剖宮產(chǎn)同時子宮肌瘤剔除術(shù)48例臨床分析

李紅霞,謝　蕓

(北京市西城區(qū)展覽路醫(yī)院婦產(chǎn)科,北京 100044)

剖宮產(chǎn)同時子宮肌瘤剔除術(shù)48例臨床分析

李紅霞※,謝蕓

(北京市西城區(qū)展覽路醫(yī)院婦產(chǎn)科,北京 100044)

摘要：目的探討剖宮產(chǎn)同時行子宮肌瘤剔除術(shù)的必要性和可行性。方法選取2010年11月至2013年1月北京市西城區(qū)展覽路醫(yī)院行剖宮產(chǎn)同時子宮肌瘤剔除術(shù)(聯(lián)合手術(shù)組)48例及單純剖宮產(chǎn)的患者(單純剖宮產(chǎn)組)48例。比較兩組間手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后24 h陰道出血量、住院時間及產(chǎn)后42 d子宮復(fù)舊情況。結(jié)果聯(lián)合手術(shù)組的手術(shù)時間顯著高于單純剖宮產(chǎn)組[(58.3±8.8) min 比(30.2±4.2) min，P<0.01]；兩組術(shù)中、術(shù)后出血量，住院時間和子宮復(fù)舊患者比例比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論剖宮產(chǎn)同時剔除子宮肌瘤雖然延長了手術(shù)時間，但減少了患者再次手術(shù)的痛苦，也減少了產(chǎn)后出血量，手術(shù)是必要和可行的。

關(guān)鍵詞：妊娠合并子宮肌瘤；剖宮產(chǎn)；子宮肌瘤剔除

子宮肌瘤是女性生殖器官中最常見的一種良性腫瘤，30歲以上婦女約20%有子宮肌瘤，肌瘤合并妊娠占子宮肌瘤患者的0.5%~1.0%，占妊娠的0.3%~0.5%，肌瘤小又無癥狀者常被忽略，實際發(fā)病率高于文獻報道[1]。由于妊娠后體內(nèi)激素變化，可以刺激子宮肌瘤，使其在孕期體積逐漸增大，肌瘤變性[2]，導(dǎo)致胎兒娩出后因胎盤粘連、附著面大或排出困難及子宮收縮不良導(dǎo)致產(chǎn)后出血，所以，剖宮產(chǎn)手術(shù)是否同時行子宮肌瘤剔除術(shù)，一直存在很大爭議。本研究對剖宮產(chǎn)手術(shù)同時行子宮肌瘤剔除的病例與單純剖宮產(chǎn)手術(shù)就手術(shù)時間、術(shù)中術(shù)后出血量及術(shù)后恢復(fù)情況進行了對照研究，旨在探討剖宮產(chǎn)同時行子宮肌瘤剔除術(shù)后的安全性及有效性。

1資料與方法

1.1一般資料選取2010年11月至2013年1月在北京市西城區(qū)展覽路醫(yī)院分娩，妊娠合并子宮肌瘤的健康足月孕婦，剖宮產(chǎn)手術(shù)同時行子宮肌瘤剔除術(shù)患者48例(聯(lián)合手術(shù)組)，年齡26~41歲，平均(32.6±3.2)歲，孕周37~41 周，平均(39.0±1.8)周；同期健康足月孕婦單純剖宮產(chǎn)48例作為單純剖宮產(chǎn)組，年齡25~40歲，平均(31.8±2.8)歲，孕周37~41周，平均(39.0±1.9)周。兩組患者年齡、孕周等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。聯(lián)合手術(shù)組孕婦術(shù)前B超提示妊娠合并子宮肌瘤43例，術(shù)中發(fā)現(xiàn)5例；直徑3~12 cm；多發(fā)肌瘤30例，單發(fā)18例；漿膜下30例，肌壁間16例，黏膜下2例。

1.2方法兩組均采用常規(guī)連續(xù)硬膜外麻醉下子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，胎兒娩出后即刻宮壁注射催產(chǎn)素(上海禾豐制藥有限公司生產(chǎn)，批號:09140408，規(guī)格1 mL∶10 U)10 U，胎盤娩出后縫合子宮切口，檢查附件，單純剖宮產(chǎn)組常規(guī)關(guān)腹結(jié)束手術(shù)；聯(lián)合手術(shù)組給予子宮肌瘤基底部注射催產(chǎn)素10 U，梭形切開子宮壁至子宮肌瘤包膜組織，鈍性分離子宮肌瘤包膜組織，至基底部分如有活動性出血，可予止血鉗鉗夾切斷，然后完整剝離出子宮肌瘤，先縫扎鉗夾部分止血，再縫合子宮壁，封閉瘤腔；漿膜下、黏膜下肌瘤可予蒂部直接鉗夾切除，八字縫扎蒂部止血。術(shù)中注意分清肌瘤與宮壁的界限，將肌瘤從包膜內(nèi)完整剝離，不損傷肌層組織，對包膜血管給予結(jié)扎，瘤腔較大必要時可以應(yīng)用卡前列素氨丁三醇(商品名:欣母沛，Pharmacia &Upjohn Company生產(chǎn)，批號:H35458，規(guī)格1 mL∶250 μg) 250 μg子宮壁注射。術(shù)日、術(shù)后第1、2日催產(chǎn)素20 U靜脈滴注維持6~8 h，子宮肌瘤較小者可以術(shù)日應(yīng)用1 d即可；兩組均常規(guī)靜脈滴注抗炎治療3 d，頭孢呋辛納2 g，每日2次，奧硝唑0.5 g，每日1次。

1.3觀察指標(biāo)從切開皮膚開始至縫合皮膚結(jié)束計算手術(shù)時間和術(shù)中出血量；術(shù)后24 h陰道出血量；住院時間；產(chǎn)后42 d 復(fù)查子宮復(fù)舊及惡露情況，復(fù)查時仍有血性惡露，惡露混濁或有臭味，亦可有陰道出血，而婦科檢查發(fā)現(xiàn)子宮大而軟，可有輕度壓痛，診斷為子宮復(fù)舊不全。

2結(jié)果

2.1兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量比較聯(lián)合手術(shù)組的手術(shù)時間高于單純剖宮產(chǎn)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，兩組術(shù)中出血量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1　兩組妊娠合并子宮肌瘤產(chǎn)婦手術(shù)時間、

2.2兩組手術(shù)后24 h陰道出血量、住院時間比較兩組手術(shù)后24 h陰道出血量、住院時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2兩組妊娠合并子宮肌瘤產(chǎn)婦術(shù)后24 h陰道出血量、

住院時間比較

組別例數(shù)術(shù)后24h陰道出血量(mL)住院時間(d)聯(lián)合手術(shù)組 48191±255.3±0.6單純剖宮產(chǎn)組48183±185.3±0.6t1.7020.069P0.0920.945

2.3兩組產(chǎn)后42 d子宮復(fù)舊情況比較聯(lián)合手術(shù)組45例(93.8%)子宮復(fù)舊，單純剖宮產(chǎn)組46例(95.8%)子宮復(fù)舊，兩組產(chǎn)后42 d子宮復(fù)舊情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.211,P>0.05)

3討論

3.1子宮肌瘤對妊娠的影響目前由于圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)及超聲的快速發(fā)展，妊娠合并子宮肌瘤的發(fā)病率及診斷率均有上升趨勢，在臨床上有些肌瘤不會發(fā)生病變，無明顯癥狀，但是大多會在剖宮產(chǎn)過程中發(fā)現(xiàn)肌瘤，本研究患者的產(chǎn)前診斷率達到89.6%(43/48)。子宮肌瘤是一種卵巢激素依賴性腫瘤，其在女性中的發(fā)生率為25%，是女性生殖系統(tǒng)最常見的良性腫瘤[3]，在妊娠期由于孕婦體內(nèi)的雌激素、孕激素水平增高，使肌瘤迅速增長，圍生期的并發(fā)癥發(fā)生率為10%~40%[4]。隨著近年來晚婚晚育、優(yōu)生優(yōu)育等婚育觀念的變化，高齡孕婦逐年上升，妊娠合并子宮肌瘤已經(jīng)成為影響妊娠結(jié)局的重要因素之一[5]。而子宮肌瘤對妊娠的影響與子宮肌瘤的類型、部位及大小有關(guān)，生長位置較低或肌瘤較大者可導(dǎo)致產(chǎn)道梗阻，妨礙胎先露下降，使妊娠后期及分娩時胎位異常、胎盤位置前置或低置等，胎兒娩出后而易因胎盤粘連、胎盤附著面大、胎盤排出困難及子宮收縮不良導(dǎo)致胎盤滯留、產(chǎn)后出血以及產(chǎn)后感染等現(xiàn)象[6]。

3.2妊娠合并子宮肌瘤的處理是否能在剖宮產(chǎn)手術(shù)中同時剔除子宮肌瘤，需要根據(jù)子宮肌瘤大小、部位和患者一般情況綜合考慮。研究表明，在進行剖宮產(chǎn)手術(shù)同時行子宮肌瘤剔除預(yù)后良好[7]。如果剖宮產(chǎn)手術(shù)時不剔除子宮肌瘤，肌瘤不僅會影響子宮復(fù)舊、惡露時間延長及增加產(chǎn)褥感染，而且二次手術(shù)剔除子宮肌瘤給患者帶來身體上的二次手術(shù)痛苦及增加了經(jīng)濟負(fù)擔(dān)[8]。而反對在剖宮產(chǎn)手術(shù)同時行子宮肌瘤剔除者認(rèn)為，妊娠期子宮肌璧的血流很豐富，剖宮產(chǎn)手術(shù)同時行剔除肌瘤會引起手術(shù)中出血增多，增加手術(shù)難度，還可因產(chǎn)后子宮收縮不良導(dǎo)致出血或者感染[9]；產(chǎn)后子宮收縮，肌瘤縮小，也可能不需要手術(shù)治療；娩出胎兒后，子宮收縮縮小變形，肌瘤位置、深淺改變，肌瘤核界不清，手術(shù)的難度增加[10]。如果妊娠合并心臟病、胎盤早剝、子癇、前置胎盤、彌散性血管內(nèi)凝血以及剖宮產(chǎn)手術(shù)中大出血等情況，剖宮產(chǎn)手術(shù)同時不宜行子宮肌瘤剔除術(shù)[11]。

3.3剖宮產(chǎn)手術(shù)同時行子宮肌瘤剔除術(shù)是可行的本研究結(jié)果表明，剖宮產(chǎn)手術(shù)同時行子宮肌瘤剔除術(shù)與單純剖宮產(chǎn)手術(shù)時間差異有統(tǒng)計學(xué)意義外，術(shù)中、術(shù)后出血量、住院時間和子宮復(fù)舊情況相比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。而生育期婦女子宮肌瘤不可能消失，所以子宮肌瘤無論類型、大小，均可選擇剖宮產(chǎn)手術(shù)同時行子宮肌瘤剔除，這樣不僅有利于減少產(chǎn)后出血、促進產(chǎn)后子宮的復(fù)舊，進而降低產(chǎn)褥期感染的發(fā)生率，還可以減少因子宮肌瘤存在及增大而再次手術(shù)。但是，醫(yī)師在手術(shù)前、手術(shù)中要根據(jù)患者自身的實際情況及子宮肌瘤的具體情況決定是否進行剔除子宮肌瘤，要慎重選擇患者，手術(shù)醫(yī)師同時也應(yīng)有豐富的臨床經(jīng)驗及手術(shù)技巧，術(shù)中、術(shù)后做好各種預(yù)防措施，根據(jù)臨床經(jīng)驗、手術(shù)能力、搶救條件而定。由于子宮對縮宮素的敏感，實際手術(shù)中出血量無明顯增多，只要熟練掌握手術(shù)技巧，不僅不會增加手術(shù)的難度，而且術(shù)后恢復(fù)良好，所以剖宮產(chǎn)手術(shù)同時行子宮肌瘤剔除術(shù)是有必要的和安全可行的。

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Clinical Analysis of 48 Cases of Hysteromyoma Ectomy Conducted during Cesarean Section

LIHong-xia,XIEYun.

(DepartmentofGynaecologyandObstetrics,ZhanlanluHospitalofXichengDistrict,Beijing100044,China)

Abstract:ObjectivesTo study the necessity and feasibility of applying hysteromyoma ectomy during cesarean section.MethodsFrom Nov.2010 to Jan.2013,48 patients underwent cesarean section and myomectomy(combined operation group) and 48 patients underwent simple cesarean section(simple cesarean section group) in Zhanlanlu Hospital of Xicheng District were selected as research objects.The operation time,intraoperative bleeding volume,vaginal bleeding volume within 24 h after operation,average duration of hospital stay and condition of uterine involution 42 d after delivery were compared between the two groups.ResultsThe operation time of the combined operation group was significantly higher than that of the simple cesarean section group[(58.3±8.8) min vs (30.2±4.2) min,P<0.01];there were no statistically significant differences of the intraoperative bleeding volume,vaginal bleeding volume within 24 h after operation,average duration of hospital stay and condition of uterine involution 42 d after delivery between the two groups(P>0.05).ConclusionDespite the prolonged operation time,hysteromyoma ectomy during cesarean section can reduce the amount of postpartum hemorrhage and make less impairment to the pregnant patients, it′s necessary and feasible to perform hysteromyoma ectomy during sesarean section.

Key words:Pregancy associated with hysteromyoma; Cesarean section; Hysteromyoma ectomy

收稿日期：2014-05-26修回日期：2014-09-29編輯：相丹峰

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.10.065

中圖分類號：R719

文獻標(biāo)識碼：A

文章編號：1006-2084(2015)10-1895-03