交鎖髓內釘與鎖定鋼板治療股骨干骨折的臨床療效分析

康兆恒 林冬蘭 陳拔云

交鎖髓內釘與鎖定鋼板治療股骨干骨折的臨床療效分析

康兆恒 林冬蘭 陳拔云

目的探討交鎖髓內釘與鎖定鋼板內固定治療股骨干骨折的療效。方法59例因股骨干骨折接受手術治療并獲得隨訪患者,依據(jù)內固定方式分為交鎖髓內釘組(INF組,28例)和鎖定鋼板組(LCP組,31例),比較兩組患者臨床相關指標、并發(fā)癥發(fā)生率及末次隨訪Karlstrom-Olerud股骨骨折療效評分。結果INF組手術時間、術中出血量及總失血量低于LCP組(P＜0.05),術中透視次數(shù)多于LCP組(P＜0.05)；所有患者均獲得骨性愈合,INF組愈合時間(14.6±3.2)周,LCP組為(18.2±3.5)周,兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；INF組、LCP組術后療效評價優(yōu)良率分別為96.4％及90.3％,兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。結論交鎖髓內釘與鎖定鋼板治療股骨干骨折均能獲得良好臨床療效,與鎖定鋼板相比交鎖髓內釘內固定具有手術時間短、失血少、術后骨折愈合快等優(yōu)點,因而交鎖髓內釘更利于治療股骨干骨折,可在臨床進一步應用。

股骨干骨折；交鎖髓內釘；鎖定鋼板

股骨干骨折指股骨小轉子到股骨髁上的股骨骨折,為臨床常見的骨折,約占全身骨折的6％［1］。由于股骨是下肢主要負重骨、承擔上身重量、向下傳導至脛骨等其他負重骨,故其保守治療恢復時間長達1年,少數(shù)患者需要3年以上恢復時間,嚴重影響了正常的工作生活［2］。股骨干骨折的治療有保守和手術兩種方法,由于股骨位置深在、周圍肌肉收縮力強大,非手術治療難以復位及維持固定,故手術治療是股骨干骨折的首選。目前股骨干骨折手術內固定主要有鋼板螺釘、髓內釘、記憶合金環(huán)抱器及外固定架系統(tǒng)［3］,然而何種方法最佳尚無定論［4］。本研究分別采用鎖定鋼板內固定(1ocking compression plate,LCP)及交鎖髓內釘內固定(intramedullary nail fixation,INF)治療股骨干骨折,探討鎖定鋼板內固定與交鎖髓內釘內固定治療股骨干骨折的療效?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008年2月～2013年2月因股骨干初次、新鮮骨折至本院接受手術治療獲得隨訪者59例,AO分型為A1、A2、A3型,Gustilo-Anderson分型為Ⅰ、Ⅱ、ⅢA型,Tscherne標準評估軟組織損傷程度。排除合并代謝性疾病、腫瘤性疾病、多發(fā)骨折或膝關節(jié)損傷者。按照內固定方式將患者分為交鎖髓內釘組(INF組,28例)和鎖定鋼板組(LCP組,31例)。隨訪14～26個月,平均隨訪19.3個月。兩組患者性別、年齡、AO分型、Gustilo-Anderson分型、軟組織損傷程度等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 INF組及LCP組患者一般資料(n,±s)

表1 INF組及LCP組患者一般資料(n,±s)

注：兩組比較,P＞0.05；致傷原因A：交通傷,B：工地損傷,C：運動損傷,D：擊打傷

組別 例數(shù) 性別 年齡(歲) 致傷原因 骨折AO分型(型) Gustilo-Anderson分型(型) Tscherne分級(度)男 女 A B C D A1 A2 A3 閉合 Ⅰ Ⅱ ⅢA 1 2 3 INF組 28 18 10 33.1±7.78 12 16 0 0 10 12 6 18 6 2 2 10 15 3 LCP組 31 21 10 35.2±7.25 13 17 0 1 10 16 5 17 8 4 2 10 17 4 χ2/t 0.08 0.56 0.92 0.51 5.53 0.12 P 0.79 0.68 0.63 0.77 0.14 0.94

1.2 手術方法 所有患者均接受急診手術、透視下復位,開放性骨折患者先清創(chuàng)。

INF組患者仰臥,硬膜外麻醉,C型臂機正側位透視確認骨折對位對線良好。選擇大轉子頂點為髓內釘進針點,透視輔助下將定位圓針鉆入,插入導針,擴髓后打入合適的髓內釘,鎖定瞄準器鎖入遠近端鎖釘。如有復雜骨折碎片,則可用鋼絲捆扎固定。LCP組患者仰臥,硬膜外麻醉,切口依據(jù)骨折選擇不同部位,逐層分離到骨折近端,采用加壓鋼板固定。

1.3 觀察指標 記錄手術時間、術中出血量、總失血量、術中透視頻率、骨折愈合時間、并發(fā)癥發(fā)生率及末次隨訪Karlstrom-Olerud股骨骨折療效評分?？偸а?術中失血+隱性失血,隱性失血量按照Gross方程計算［5］。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析處理。計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示,采用t檢驗；計數(shù)資料以率(％)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 INF組患者手術時間、術中出血量及總失血量低于LCP組,術中透視次數(shù)多于LCP組(P＜0.05)；所有患者均獲得骨性愈合,INF組愈合時間(14.6±3.2)周,LCP組為(18.2±3.5)周,組間差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表2。骨折典型圖片見圖1,圖2。

表2 INF組及LCP組患者臨床指標對比(±s)

表2 INF組及LCP組患者臨床指標對比(±s)

注：與LCP組比較,aP＜0.05

組別 例數(shù) 手術時間(min) 術中出血量(ml) 總失血量(ml) 透視次數(shù)(次) 骨折愈合時間(周) INF組 28 76.4±10.7a 105.3±15.3a 398.2±47.4a 6.7±1.6a 14.6±3.2aLCP組 31 98.5±14.3 248.5±19.8 564.1±60.5 2.1±0.6 18.2±3.5 t 6.66 30.84 11.64 14.90 4.11 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

圖1 患者,男,35歲,左側股骨干骨折

圖2 患者,男,34歲,左側股骨干骨折

2.2 LCP組術后2例發(fā)生傷口感染、保守治愈,4例患者發(fā)生骨折延遲愈合,3例發(fā)生患側肢體短縮、最長約16 mm,2例出現(xiàn)螺釘斷裂,3例膝關節(jié)功能障礙。Karlstrom-Olerud股骨干骨折療效評分結果為：優(yōu)22例、良6例、中1例、差2例,優(yōu)良率90.3％。INF組術后1例患者發(fā)生骨折延遲愈合,1例發(fā)生患側肢體短縮約7 mm,1例膝關節(jié)功能障礙。Karlstrom-Olerud股骨干骨折療效評分結果為：優(yōu)22例、良5例、中1例,優(yōu)良率96.4％。兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

3 討論

股骨干骨折多由高能量損傷導致,多為粉碎性骨折,軟組織和骨膜血運損傷嚴重［6］,治療不當會導致骨折不愈合、下肢功能障礙畸形,給社會及患者造成沉重負擔。既往研究顯示股骨干骨折不愈合率約占長管狀骨折不愈合的10.9％［7］,故重視其治療措施意義重大。目前股骨干骨折多主張手術治療,手術原則為使骨折盡量恢復解剖復位、重建肢體的力線及長度、去旋轉、維持堅強內固定,術中盡量以微創(chuàng)技術保護骨折局部血運,術后盡早開始功能康復鍛煉。閉合復位交鎖髓內釘內固定因其對局部軟組織及骨折干擾小而備受臨床骨科醫(yī)師的青睞［8］,然而鎖定鋼板內固定系統(tǒng)也有諸多優(yōu)點。

本研究針對此兩種主流內固定方式進行回顧性分析,結果顯示INF組手術時間、術中出血量及總失血量低于 LCP組(P＜0.05),術中透視次數(shù)多于LCP組(P＜0.05)；所有患者均獲得骨性愈合,INF組愈合時間(14.6±3.2)周,LCP組為(18.2±3.5)周,INF組骨折愈合時間短于 LCP組,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。術后并發(fā)癥方面： LCP組術后2例發(fā)生傷口感染、保守治愈,4例患者發(fā)生骨折延遲愈合,3例發(fā)生患側肢體短縮、最長約16 mm,2例出現(xiàn)螺釘斷裂,3例膝關節(jié)功能障礙。INF組術后1例患者發(fā)生骨折延遲愈合,1例發(fā)生患側肢體短縮約7 mm,1例膝關節(jié)功能障礙。術后功能方面：INF組Karlstrom-Olerud股骨干骨折療效評分結果為：優(yōu)22例、良6例、中1例、差2例,優(yōu)良率90.3％。LCP組Karlstrom-Olerud股骨干骨折療效評分結果為：優(yōu)22例、良5例、中1例,優(yōu)良率96.4％,兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

鎖定鋼板是結合了AO的點接觸鋼板和微創(chuàng)固定系統(tǒng)的特點而發(fā)展來的新內固定系統(tǒng),其具有以下優(yōu)點：①鎖定鋼板以內固定支架的形式提供復位及堅強固定,有效降低螺釘松動拔出率［9,10］；②遠離骨折部位間接復位,避免軟組織剝離,保護骨折局部及骨膜血運,有利于骨折愈合［11］；③鎖定鋼板為彈性固定,骨折端微動有利于骨痂形成；④采用點接觸原則、遠離傷口放置降低感染率。有文獻報道［12］鎖定加壓鋼板內固定是治療股骨干粉碎性骨折的理想方法之一,符合生物學固定的發(fā)展趨勢。然而夏志利［13］認為鋼板螺釘固定時剝離骨膜面積較大、軟組織創(chuàng)傷較大、出血較多,髓內釘固定創(chuàng)傷相對小、出血少、閉合性穿針切口遠離骨折部位,對骨折部位影響小。

交鎖髓內釘在髓內釘上附加鎖定螺絲釘,從而增加了髓內釘?shù)牧W穩(wěn)定和抗扭轉力［14］,被認為是長管狀骨折治療金標準。交鎖髓內釘具有諸多優(yōu)勢：①手術創(chuàng)傷小、操作簡便、愈合快；②不破壞局部軟組織和骨膜血運,有利于骨折愈合；③彈性固定,保留了骨折愈合所需要的局部應壓力和微動［15］；④中心型固定,不受彎曲應力影響,術后可早期功能鍛煉,減少相關并發(fā)癥［16］；⑤可以維持肢體長度,具有抗短縮和抗旋轉功能,可使骨折獲得較好的對位對線。雖然有研究顯示擴髓型髓內釘在擴大髓腔時會破壞骨皮質髓內血供,動物試驗證實這種破壞在8～12周之內是可逆的［17］。對于開放性骨折,髓內釘可能會增加感染的危險,其感染率會高達21％［18］,所以不推薦將髓內釘用于開放骨折,即便延期手術也不合適［19］。臨床上由于股骨有良好的軟組織包裹,股骨干骨折通常為閉合性,因此使用髓內釘治療較脛骨骨折簡單且危險性也?。?0］。臨床上需要注意的是切口選擇應盡量避開骨折端,減少軟組織破壞、保證血液循環(huán)、防止發(fā)生感染、避免延遲愈合或不愈合［21］。

交鎖髓內釘由于術中無需大范圍剝離軟組織因而其出血較鋼板內固定普遍少,本研究顯示交鎖髓內釘組患者術后骨折愈合時間短于鎖定鋼板組；手術時間為衡量手術技術的重要指標,手術時間短可以減少手術部位出血、降低感染風險、避免麻醉意外、減輕患者痛苦。本研究顯示髓內釘因術前透視定位,故手術時間短；鋼板內固定需要切開復位,涉及的肌肉筋膜軟組織條件不一,故手術時間長。本研究顯示交鎖髓內釘組手術時間顯著短于鎖定鋼板組；股骨干骨折后,既往患側膝關節(jié)常會出現(xiàn)屈伸功能障礙、膝關節(jié)僵硬、活動時疼痛等不適［22］,其原因為傷后長時間外固定、術中肌肉廣泛剝離、股四頭肌攣縮、膝關節(jié)內漿液纖維滲出導致粘連等。本研究采用交鎖髓內釘及鎖定鋼板內固定,術后可以早期活動、膝關節(jié)功能良好,交鎖髓內釘組比鎖定鋼板組好,但療效無顯著性差異。本文通過對應用交鎖髓內釘和鎖定鋼板治療股骨干骨折的臨床隨訪結果分析發(fā)現(xiàn),療效分析顯示兩組優(yōu)良率分別為 96.4％及90.3％,交鎖髓內釘與鎖定鋼板治療股骨干骨折均能獲得良好臨床療效。

總之,交鎖髓內釘內固定具有手術時間短、失血少、術后骨折愈合快等優(yōu)點,較鎖定鋼板更利于股骨干骨折治療。

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Analysis of clinical effects by interlocking intramedullary nail and locking plate in the treatment of femoral shaft fracture

KANG Zhao-heng,LIN Dong-lan,CHEN Ba-yun. Second Department of Surgery,Dongguan City Dongkeng Hospital,Dongguan 523451,China

ObjectiveTo investigate curative effects by interlocking intramedullary nail and locking plate in the treatment of femoral shaft fracture.MethodsA total of 59 femoral shaft fracture patients,who receiving surgical treatment and follow-up,were divided by their internal fixation ways into interlocking intramedullary nail group (INF group,28 cases) and locking plate group (LCP group,31 cases). Related clinical indexes,incidences of complications and Karlstrom-Olerud femoral fracture efficacy scores at the last follow-up were compared between the two groups.ResultsINF group and lower operation time,intraoperative bleeding volume and total bleeding volume than LCP group (P＜0.05),and it had more intraoperative fluoroscopy time than LCP group (P＜0.05). All patients had bony union,and the healing time was (14.6±3.2)weeks in INF group,and (18.2±3.5) weeks in LCP group. The difference had statistical significance between the two groups (P＜0.05). The good rate of postoperative effect was 96.4％ and 90.3％ in INF group and LCP group,and their difference had no statistical significance (P＞0.05).ConclusionInterlocking intramedullary nail and locking plate can provide good clinical effect in treating femoral shaft fracture. Comparing with locking plate,interlocking intramedullary nail contains advantages of short operation time,few bleeding volume,and quick postoperative healing. Therefore,interlocking intramedullary nail is more feasible in treating femoral shaft fracture. It is worthy of further clinical application.

Femoral shaft fracture; Interlocking intramedullary nail; Locking plate

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.24.003

2015-09-23］

523451 東莞市東坑醫(yī)院外二科

康兆恒