絞窄性腸梗阻的危險因素以及手術(shù)時機(jī)選擇與手術(shù)效果的研究

向春華，智　星，鄧志剛

(綿陽市中心醫(yī)院普外科，四川 綿陽 621000)

絞窄性腸梗阻的危險因素以及手術(shù)時機(jī)選擇與手術(shù)效果的研究

向春華※，智星，鄧志剛

(綿陽市中心醫(yī)院普外科，四川 綿陽 621000)

摘要：目的研究絞窄性腸梗阻的危險因素以及手術(shù)時機(jī)選擇與手術(shù)效果的關(guān)系。方法將2010年1月至2013年10月綿陽市中心醫(yī)院普外科收治的腸梗阻患者納入研究，根據(jù)手術(shù)時機(jī)不同分為絞窄性腸梗阻組(78例)和單純性腸梗阻組(92例)，分析早期診斷指標(biāo)，觀察術(shù)后恢復(fù)情況。結(jié)果體溫高(OR=2.948，95%CI 1.878~4.232)、心率快(OR=3.485，95%CI 2.482~4.785)、腹痛持續(xù)時間長(OR=2.452，95%CI 1.285~3.523)、腹膜刺激征(OR=7.875，95%CI 6.447~9.457)、C反應(yīng)蛋白(OR=3.445，95%CI 2.270~4.795)、白細(xì)胞介素1(OR=11.477，95%CI 9.587~13.237)和白細(xì)胞介素6水平高(OR=9.423，95%CI 7.849~10.899)、腹部手術(shù)史(OR=13.594，95%CI 3.104~5.423)是絞窄性腸梗阻發(fā)生的危險因素(P<0.05)。單純性腸梗阻患者術(shù)后肛門排氣時間、臥床時間顯著低于絞窄性腸梗阻患者[(1.9±0.4) d比(3.4±0.7) d,(4.8±0.8) d比(7.4±1.1) d,P<0.05]。單純性腸梗阻患者術(shù)后1 d數(shù)字評價量表(NRS)評分為(2.8±0.5)分、術(shù)后3 d NRS疼痛評分(1.9±0.3)分、術(shù)后5 d NRS疼痛評分(1.2±0.2)分，絞窄性腸梗阻患者術(shù)后1 d NRS評分(4.8±0.7)分、術(shù)后3 d NRS疼痛評分(4.1±0.6)分、術(shù)后5 d NRS疼痛評分(2.7±0.5)分，單純性腸梗阻患者與絞窄性腸梗阻患者治療前后與處理存在交互作用(均P<0.05)。結(jié)論腹膜刺激征、白細(xì)胞介素1和白細(xì)胞介素6水平可作為判斷和預(yù)測絞窄性腸梗阻的可靠指標(biāo)，指導(dǎo)早期診斷、及時手術(shù)，改善患者預(yù)后。

關(guān)鍵詞：絞窄性腸梗阻；早期診斷；急腹癥；手術(shù)時機(jī)

絞窄性腸梗阻是臨床常見的急腹癥，相比單純性腸梗阻，絞窄性腸梗阻發(fā)生腸管壞死的風(fēng)險大大增加，同時也會使病死率增加20%~30%[1]。在臨床實(shí)踐中，早期判斷病情并給予手術(shù)治療有助于改善疾病的預(yù)后并降低病死率。但是，絞窄性腸梗阻缺乏典型的臨床癥狀和特異性的客觀指標(biāo)，給早期診斷帶來了極大的困難。本研究主要對絞窄性腸梗阻的相關(guān)因素進(jìn)行分析，并探討疾病早期診斷的指標(biāo)以及手術(shù)時機(jī)選擇與手術(shù)效果的關(guān)系，希望為臨床工作中絞窄性腸梗阻的診治提供參考。

1資料與方法

1.1一般資料將2010年1月至2013年10月綿陽市中心醫(yī)普外科收治的170例腸梗阻患者納入研究，納入標(biāo)準(zhǔn)：①結(jié)合臨床癥狀、體征和輔助檢查確診為腸梗阻；②符合手術(shù)治療指征，排除手術(shù)禁忌證；③收住院完善檢查后給予手術(shù)治療；④取得患者知情同意。根據(jù)手術(shù)時機(jī)不同分為絞窄性腸梗阻組和單純性腸梗阻組。絞窄性腸梗阻患者78例，男47例、女31例，年齡35~58歲，平均(48.2±6.2)歲；單純性腸梗阻患者92例，男56例、女36例，年齡33~59歲，平均(47.9±5.5)歲。兩組性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.01)，具有可比性。

1.2早期診斷指標(biāo)入院時檢測下列指標(biāo)，包括體溫、心率、腹痛持續(xù)時間、腹膜刺激征、C反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞介素1、白細(xì)胞介素6、腹部手術(shù)史，C反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞介素1、白細(xì)胞介素6的檢測采用酶聯(lián)免疫吸附法，并按下列標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行二分類量化：單純性腸梗阻=0、絞窄性腸梗阻=1；體溫<38.5 ℃=0、≥38.5 ℃=1；心率<110次/min=0、≥110次/min=1；腹痛持續(xù)時間<2 d=0、≥2 d=1；腹膜刺激征：無=0、有=1；C反應(yīng)蛋白<55 mg/L=0、≥55 mg/L=1；IL-1<100 ng/L=0、≥100 ng/L=1；IL-6<60 ng/L=0、≥60 ng/L=1；腹部手術(shù)史：無=0、有=1。

1.3腸梗阻類型的判斷方法及治療方法出現(xiàn)以下情況判斷為絞窄性腸梗阻：①腹痛發(fā)作急驟，劇烈，呈持續(xù)性并有陣發(fā)性加重；②嘔吐出現(xiàn)早而頻繁，嘔吐物為血性或者肛門排出血性液體，或者腹腔穿刺抽出血性液體；③早期出現(xiàn)脈率加快，體溫升高，白細(xì)胞增高，甚至休克；④腹膜刺激征明顯并且固定，腸鳴音有亢進(jìn)變?yōu)闇p弱，甚至消失；⑤腹脹不對稱，有局部隆起或可以觸及孤立脹大的腸袢；⑥X線檢查可以看見孤立腫大的腸袢，位置固定不隨時間改變而改變，或者腸間隙增寬，提示有腹腔積液。兩組患者均在明確診斷后進(jìn)行切除病變腸段、腸段吻合手術(shù)。

1.4手術(shù)效果指標(biāo)觀察患者術(shù)后的恢復(fù)情況，包括術(shù)后肛門排氣時間、臥床時間，并在術(shù)前和術(shù)后1、3、5 d采用數(shù)字評價量表(numeric rating scales，NRS)[1]評價患者的疼痛程度。

2結(jié)果

2.1絞窄性腸梗阻早期診斷指標(biāo)情況絞窄性腸梗組體溫>38.5 ℃、心率≥110次/min、腹痛持續(xù)時間≥2 d、有腹膜刺激征、C反應(yīng)蛋白≥55 mg、白細(xì)胞介素1≥110 ng/L、白細(xì)胞介素6≥60 ng/L、有腹部手術(shù)史的比例高于單純性腸梗阻組(P<0.05)，見表1。

表1　絞窄性腸梗阻早期診斷指標(biāo)情況　[例(%)]

2.2影響絞窄性腸梗阻發(fā)生的多因素分析體溫高、心率快、腹痛持續(xù)時間長、腹膜刺激征陽性、C反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞介素1、白細(xì)胞介素6水平高、腹部手術(shù)史是絞窄性腸梗阻的發(fā)生的危險因素，見表2。

2.3不同手術(shù)時機(jī)的手術(shù)效果分析單純性腸梗阻組患者術(shù)后肛門排氣時間、臥床時間以及NRS疼痛評分均低于絞窄性腸梗阻組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3、表4。

表2　影響絞窄性腸梗阻發(fā)生的Logistic回歸分析

表3　不同手術(shù)時機(jī)的術(shù)后恢復(fù)情況比較　±s，d)

表4　手術(shù)前后患者的NRS評分比較　，分)

NRS：數(shù)字評價量表

3討論

當(dāng)腸梗阻的病因未能及時解除時，可導(dǎo)致腸管發(fā)生血運(yùn)障礙并出現(xiàn)腸道組織的不可逆損害，即絞窄性腸梗阻。流行病學(xué)資料顯示，絞窄性腸梗阻占腸梗阻的20%~28%，同時也是外科十分常見的急腹癥之一[2]。單純性腸梗阻可能通過胃腸減壓等非手術(shù)治療的方式取得理想效果，而絞窄性腸梗阻必須及時進(jìn)行手術(shù)治療以解除梗阻原因、防止腸管壞死，救治的關(guān)鍵在于早期判斷絞窄性腸梗阻的發(fā)生[3]。盡管根據(jù)痛、吐、脹、停的臨床特點(diǎn)能準(zhǔn)確判斷腸梗阻的發(fā)生，但是絞窄性腸梗阻發(fā)生的早期缺乏特征性的臨床表現(xiàn)，也缺乏能準(zhǔn)確反映病情進(jìn)展的客觀指標(biāo)[4]，給疾病的早期診斷和手術(shù)時機(jī)的把握造成了極大的困難[5]。

當(dāng)單純性腸梗阻發(fā)展為絞窄性腸梗阻后，出現(xiàn)腸管壞死的風(fēng)險大大增加，同時也會使病死率增加20%~30%[1]。如果能通過客觀檢查指標(biāo)準(zhǔn)確、早期發(fā)現(xiàn)絞窄性腸梗阻，可以及時進(jìn)行手術(shù)治療并極大地改善預(yù)后[6]。因此，對于絞窄性腸梗阻的早期診斷、正確把握手術(shù)時機(jī)是臨床上亟待解決的問題。目前，多數(shù)的臨床研究僅采用單因素分析對絞窄性腸梗阻進(jìn)行診斷和篩查，但事實(shí)上，臨床疾病的發(fā)生、發(fā)展是多種因素同時作用的復(fù)雜過程，僅用單一因素進(jìn)行一元化解釋并不準(zhǔn)確。本研究以絞窄性腸梗阻的發(fā)生為應(yīng)變量的Logistic回歸分析結(jié)果顯示，體溫高，心率快，腹痛持續(xù)時間長，腹膜刺激征，C反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞介素1、白細(xì)胞介素6水平高是絞窄性腸梗阻發(fā)生的危險因素。

絞窄性腸梗阻患者在單純性腸梗阻的基礎(chǔ)上出現(xiàn)腸管血供障礙、腸壁充血、血性滲出物進(jìn)入腹腔導(dǎo)致炎癥反應(yīng)的發(fā)生，在癥狀和體征上表現(xiàn)為體溫升高、心率加快和腹痛加劇。但靠癥狀和體征來判斷絞窄性腸梗阻的發(fā)生容易與單純性腸梗阻相混淆，因?yàn)閱渭冃阅c梗阻患者受到腸道梗阻的影響也可發(fā)生體溫升高、心率加快和腹痛。絞窄性腸梗阻最突出的表現(xiàn)在于血性滲出物進(jìn)入腹腔導(dǎo)致腹膜發(fā)生炎癥反應(yīng)，而腹膜刺激征可以直接反映腹膜炎癥的存在，因而可以為絞窄性腸梗阻和單純性腸梗阻的鑒別提供依據(jù)。同樣，腹膜炎癥在發(fā)生過程中，可以導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)的激活、大量炎性因子釋放入血，其中白細(xì)胞介素1和白細(xì)胞介素6是體內(nèi)十分重要的炎癥因子，可以直接反映感染后機(jī)體的炎性反應(yīng)水平。根據(jù)Halwani等[7]對腸梗阻的案例報道和文獻(xiàn)綜述，當(dāng)優(yōu)勢比OR>6時，暴露組發(fā)生疾病的風(fēng)險是非暴露組的6倍以上，可以被認(rèn)為是判斷疾病發(fā)生的可靠指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，腹膜刺激征、白細(xì)胞介素1、白細(xì)胞介素6的OR值分別為7.875、11.477、9.423，說明存在腹膜刺激征、白細(xì)胞介素1和白細(xì)胞介素6水平升高的患者，發(fā)生絞窄性腸梗阻的風(fēng)險增加了7.875、11.477、9.423倍，可以作為判斷和預(yù)測絞窄性腸梗阻的可靠指標(biāo)。

在本研究中，單純性腸梗阻患者術(shù)后肛門排氣時間、臥床時間以及NRS疼痛評分均低于絞窄性腸梗阻患者?？梢?，早期診斷性腸梗阻并在疾病未發(fā)展至絞窄性腸梗阻時進(jìn)行手術(shù)治療，有助于促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)、緩解疼痛情況、改善患者預(yù)后效果。

綜上所述，腹膜刺激征、白細(xì)胞介素1和白細(xì)胞介素6水平可以作為判斷和預(yù)測絞窄性腸梗阻的可靠指標(biāo)，指導(dǎo)早期診斷、及時手術(shù)治療，有助于促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。

參考文獻(xiàn)

[1]田介兵,趙曉燕,鄭飆,等.小兒絞窄性腸梗阻早期診斷的血清學(xué)檢測價值[J].中國婦幼保健，2011,12(26):1823-1824.

[2]張昊,高黎黎,武兆忠,等.絞窄性腸梗阻預(yù)測指標(biāo)的多因素分析[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2011,27(24):4406-4408.

[3]郭科,封光華,賈忠,等.絞窄性腸梗阻手術(shù)時機(jī)與臨床指標(biāo)的相關(guān)性[J].中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志,2011,17(1):60-62.

[4]Sze Li S,Kenneth Kher Ti V.Two different surgical approaches for strangulated obturator hernias[J].Malays J Med Sci,2012,19(1):69-72.

[5]Bandré E,Kaboré RA,Sanou A,etal.Strangulated umbilical hernia in children (Burkina Faso):differences with developed countries[J].Bull Soc Pathol Exot,2010,103(2):100-103.

[6]王芳,王代宏,汪濤,等.絞窄性腸梗阻108例早期診斷與手術(shù)時機(jī)的探討[J].中華普外科手術(shù)學(xué)雜志,2009,3(2):534-536.

[7]Halwani Y,Nicolau-Toulouse V,Oakes J,etal.Transvaginal strangulated small intestinal hernia after abdominal sacrocolpopexy:case report and literature review[J].Hernia,2013,17(2):279-283.

Analysis on the Risk Factors of Strangulated Intestinal Obstruction and Correlation between Operation Time and Operation Effect

XIANGChun-hua,ZHIXing,DENGZhi-gang. (DepartmentofGeneralSurgery,MianyangCentralHospital,Mianyang621000,China)

Abstract:ObjectiveTo study the risk factors of strangulated intestinal obstruction and correlation between operation time and operation effect.MethodsA total of 180 patients with intestinal obstruction admitted in General Surgery Department of Mianyang Central Hospital from Jan.2010 to Oct.2013 were selected and divided into strangulated intestinal obstruction group(78 cases) and simple intestinal obstruction group(92 cases) according to different operation time.Then early diagnostic indexes of the two groups were analyzed and postoperative recovery conditions were observed.ResultsHigh temperature(OR=2.948,95%CI 1.878-4.232),rapid heart rate(OR=3.485,95%CI 2.482-4.785),long duration of abdominal pain (OR=2.452,95%CI 1.285-3.523),peritoneal irritation sign(OR=7.875,95%CI 6.447-9.457),and C reactive protein(OR=3.445,95%CI 2.270-4.795),interleukin 1(OR=11.477,95%CI 9.587-13.237),interleukin 6(OR=9.423,95%CI 7.849-10.899),abdominal operation history(OR=13.594,95%CI 3.104-5.423) were the risk factors of strangulated intestinal obstruction(P<0.05).The postoperative anal exhaust time,bed rest time of simple intestinal obstruction group was lower than strangulated intestinal obstruction group [(1.9±0.4) d vs (3.4±0.7) d,(4.8±0.8) d vs (7.4±1.1) d,P<0.05].In simple intestinal obstruction group, numeric rating scales (NRS) score 1 d after operation was (2.8±0.5),NRS score 3 d after operation was (1.9±0.3), NRS scores 5 d after operation was (1.2±0.2);while in strangulated intestinal obstruction group,NRS score 1 d after operation was (4.8±0.7),NRS score 3 d after operation was (4.1±0.6),NRS score 5 d after operation was (2.7±0.5);it showed that there was exchange interaction between before and after treatment in simple intestinal obstruction patients and strangulated intestinal obstruction patients (all P<0.05).ConclusionPeritoneal irritation sign,IL-1 and IL-6 levels can be used as reliable indicators to judge and predict strangulated intestinal obstruction and guide early diagnosis and timely operation,in order to improve the prognosis of the patients.

Key words:Strangulated intestinal obstruction; Early diagnosis; Acute abdomen; Operation time

收稿日期：2014-03-10修回日期：2014-07-25編輯：相丹峰

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.10.071

中圖分類號：R574.2

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1006-2084(2015)10-1907-03