道鏡輔助腹腔鏡治療膽總管結(jié)石的臨床效果觀察

劉宏方 刁偉強(qiáng) 趙金成 陳浩 王平

膽道鏡輔助腹腔鏡治療膽總管結(jié)石的臨床效果觀察

劉宏方 刁偉強(qiáng) 趙金成 陳浩 王平

目的研究對膽總管結(jié)石患者采取膽道鏡輔助腹腔鏡治療的效果。方法72例膽總管結(jié)石患者,隨機(jī)分成對照組與治療組,各36例。對照組給予開腹手術(shù)治療,治療組給予膽道鏡輔助腹腔鏡手術(shù)治療,對比兩組患者的手術(shù)情況以及住院時(shí)間、肛門排氣時(shí)間。結(jié)果治療組的住院時(shí)間、肛門排氣時(shí)間短于對照組,術(shù)中出血量少于對照組,對照組的手術(shù)時(shí)間短于治療組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論對膽總管結(jié)石患者采取膽道鏡輔助腹腔鏡治療雖有一定的難度,但安全性高、療效好,臨床可推廣使用。

膽總管結(jié)石；膽道鏡；腹腔鏡；臨床效果

膽總管結(jié)石發(fā)病部位通常在膽總管中下部位,因結(jié)石不斷變大、增加、上下移動或堆積,膽總管擴(kuò)張,使肝總管受累。臨床治療膽總管結(jié)石的傳統(tǒng)方法為開腹手術(shù),但這一方式并發(fā)癥較多,患者需要承受的痛苦與創(chuàng)傷較大［1］。本文主要研究對膽總管結(jié)石患者采取膽道鏡輔助腹腔鏡治療的效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2013年1月～2015年1月在本院就診的膽總管結(jié)石患者72例為研究對象,經(jīng)CT或B超檢查確定為膽總管結(jié)石,直徑1.0～2.0 cm,72例患者均未實(shí)施過上腹部手術(shù)。72例患者中,男30例,女42例；年齡33～74歲,平均年齡(53.46±6.18)歲；11例伴有黃疸。按隨機(jī)數(shù)字法分為對照組與治療組,每組36例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 方法 治療組患者實(shí)施膽道鏡輔助腹腔鏡進(jìn)行治療。對36例患者實(shí)施全身麻醉,建氣腹,令患者保持LC體位,使用四孔法進(jìn)行手術(shù)。首先對膽囊三角進(jìn)行解剖,將膽囊切除,進(jìn)行膽總管的確認(rèn)。在接近膽囊管位匯于肝總管、十二指腸上方處,實(shí)施1.5～2.0 cm的膽總管前壁縱行切開,以結(jié)石的體積與數(shù)量決定長度,將纖維膽道鏡置入,從右鎖骨或劍突下中線肋緣下戳孔入,對膽總管結(jié)石進(jìn)行再次確認(rèn),以結(jié)石的數(shù)量和體積選擇取石方法。①常規(guī)方法,將劍突下穿刺套管拔出,以腹腔鏡進(jìn)行監(jiān)視,從穿刺孔中放入膽管取石鉗進(jìn)行操作。②將導(dǎo)尿管在直視下放入膽總管,進(jìn)行加壓沖洗,沖洗到結(jié)石消失。③切開膽總管之后,借助取石網(wǎng)籃進(jìn)行取石。不管選擇何種取石方法,最后都以膽道鏡進(jìn)行檢查,察看是否存在結(jié)石殘余。察看膽總管擴(kuò)張的情況,T管選擇較粗的,在鏡下實(shí)施膽總管的間斷縫合,進(jìn)行膽囊切除后對腹腔進(jìn)行沖洗,引出T管,腹腔引流管從文氏孔放入,引出處在右側(cè)腋前線肋緣下切口。在手術(shù)完成后2周使用T管造影,若患者無結(jié)石殘留,2個月后可將T管拔除。觀察記錄36例患者的手術(shù)情況。

對照組患者實(shí)施開腹手術(shù)。全身麻醉,進(jìn)行膽囊的常規(guī)切除,將1.0～1.5 cm膽總管前壁切開,以取石鉗進(jìn)行取石,膽道鏡探查或膽道鏡造影,無殘余后將小網(wǎng)膜孔引流管、T管留置,關(guān)腹。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間及兩組患者的住院時(shí)間、肛門排氣時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(％)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療組的住院時(shí)間、肛門排氣時(shí)間短于對照組,治療組的術(shù)中出血量少于對照組,而對照組的手術(shù)時(shí)間短于治療組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)情況、住院時(shí)間、肛門排氣時(shí)間對比(±s)

表1 兩組手術(shù)情況、住院時(shí)間、肛門排氣時(shí)間對比(±s)

注：兩組比較,P＜0.05

組別 例數(shù) 術(shù)中出血量(ml) 手術(shù)時(shí)間(min) 住院時(shí)間(d) 肛門排氣時(shí)間(h)治療組 36 46.92±8.38 125.42±9.67 8.44±2.15 30.98±5.87對照組 36 221.02±8.75 91.06±9.34 15.49±2.68 58.79±6.84 t 34.49 5.92 5.38 7.81 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

近年來,我國的腹腔鏡技術(shù)不斷發(fā)展、完善,腹腔鏡膽總管探查術(shù)是新型技術(shù),近年來已得到了醫(yī)務(wù)工作者的廣泛認(rèn)可,這一手術(shù)方法的優(yōu)點(diǎn)為痛苦較輕、創(chuàng)傷較小、并發(fā)癥較少、恢復(fù)快等［2］。與傳統(tǒng)的開腹手術(shù)相比,腹腔鏡膽總管探查術(shù)住院時(shí)間比較短,且風(fēng)險(xiǎn)較小；而內(nèi)鏡下十二指腸乳頭切開術(shù)(EST)會破壞Odd’s括約肌、腸穿孔結(jié)構(gòu)完全性,導(dǎo)致急性胰腺炎,引發(fā)逆行感染,若取石不成功還需再次進(jìn)行手術(shù),使患者痛苦加劇；因受限于結(jié)石位置大小以及膽囊管解剖結(jié)構(gòu),腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)的方式成功率不高。而通過腹腔鏡下切開膽總管實(shí)施膽道鏡探查優(yōu)勢較為明顯：①可將結(jié)石一次取凈,能夠減輕患者痛苦； ②通過T管瘺道可對結(jié)石殘留進(jìn)行二次處理,患者不需要住院；③隨訪方便,并且出現(xiàn)并發(fā)癥的情況較少。使用腹腔鏡膽總管探查術(shù)的禁忌證為：存在嚴(yán)重腹腔內(nèi)粘連；伴有凝血機(jī)制障礙；合并有肝內(nèi)膽管狹窄；結(jié)石于膽總管下端嵌頓；存在重癥胰腺炎、惡性腫瘤史；直徑＜5 mm的膽總管［3］。適應(yīng)證為：多發(fā)小結(jié)石患者；有膽道蛔蟲癥患者；結(jié)石直徑＜1.5 mm,位于膽總管中下段部位；發(fā)病時(shí)間＜72 h的化膿性梗阻性急性膽管炎；在膽總管探查術(shù)或切除膽囊后復(fù)發(fā)患者；經(jīng)CT、B超檢查確診,合并有肝內(nèi)外膽管結(jié)石的患者［4］。手術(shù)操作的要求較高,不但需具備膽道鏡手術(shù)技術(shù)和豐富的手術(shù)經(jīng)驗(yàn),還要掌握腔鏡下縫合和腹腔鏡手術(shù)技術(shù)、打結(jié)操作,所以在手術(shù)實(shí)行的早期需對手術(shù)適應(yīng)證充分掌握。為了保證手術(shù)的順利進(jìn)行需注意：①選擇穿刺孔時(shí),與腹腔鏡膽囊切除術(shù)不同,在右腋前線肋緣下、右鎖骨中線肋緣下穿刺需低1～2 cm,原因在于切口在解除氣腹后上移,不利于引流管、T管的放置。②切口在劍突下較低幫助全層縫合膽總管。以管壁的厚度、膽總管的內(nèi)徑為依據(jù)進(jìn)行縫線的選擇。0.8～1.0 cm內(nèi)徑、管壁較薄縫線應(yīng)選無損傷可吸收5-0；管壁較厚,內(nèi)徑＜1.0 cm,縫線應(yīng)選可吸收4-0,針距與邊距需準(zhǔn)確,確保一次操作成功,避免多次操作引發(fā)膽漏［5］。

在本次研究中,對兩組患者分別采取開腹手術(shù)和膽道鏡輔助腹腔鏡進(jìn)行治療。治療組的住院時(shí)間、肛門排氣時(shí)間短于對照組,治療組的術(shù)中出血量少于對照組,而對照組的手術(shù)時(shí)間短于治療組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

綜上所述,對膽總管結(jié)石患者采取膽道鏡輔助腹腔鏡治療效果好、出血較少、恢復(fù)較快,能夠減少患者痛苦,但要求操作者具備一定的經(jīng)驗(yàn)以及嫻熟的技術(shù)。

［1］安宏超,劉建東,崔宏力,等.對比腹腔鏡與開腹膽道探查術(shù)對患者生活質(zhì)量的影響.河北醫(yī)學(xué),2015,21(7):1163-1165.

［2］夏喜剛,王銳,耿林,等.應(yīng)用藥物療法結(jié)合腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的效果分析.當(dāng)代醫(yī)藥論叢,2015,13(8):261-262.

［3］張國強(qiáng),馮雪峰,金燕平,等.腹腔鏡膽囊切除聯(lián)合術(shù)中與術(shù)前內(nèi)鏡十二指腸乳頭括約肌切開治療膽石癥.中華肝膽外科雜志,2015,21(4):248-252.

［4］黃文偉,林敏兒,葉衛(wèi)東,等.腹腔鏡膽囊切除加膽總管切開取石T管引流與傳統(tǒng)開腹手術(shù)的回顧性對比研究.吉林醫(yī)學(xué),2015,36(11):2239.

［5］陳春華,陳軍,任柳奎,等.二孔法腹腔鏡膽總管切開探查治療膽總管結(jié)石.肝膽胰外科雜志,2015,27(2):97-99.

Observation of clinical effect by choledochoscope-assisted laparoscope in the treatment of choledocholithiasis

LIU Hong-fang,DIAO Wei-qiang,ZHAO Jin-cheng,et al. Department of Surgery,Guangzhou City Zengcheng District Hospital of Traditional Chinese Medicine,Guangzhou 511300,China

ObjectiveTo research effect by by choledochoscope-assisted laparoscope in the treatment of choledocholithiasis patients.MethodsA total of 72 patients with choledocholithiasis were randomly divided into control group and treatment group,with 36 cases in each group. The control group received laparotomy for treatment,and the treatment group received surgery by choledochoscope-assisted laparoscope. Comparisons were made on operational condition,hospital stay time,and anus exhaust time between the two groups.ResultsThe treatment group had shorter hospital stay time and anus exhaust time,and less intraoperative bleeding volume than the control group. The control group had shorter operation time than the treatment group. The differences all had statistical significance (P＜0.05).ConclusionImplement of choledochoscope-assisted laparoscope for choledocholithiasis patients contains high safety and good curative effect,along with certain difficulty. This method is worthy of clinical promotion and application.

Choledocholithiasis; Choledochoscope; Laparoscope; Clinical effect

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.24.004

2015-09-10］

511300 廣州市增城區(qū)中醫(yī)醫(yī)院外科(劉宏方刁偉強(qiáng) 趙金成 陳浩)；廣州醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝膽外科(王平)