集束干預(yù)策略對(duì)預(yù)防重癥顱腦損傷患者導(dǎo)管相關(guān)性感染的實(shí)證研究＊

夏立平，卞龍艷，譚思源，季 丹

（1.鹽城衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院護(hù)理學(xué)院，江蘇鹽城224005；2.江蘇省鹽城市第一人民醫(yī)院感染科 224000）

重癥顱腦損傷是臨床常見的神經(jīng)外科疾病，病情復(fù)雜、變化快、護(hù)理量大，病死率和致殘率高，有報(bào)道其病死率高達(dá)30.00%～60.00%[1]。因病情需要，重癥顱腦損傷患者往往需要輸入大量抗菌藥物、甘露醇及其他血管刺激性藥物，因此，近年經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管（PICC）被越來越多的運(yùn)用于重癥顱腦損傷患者的搶救和治療中。為了預(yù)防和處理PICC技術(shù)最主要的并發(fā)癥——導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（catheter-related blood stream infection，CRBSI）[2]，本研究將集束干預(yù)策略運(yùn)用于重癥顱腦損傷患者PICC置管的管理，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將江蘇省鹽城市第一人民醫(yī)院2012年1月至2013年12月入住ICU或者神經(jīng)外科病區(qū)的重癥顱腦損傷患者，進(jìn)行PICC置管或帶有PICC導(dǎo)管入住ICU或者病區(qū)大于48h，且48h內(nèi)未發(fā)生CRBSI的患者均納入該研究。選取2012年1～12月未執(zhí)行集束干預(yù)策略的49例患者采取常規(guī)護(hù)理措施作為對(duì)照組，男30例，女19例，年齡17～65歲，平均（39.2±9.8）歲；其中跌倒傷5例，毆打傷4例，意外墜落傷11例，車禍傷29例。選取2013年1～12月采用PICC集束干預(yù)策略的42例患者為干預(yù)組，其中男28例，女14例，年齡18～66歲，平均（39.6±10.2）；跌倒傷4例，毆打傷5例，意外墜落傷8例，車禍傷25例。所有患者簽署知情同意書，兩組患者在年齡、性別、診斷、置管部位、置管時(shí)間等方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 PICC置管患者集束干預(yù)措施

1.2 方法

1.2.1 集束干預(yù)策略 根據(jù)醫(yī)療改進(jìn)中心的建議及該院的實(shí)際情況，制訂手部衛(wèi)生、穿刺導(dǎo)管時(shí)提供最大無菌屏障、PICC穿刺核查表、PICC穿刺車、使用洗必泰消毒皮膚、選擇最理想的置管位置及每日檢查患者是否需要保留導(dǎo)管等7項(xiàng)措施[3]。見表1。

1.2.2 評(píng)價(jià)指標(biāo)和診斷標(biāo)準(zhǔn) 以兩組PICC患者的CRBSI發(fā)生率[4]為評(píng)價(jià)指標(biāo)。CRBSI診斷標(biāo)準(zhǔn)參照疾病預(yù)防控制中心（CDC）和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)解讀（NNIS）的標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)測導(dǎo)管相關(guān)的血流感染的標(biāo)準(zhǔn)[5]。有下列情況之一，可判斷為CRBSI：（1）有臨床感染表現(xiàn)，體溫大于38.5℃、寒顫和（或）低血壓，血培養(yǎng)超過1個(gè)陽性結(jié)果；（2）導(dǎo)管端半定量培養(yǎng)大于或等于15個(gè)菌落／導(dǎo)管段，或定量培養(yǎng)大于或等于103個(gè)菌落／導(dǎo)管段，外周靜脈血中分離出相同種類和抗菌譜發(fā)生率的病原菌，且無其他明確的感染源。計(jì)算公式為：CRBSI發(fā)生率（‰）＝（感染病例數(shù)／總留置天數(shù)）×1 000‰。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組CRBSI發(fā)生率與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者CRBSI發(fā)生情況的比較

3 討論

3.1 集束干預(yù)策略可降低顱腦損傷患者CRBSI發(fā)生率 對(duì)照組49例患者總置管時(shí)間是1 264d，有12例出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)性感染。干預(yù)組42例患者總置管時(shí)間是1 470d，有3例出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)性感染，較對(duì)照組CRBSI發(fā)生率降低了74.50%，此結(jié)果再次證實(shí)了運(yùn)用集束干預(yù)策略對(duì)中心靜脈置管患者CRBSI發(fā)生的預(yù)防作用。集束干預(yù)策略是一系列有循證基礎(chǔ)的治療和護(hù)理措施，用以處理某些難治的臨床疾患；中心靜脈導(dǎo)管集束干預(yù)策略是執(zhí)行一系列有循證基礎(chǔ)的治療及護(hù)理措施，預(yù)防CRBSI[3]。2011版美國CDC預(yù)防CRBSI的指南中提出要重視集中化管理的作用，各醫(yī)療部門可制訂符合自身實(shí)際情況的預(yù)防CRBSI的集束干預(yù)策略。因此，本研究在原有5項(xiàng)措施的基礎(chǔ)上，結(jié)合Galpern等[6]創(chuàng)建的集束策略，根據(jù)江蘇省鹽城市第一人民醫(yī)院的實(shí)際情況，增加了PICC穿刺核查表和PICC穿刺車2個(gè)措施，形成了可執(zhí)行的集束干預(yù)策略的簡約化報(bào)告，包括證據(jù)總結(jié)、操作流程及各類核查量表，以保證各項(xiàng)措施的落實(shí)和監(jiān)測。策略執(zhí)行前，組建由科室主任、靜療護(hù)士、感染控制?？谱o(hù)士以及神經(jīng)外科相關(guān)醫(yī)務(wù)人員組成的工作小組，并按照中心靜脈導(dǎo)管集束干預(yù)措施簡約化報(bào)告組織培訓(xùn)和考核?？己撕细窈?，安排固定人員負(fù)責(zé)置管、導(dǎo)管維護(hù)和每日的感染性監(jiān)測。中心靜脈導(dǎo)管集束干預(yù)措施的每一項(xiàng)措施得以持續(xù)集中地執(zhí)行，而不是間斷地或只選擇其中一兩項(xiàng)措施來執(zhí)行，符合中心靜脈導(dǎo)管集束干預(yù)措施集中管理的要求，也發(fā)揮了集束干預(yù)策略對(duì)導(dǎo)管相關(guān)性感染的預(yù)防作用。

3.2 影響中心靜脈導(dǎo)管集束干預(yù)措施實(shí)施效果的原因分析本研究實(shí)施中心靜脈導(dǎo)管集束干預(yù)措施前CRBSI發(fā)生率為9.49‰，比宋葵[7]報(bào)道的16.40‰～28.80‰的發(fā)生率低，可能與重癥顱腦損失患者置管時(shí)間短有關(guān)系。實(shí)施中心靜脈導(dǎo)管集束干預(yù)措施后CRBSI發(fā)生率下降到2.04‰，前后對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。但是，與國內(nèi)外其他學(xué)者的研究比較，本研究無論從CRBSI發(fā)生率下降的相對(duì)比例還是達(dá)到的絕對(duì)值，此結(jié)果都不甚理想。如美國佛羅里達(dá)州立醫(yī)院2010通過循證研究，制訂了適合該醫(yī)院PICC的中心靜脈導(dǎo)管集束干預(yù)措施，結(jié)果將CRBSI發(fā)生率從0.40‰～0.80‰降低至零感染[8]；香港醫(yī)院管理局轄下于2008年開始組織人員制訂并實(shí)施有關(guān)CRBSI的預(yù)防措施，實(shí)施中心靜脈導(dǎo)管集束干預(yù)措施后，瑪麗醫(yī)院報(bào)告ICU連續(xù)9個(gè)月CRBSI發(fā)生率為0[4]。2010年陳玉平等[9]，將中心靜脈導(dǎo)管集束干預(yù)措施用于降低ICU中CRBSI的控制，導(dǎo)管相關(guān)感染率從4.30‰降低到0.70‰左右。根據(jù)核查表和依從性調(diào)查等記錄分析，大概有以下幾個(gè)方面的原因影響了該院中心靜脈導(dǎo)管集束干預(yù)措施的實(shí)施效果。

3.2.1 集束干預(yù)團(tuán)隊(duì)成員的執(zhí)行力和依從性 集束化護(hù)理質(zhì)量的關(guān)鍵是每項(xiàng)措施的集合落實(shí)情況，評(píng)價(jià)的重點(diǎn)應(yīng)該是衡量實(shí)施過程，而不僅僅是對(duì)結(jié)果的監(jiān)測，這應(yīng)該是一個(gè)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的過程[10]。但是從本研究和其他學(xué)者的研究中都出現(xiàn)了手衛(wèi)生不夠、消毒液的種類和使用方法選用不當(dāng)?shù)炔灰?guī)范的護(hù)理操作，以及肝素帽、三通等附加器的不良使用，都直接影響PICC集束干預(yù)措施的實(shí)施效果。

3.2.2 持續(xù)的過程監(jiān)測和人員培訓(xùn) 感染控制?？谱o(hù)士對(duì)CRBSI發(fā)生率的前瞻性監(jiān)測，并將結(jié)果及時(shí)反饋給相關(guān)人員是提高執(zhí)行力和依從性的保障，可提高集束護(hù)理措施的落實(shí)。在本研究中，感染控制專科護(hù)士每日都按照中心靜脈導(dǎo)管穿刺核查表做好監(jiān)控和置管必要性的評(píng)估，但是由于缺乏對(duì)各種監(jiān)測資料及時(shí)的匯總、分析和反饋，影響了各項(xiàng)措施之間關(guān)聯(lián)度和集合的力量，以及通過監(jiān)測數(shù)據(jù)強(qiáng)化人員培養(yǎng)持續(xù)提高質(zhì)量的效果。

3.2.3 患者自身狀況 重癥顱腦損傷患者因機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，致神經(jīng)內(nèi)分泌功能紊亂，大量炎癥因子的釋放可使感染概率增高[11]；同時(shí)患者多處于昏迷狀態(tài)且不能進(jìn)食，機(jī)體處于負(fù)氮平衡狀態(tài)，而且高熱導(dǎo)致機(jī)體代謝增強(qiáng)，這些因素最終導(dǎo)致機(jī)體免疫力下降，都會(huì)影響CRBSI的發(fā)生。

3.3 改進(jìn)集束干預(yù)策略的建議 首先是采用多種形式和途徑，培訓(xùn)相關(guān)人員，包括護(hù)士長、護(hù)士、醫(yī)生等，加強(qiáng)對(duì)集束化護(hù)理內(nèi)涵的理解。嚴(yán)格遵循循證實(shí)踐的原則和集束策略構(gòu)建的基本步驟，形成符合每個(gè)單位實(shí)際情況的集束干預(yù)策略，同時(shí)不斷提高依從性，加強(qiáng)過程管理和監(jiān)督，保證中心靜脈導(dǎo)管集束干預(yù)措施執(zhí)行效果。國外研究認(rèn)為，預(yù)防CRBSI的關(guān)鍵措施是對(duì)于過程控制和工作反饋進(jìn)行教育[12]。其次，加強(qiáng)多學(xué)科合作，如由感染控制?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)每日監(jiān)測置管情況，若懷疑患者出現(xiàn)CRBSI，匯報(bào)責(zé)任醫(yī)生，并反饋給小組相關(guān)人員，采取對(duì)應(yīng)措施。只有多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的緊密協(xié)作，才能體現(xiàn)系列措施組合后的整體效應(yīng)，發(fā)揮集束干預(yù)策略的優(yōu)勢。

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