帕瑞昔布鈉對瑞芬太尼快通道麻醉行腹腔鏡膽囊切除術后蘇醒期的影響

畢　艷，肖慶華，楊　麗

(韶關市第一人民醫(yī)院麻醉科，廣東 韶關 512000)

帕瑞昔布鈉對瑞芬太尼快通道麻醉行腹腔鏡膽囊切除術后蘇醒期的影響

畢艷※，肖慶華，楊麗

(韶關市第一人民醫(yī)院麻醉科，廣東 韶關 512000)

摘要：目的探討帕瑞昔布鈉對瑞芬太尼快通道麻醉行腹腔鏡膽囊切除術(LC)后蘇醒期的影響。方法選擇2013年3月至2014年2月韶關市第一人民醫(yī)院收治的114例膽囊結石患者為研究對象,按照隨機數(shù)字表法分為對照組(56例)和觀察組(58例)。兩組均行瑞芬太尼快速通道麻醉下LC治療，觀察組麻醉前20 min注射5 mL生理鹽水與帕瑞昔布鈉混合液，對照組注射5 mL生理鹽水。記錄清醒及拔管時間，同時觀察拔管前5 min(T1)、拔管時(T2)、拔管后5 min (T3)及拔管后15 min (T4)的平均動脈壓(MAP)、脈搏血氧飽和度(SpO2)、蘇醒期心率等變化情況，均行Ramsay鎮(zhèn)靜及疼痛視覺模擬評分(VAS)，觀察躁動、心律失常等不良反應。結果觀察組MAP、心率僅在T2時間段出現(xiàn)波動，隨后趨于平緩；對照組MAP、心率均自T1后出現(xiàn)明顯波動，兩組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。觀察組術后躁動評分和VAS分別為(1.8±0.9)分、(2.3±1.2)分，低于對照組的(3.4±1.0)分和(4.2±1.3)分；觀察組術后Ramsay鎮(zhèn)靜評分高于對照組[(3.5±1.1)分比(1.7±0.8)分]，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.01)。觀察組術后躁動發(fā)生率低于對照組[10.3%(6/58)比30.4%(17/56)]，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。結論采取瑞芬太尼快通道麻醉行LC，應用帕瑞昔布鈉行術前麻醉誘導，能穩(wěn)定血流動力學，減輕術后疼痛及應激反應，且不良反應少，有臨床推廣價值。

關鍵詞：膽囊結石；腹腔鏡膽囊切除術；瑞芬太尼

腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy，LC)作為臨床上治療膽囊結石等疾病的常用手術，其具有術中創(chuàng)傷小、手術時間短、術后恢復快等優(yōu)點，但術后疼痛或躁動等手術并發(fā)癥是影響手術治療效果及患者術后生活質量的主要危險因素。由于該類手術時間較短，患者蘇醒較快，術中給予麻醉藥物劑量相對較少，故術后易并發(fā)麻醉蘇醒期躁動或疼痛[1]。本研究主要分析術前應用帕瑞昔布鈉對瑞芬太尼快通道麻醉下行LC后蘇醒期的影響，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2013年3月至2014年2月在韶關市第一人民醫(yī)院收治的行LC的114例膽囊結石患者為研究對象，美國麻醉協(xié)會分級Ⅰ~Ⅱ級,排除標準：合并嚴重臟器疾病，合并肝功能受損，存在凝血障礙、麻醉藥物過敏史等患者，合并腹膜炎、急性炎癥等患者。將上述患者依據(jù)隨機數(shù)字表法分為兩組：對照組56例，男33例、女23例，年齡40~66歲，平均(53±4)歲；觀察組58例，男33例、女25例，年齡40~65歲，平均(52±3)歲。兩組患者的性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究獲醫(yī)院倫理委員會批準，患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2麻醉方法兩組患者術前30 min均給予肌內注射0.01 mg/kg 阿托品，0.03 mg/kg咪達唑侖。入室后，開放雙靜脈通道，行混合麻醉誘導：靜脈滴注1.0 mg/kg丙泊酚(西安力邦制藥有限公司生產，批號：19990282)、0.05 mg咪達唑侖、0.1 mg/kg維庫溴銨(揚子江藥業(yè)集團有限公司生產，批號：20066941)、2 μg/kg瑞芬太尼(國藥集團工業(yè)有限公司廊坊分公司生產，批號：20123421)，2 min后，均行快速誘導氣管內插管機械控制通氣，并持續(xù)靜脈泵泵入丙泊酚[泵入速度4~6 mg/(kg·min)]和瑞芬太尼[泵入速度0.1~0.12 μg/(kg·min)]維持麻醉；依據(jù)手術時間長短，適量追加1~2 mg維庫溴銨，結束手術時前5 min，均停止注射麻醉藥物，肌內注射1~2 mg新斯的明(上海信誼金朱藥業(yè)有限公司生產，批號：31022770)混合半量阿托品拮抗肌肉松弛藥，待患者血壓穩(wěn)定、自主呼吸恢復后，送往麻醉復蘇室監(jiān)護。兩組患者均于相同麻醉下行LC治療，但觀察組術前20 min給予靜脈注射5 mL 生理鹽水與帕瑞昔布鈉混合液(40 mg)，對照組給予注射5 mL生理鹽水，均由同一組醫(yī)師實施手術。

1.3觀察指標記錄麻醉清醒及拔管時間，觀察拔管前5 min(T1)、拔管時(T2)、拔管后5 min (T3)及拔管后15 min(T4)時平均脈動壓(mean arterial pressure，MAP)、脈搏血氧飽和度(pulse oxygen saturation，SpO2)、蘇醒期心率等指標變化情況，術后均行Ramsay鎮(zhèn)靜及疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)，觀察躁動、心律不齊等不良反應。

1.4判斷標準Ramsay鎮(zhèn)靜評分標準：表現(xiàn)焦慮、不安、煩躁等情緒，1分；有定向力，情緒安定、安靜，2分；只能對指令做出反應，3分；入睡，但有刺激應激反應，4分；入睡，刺激反應遲鈍，5分；意識迷失，無任何應激反應，6分[2]。

VAS鎮(zhèn)痛評分標準：0分，無疼痛感；10分，劇烈且無法忍受疼痛感。隨著評分越高，疼痛越強[3]。

躁動評分：非常躁動，伴隨自主拔管等行為，需要強制干預，6~7分；躁動，有拔管傾向，但制止后緩解，5分；情緒穩(wěn)定，安靜合作，4分；鎮(zhèn)靜，3分；非常鎮(zhèn)靜，2分；入睡，不能喚醒，1分[4]。

2結果

2.1兩組患者麻醉術中各指標比較觀察組MAP、心率僅在T2時間段出現(xiàn)波動，隨后趨于平緩；對照組MAP、心率均自T1后出現(xiàn)明顯波動，兩組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組患者SpO2麻醉實施T1~T4時間段均較為穩(wěn)定，組間及各時間點比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1　兩組膽囊結石患者麻醉術中各指標比較　±s)

對照組:注射5 mL生理鹽水；觀察組:麻醉前20 min注射5 mL生理鹽水與帕瑞昔布鈉混合液；MAP：平均動脈壓；SpO2：脈搏血氧飽和度；1 mmHg=0.133 kPa；T1：拔管前5 min；T2：拔管時；T3：拔管后5 min；T4：拔管后15 min

2.2兩組患者拔管時間、蘇醒時間比較觀察組拔管時間、蘇醒時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

表2兩組膽囊結石患者拔管時間、

蘇醒時間比較

組別例數(shù)拔管時間蘇醒時間對照組5612.5±3.611.2±4.7觀察組5812.1±4.310.5±5.1t0.7620.539P>0.05>0.05

對照組:注射5 mL生理鹽水；觀察組:麻醉前20 min注射5 mL生理鹽水與帕瑞昔布鈉混合液

2.3兩組患者蘇醒期各指標比較觀察組術后VAS、躁動評分低于對照組，Ramsay鎮(zhèn)靜評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，見表3。

2.4兩組患者術后躁動及不良反應發(fā)生情況比較觀察組術后躁動發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；觀察組嘔吐、皮膚瘙癢各1例；對照組惡心嘔吐3例，頭暈、皮膚瘙癢各1例，兩組不良反應發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

表3　兩組膽囊結石患者蘇醒期各指標比較　±s，分)

對照組:注射5 mL生理鹽水；觀察組:麻醉前20 min注射5 mL生理鹽水與帕瑞昔布鈉混合液；VAS：疼痛視覺模擬評分

表4　兩組膽囊結石患者術后躁動及

對照組:注射5 mL生理鹽水；觀察組:麻醉前20 min注射5 mL生理鹽水與帕瑞昔布鈉混合液

3討論

瑞芬太尼快通道麻醉作為一種高效麻醉方式，具有麻醉效果顯著，鎮(zhèn)痛完全，應激反應低，停藥后自主呼吸恢復快、蘇醒快等特點[5]。然而，隨著麻醉作用逐漸減弱，患者疼痛感覺也會隨之增強，致使麻醉蘇醒期躁動發(fā)生，因此給予相應的預防措施干預，對減輕患者術后疼痛、降低躁動發(fā)生率有重要的臨床意義。

本研究結果顯示，對照組行單純瑞芬太尼復合丙泊酚快速通道麻醉，麻醉蘇醒期躁動發(fā)生率為30.4%，術后疼痛感顯著，鎮(zhèn)靜程度差，且MAP、心率等血流動力學指標均出現(xiàn)較為明顯的波動，這均不利于患者麻醉蘇醒期的安全；而導致以上因素出現(xiàn)的原因，可能與瑞芬太尼、丙泊酚麻醉作用消除快，不能有效削弱或減輕術后清醒及拔管階段的綜合刺激作用(如氣管導管留置分泌物，氣管拔出疼痛感等綜合因素會引發(fā)應激反應)有關[6]，說明單純實施該麻醉方案行腹腔鏡膽囊切除手術并不利于患者麻醉蘇醒期的安全過渡，提示在患者蘇醒前應采取相應的措施，如給予鎮(zhèn)靜或鎮(zhèn)痛藥物。牟林和鄧燕宏[7]在老年全身麻醉患者手術中聯(lián)合應用瑞芬太尼和丙泊酚靜脈全身麻醉，結果顯示，該類麻醉方式具備良好的術中鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛效果，但患者術后出現(xiàn)鎮(zhèn)痛、躁動的概率并未明顯下降。本研究結果與牟林和鄧燕宏[7]的研究基本一致。

帕瑞昔布鈉作為一種選擇性抑制劑，水溶理化性強，注射后會快速分解為丙酸和伐地昔布，分解物能有效抑制前列腺激素的合成與分泌，通過減輕手術切口周邊組織的水腫及炎癥，削弱受創(chuàng)部位痛覺電信號與脊髓之間的傳導作用，達到外周型鎮(zhèn)痛的目的[8]。孫建剛和呂國義[9]研究發(fā)現(xiàn)，帕瑞昔布聯(lián)合地佐辛抑制瑞芬太尼全靜脈麻醉后行剖宮產手術，患者術后痛覺超敏明顯被抑制，不良反應少。本研究結果與孫建剛和呂國義[9]的研究基本一致。另外，裘學等[10]研究發(fā)現(xiàn)，對老年手術患者術前給予帕瑞昔布鈉鎮(zhèn)靜，能有效預防術后躁動。本研究在單純瑞芬太尼復合丙泊酚行快速通道麻醉前，注射40 mg帕瑞昔布鈉，結果顯示，觀察組術中各血流動力學指標波動幅度較對照組小，且兩組患者的清醒時間、拔管時間比較差異無統(tǒng)計學意義，說明該方案在穩(wěn)定血流動力學的基礎上，并不會延長患者清醒及拔管時間；另外，觀察組躁動發(fā)生率低于對照組，且術后疼痛評分明顯低于對照組，而鎮(zhèn)靜程度明顯優(yōu)于對照組，說明該方案能有效保證麻醉深度，削弱患者蘇醒期產生的應激反應，這對保證患者麻醉蘇醒期的安全有積極意義。

綜上所述，瑞芬太尼快速通道麻醉行LC前注射帕瑞昔布鈉，有利于患者血流動力學的穩(wěn)定，可減輕術后疼痛、降低躁動發(fā)生率，對于患者安全渡過麻醉蘇醒期、降低術后不良反應發(fā)生率有積極意義。

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Analysis of the Influence of Parecoxib Sodium on the Recovery Period after Laparoscopic Cholecystectomy under Fast Track Anesthesia with Remifentanil Later

BIYan,XIAOQing-hua，YANGLi.

(DepartmentofAnesthesiology,FirstPeople′sHospitalofShaoguan,Shaoguan512000，China)

Abstract:ObjectiveTo observe the influence of parecoxib sodium on the recovery period after laparoscopic cholecystectomy(LC) under fast trackanesthesia with remifentanil.MethodsA total of 114 cases of gallstone admitted in Shaoguan First People′s Hospital from Mar.2013 to Feb.2014 were divided into the control group(56 cases) and observation group(58 cases) by random number table method.Patients in both groups received LC treatment under fast track anesthesia with remifentanil,patients in the observation group receivedinjection of 5 mL saline and parecoxib sodium mixture 20 min before anesthesia,while patients in the control group received injection of 5 mL saline.The awake and extubation time of the two groups was recorded,while changes of mean pulsating pressure(MAP),pulse oxygen satuation (SpO2),heart rate and other indicators of recovery period were observed at the time points of 5 min before extubation (T1),extubation time (T2),5 min after extubation (T3) and 15 min after extubation (T4),besides,Ramsay sedation and VAS pain scores were recorded,incidences of restlessness,arrhythmia and other adverse reactions were observed.ResultsMAP,heart rate of the observation group only fluctuated at T2,then leveled off;MAP,heart rate of the control group significantly fluctuated after T1,there was statistically significant difference between the two groups(P<0.05).Postoperative agitation score and VAS pain score of the observation group were (1.8±0.9) scores and (2.3±1.2) scores,siginificantly lower than those of the control group[(3.4±1.0) scores and (4.2±1.3) scores],while Ramsay sedation score was higher than the control group[(3.5±1.1) scores vs (1.7±0.8) scores],the difference was statistically significant(P<0.01).The incidence of agitation of the observation group was lower than the control group [10.3% (6/58) vs 30.4% (17/56)],the difference was statistically significant(P<0.01).ConclusionApplication of parecoxib sodium to induce the fast track anesthesia with remifentanil before LC can stable the hemodynamics,reduce postoperative pain and stress response,with fewer adverse reactions,therefore,it is worth for clinical promotion.

Key words:Gallbladder stone; Laparoscopic cholecystectomy; Remifentanil

收稿日期：2014-11-03修回日期:2015-03-06編輯：伊姍

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.10.063

中圖分類號：R614

文獻標識碼：A

文章編號：1006-2084(2015)10-1890-03