三種不同方法治療復(fù)雜輸尿管上段結(jié)石的療效比較

劉　哲，陳　佳

(湖南省人民醫(yī)院泌尿外科，長沙 410005)

三種不同方法治療復(fù)雜輸尿管上段結(jié)石的療效比較

劉哲※，陳佳

(湖南省人民醫(yī)院泌尿外科，長沙 410005)

摘要：目的比較微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)(PCNL)、輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)(UPL)和經(jīng)尿道輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)(UHLL)治療復(fù)雜輸尿管上段結(jié)石的療效和安全性。方法選取2011年月1月至2013年12月湖南省人民醫(yī)院泌尿外科收治的復(fù)雜輸尿管上段結(jié)石患者165例，按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為3組：A組(55例)采用PCNL治療，B組(55例)采用UPL治療，C組(55例)采用UHLL治療。比較3組患者手術(shù)時間、血紅蛋白(Hb)減少值、術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、住院時間、碎石成功率、結(jié)石排出率、再次排石治療等方面的差異。結(jié)果A組手術(shù)時間為(35.1±10.2) min,少于B組的(48.5±11.4) min和C組的(49.5±15.6) min,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；A組Hb減少值為(2.05±0.52) g/L，高于B組的(1.22±0.24)g/L和C組的(1.18±0.37) g/L，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；A組術(shù)后住院時間為(6.02±1.85) d,高于B組的(3.24±1.17) d和C組的(3.48±1.03) d,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。A組結(jié)石成功率為100.0%(55/55),B組為81.8%(45/55)，C組為83.6%(46/55)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。A組結(jié)石排出率為98.2%(54/55),B組為83.6%(46/55)，C組為87.3%(48/55)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論P(yáng)CNL 手術(shù)時間短，碎石排石成功率高，UHLL具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快等特點(diǎn)，優(yōu)于UPL，臨床推薦采用PCNL和UHLL。

關(guān)鍵詞：輸尿管上段結(jié)石；經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)；氣壓彈道碎石術(shù)；鈥激光碎石術(shù)

泌尿系結(jié)石是臨床最常見的泌尿外科疾病之一，復(fù)雜輸尿管上段結(jié)石是其中一種較為特殊的類型，對于非手術(shù)治療無效的復(fù)雜輸尿管上段結(jié)石外科治療方法較多，臨床上暫沒有確定性標(biāo)準(zhǔn)[1-2]。近年來泌尿微創(chuàng)外科技術(shù)在臨床廣泛應(yīng)用，對于復(fù)雜輸尿管上段結(jié)石也逐漸傾向于微創(chuàng)治療，常見的微創(chuàng)術(shù)式有微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)(percutaneous nephrostolithotomy,PCNL)、輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)(ureteroscopic pneumatic lithotripsy,UPL)、輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)(ureteroscopic holmium laser lithotripsy,UHLL)、腹腔鏡輔助技術(shù)等，也可能兩種或以上方法聯(lián)合應(yīng)用[2-3]。本研究比較3種不同術(shù)式治療復(fù)雜輸尿管上段結(jié)石的療效及安全性，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取2011年1月至2013年12月湖南省人民醫(yī)院泌尿外科收治的復(fù)雜輸尿管上段結(jié)石患者165例為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前經(jīng)超聲、靜脈腎盂造影、尿路X線平片或CT檢查證實(shí)為復(fù)雜輸尿管上段結(jié)石；②輸尿管內(nèi)結(jié)石停留時間不少于3個月；③結(jié)石直徑≥1 cm。合并其他重要臟器重要功能障礙、嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病、尿道狹窄、手術(shù)和麻醉風(fēng)險高患者未納入研究，結(jié)石1.3~3.2 cm。將上述患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為A組(55例)、B組(55例)、C組(55例)。

1.2手術(shù)方法3組患者采用腰硬聯(lián)合或連續(xù)硬膜外麻醉，碎石設(shè)備為德國Wolf輸尿管鏡、瑞士EMS氣壓彈道碎石機(jī)，手術(shù)為同一組醫(yī)師完成。A組患者采用PCNL，膀胱截石體位下逆行放置輸尿管導(dǎo)管于輸尿管上段后改俯臥位，B超定位下于腋后線第11或12肋下穿刺進(jìn)入，退針芯見尿液流出后放置工作鞘，插入鈥激光碎石、沖洗排除結(jié)石顆粒，對于直徑>4 mm易游走碎塊予以取石鉗取出。B組采用UPL，常規(guī)消毒鋪巾，截石位下插入輸尿管鏡經(jīng)輸尿管膀胱開口逆行進(jìn)入輸尿管上段，觀察結(jié)石情況及結(jié)石周圍組織情況，經(jīng)輸尿管鏡工作通道插入碎石撞針，擊碎結(jié)石，易游走大顆粒碎塊不便擊碎者予以鉗夾取出。C組采用UHLL，工作通道建立同B組，輸尿管鏡下找到結(jié)石后插入鈥激光光纖碎石。3組患者結(jié)石要求盡量粉碎至2 mm以內(nèi)，碎石完成后均留置DJ管和導(dǎo)尿管，術(shù)后3~7 d內(nèi)復(fù)查泌尿系B超、尿路平片或靜脈腎盂造影，復(fù)查碎石排石情況，術(shù)后1個月拔出DJ管。

1.3觀察指標(biāo)記錄A、B、C三組患者手術(shù)持續(xù)時間、住院時間、排石和排石成功率、術(shù)后血紅蛋白(haemoglobin，Hb)減少值、術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，并發(fā)癥包括輸尿管損傷(穿孔、黏膜損傷、假道形成)、血尿、術(shù)后腎絞痛、發(fā)熱、感染及尿路狹窄形成等，以術(shù)后Hb減少值估計(jì)手術(shù)出血量大小[4]，對于首次復(fù)查顯示結(jié)石未排盡者，術(shù)后1個月拔出DJ管時再次復(fù)查，以了解碎石和排石成功率。

2結(jié)果

2.13組患者一般資料比較3組患者在性別、年齡、是否再發(fā)、結(jié)石直徑和結(jié)石滯留時間方面比較差異無統(tǒng)計(jì)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1　3組復(fù)雜輸尿管上段結(jié)石患者一般資料比較

A組：采用微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療；B組：采用輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)治療；C組：采用經(jīng)尿道輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療；a為χ2值，余為F值

2.23組患者術(shù)中、術(shù)后一般情況165例患者均成功手術(shù)，術(shù)中無輸血及中轉(zhuǎn)開放手術(shù)患者。A組出現(xiàn)并發(fā)癥8例，其中術(shù)中輸尿管損傷2例、術(shù)后不明原因發(fā)熱2例，后自行好轉(zhuǎn)，1例切口感染，經(jīng)抗感染治療后治愈，3例術(shù)后第3日出現(xiàn)明顯血尿，經(jīng)止血等處理好轉(zhuǎn)。B組出現(xiàn)并發(fā)癥4例，2例腎絞痛，1例術(shù)后第4日出現(xiàn)明顯血尿，后自行好轉(zhuǎn)，1例拔出DJ管發(fā)現(xiàn)尿路狹窄形成。C組出現(xiàn)并發(fā)癥3例，包括輸尿管損傷1例、不明原因發(fā)熱1例、感染1例，經(jīng)相應(yīng)處理后好轉(zhuǎn)。術(shù)后隨訪12周，隨訪期內(nèi)未發(fā)現(xiàn)結(jié)石復(fù)發(fā)患者。3組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.000，P>0.05)。

2.33組患者術(shù)中、術(shù)后各項(xiàng)觀察指標(biāo)比較A組手術(shù)時間少于B、C組(q=8.469，P=0.001；q=7.881，P=0.002)，術(shù)后Hb減少值高于B、C組(q=15.637，P=0.000；q=14.761，P=0.000)，住院時間高于B、C組(q=16.390，P=0.000；q=13.487,P=0.000)；A組、B組、C組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2　3組復(fù)雜輸尿管上段結(jié)石患者術(shù)中、術(shù)后各項(xiàng)觀察指標(biāo)比較

A組：采用微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療；B組：采用輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)治療；C組：采用經(jīng)尿道輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療；Hb：血紅蛋白;a與A組比較，P<0.05；b為χ2值，余為F值

2.43組患者碎石成功率、結(jié)石排出率及再次治療情況比較A組結(jié)石成功率、結(jié)石排出率高于B組(χ2=11.000，P=0.001；χ2=7.040，P=0.008)和C組(χ2=9.802，P=0.002； χ2=4.853，P=0.028)；3組間接受再次治療患者比較，B組最高，C組次之，A組最低，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3　3組復(fù)雜輸尿管上段結(jié)石患者碎石成功率、

A組：采用微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療；B組：采用輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)治療；C組：采用經(jīng)尿道輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療;a與A組比較,P<0.05

3討論

目前，輸尿管上段結(jié)石的主要治療方法有溶石治療、藥物治療、體外沖擊波碎石、中醫(yī)藥等非手術(shù)措施，而外科治療包括輸尿管鏡或PCNL、腹腔鏡及開放手術(shù)等。對于結(jié)石直徑>1 cm、嵌頓時間長、形狀不規(guī)則的復(fù)雜類型結(jié)石，往往伴隨著炎性組織包裹、腎積水等并發(fā)癥，既往對于復(fù)雜輸尿管上段結(jié)石，因體外碎石或非手術(shù)治療療效不佳，多采取開放手術(shù)治療，近年來多采用內(nèi)鏡下治療。

本研究結(jié)果顯示，A組手術(shù)時間少于B、C組，術(shù)后Hb減少值高于B、C組，住院時間高于B、C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，經(jīng)尿道碎石術(shù)(B組和C組)需要反復(fù)進(jìn)出輸尿管鏡取出大顆粒結(jié)石，所以手術(shù)時間相對延長[5]，而A組需要建立腎造瘺通道，創(chuàng)傷相對較大，出血較多，且腎瘺口愈合導(dǎo)致住院時間延長。研究顯示，PCNL的并發(fā)癥發(fā)生率較UHLL高，并發(fā)癥包括腎出血、氣胸、血?dú)庑?、感染、周圍臟器損傷等[6-7]，但本研究結(jié)果顯示3組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，這可能與納入研究例數(shù)較少和手術(shù)者操作損傷有關(guān)。A組碎石和排石成功率高于B組和C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示A組碎石和排石療效優(yōu)于B組和C組，這與其他研究結(jié)果相似[4]。3組再次治療率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。另外，較大顆粒殘留結(jié)石可能誘發(fā)腎絞痛[8]，本研究中B組術(shù)后出現(xiàn)2例腎絞痛，可能與此有關(guān)。

3種術(shù)式對復(fù)雜輸尿管上段結(jié)石均有肯定療效且有不同特點(diǎn)，陳勇等[9]認(rèn)為PCNL對于輸尿管上段伴有腎積水及合并較大腎結(jié)石(≥2 cm)患者更有優(yōu)勢，腎積水時腎穿刺造瘺更容易，還可以同時處理腎結(jié)石。UPL和UHLL兩種術(shù)式入路相同，董自強(qiáng)等[10]認(rèn)為UHLL對合并有輸尿管中、下段結(jié)石的情況更具有優(yōu)越性，但對存在尿路狹窄、輸尿管扭曲的患者受到一定限制。UPL和UHLL療效及并發(fā)癥方面基本相似，但鈥激光碎石時沖擊波效應(yīng)弱，對結(jié)石的推動作用小，碎石同時還具有汽化切割、微弱電凝等功能，對于存在包裹結(jié)石的炎性組織及息肉可一并處理，但鈥激光發(fā)生器設(shè)備昂貴、光纖易損，目前難以在各級醫(yī)院普遍開展。雖然本研究結(jié)果顯示UHLL與UPL碎石排石成功率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但最新的文獻(xiàn)薈萃分析顯示，UHLL的碎石排石及成功率均優(yōu)于UPL[11]。

綜上所述，對于復(fù)雜輸尿管上段結(jié)石， PCNL、UPL和UHLL 3種術(shù)式均有肯定療效，相比較而言，UPL相對處于劣勢，PCNL雖然住院時間長，但碎石成功率、結(jié)石排出率均較高。UPL具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快等特點(diǎn)，臨床應(yīng)用也具有優(yōu)勢。在臨床手術(shù)決策時，在有條件情況下推薦采用PCNL 和UHLL兩種術(shù)式。

參考文獻(xiàn)

[1]Juan YS,Shen JT,Li CC,etal.Comparison of percutaneous nephrolithotomy and ureteroscopic lithotripsy in the management of impacted,large,proximal ureteral stones[J].Kaohsiung J Med,2008,24(4):204-209.

[2]向陽,肖迪,孫永昌,等.輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)與體外沖擊波碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石的療效比較與選擇[J].臨床泌尿外科雜志,2011,26(11):861-863.

[3]Palm C,Westropp J.Cats and calcium oxalate:strategies for managing lower and upper tract stone disease[J].J Feline Med Surg,2011,13(9):651-660.

[4]劉功海,吳世東.氣壓彈道碎石術(shù)與微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石的療效比較[J].醫(yī)學(xué)綜述,2012,18(3):461-463.

[5]羅耀雄,王懷鵬,劉久敏.輸尿管鏡和腹腔鏡治療輸尿管上段結(jié)石安全性和療效比較[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2008,24(15):2571-2573.

[6]譚劍敏,高贅,徐丹楓,等.輸尿管上段結(jié)石的治療選擇[J].中華外科雜志,2009,47(23):1827-1828.

[7]Gunlusoy B,Degirmenci T,Arslan M,etal.Ureteroscopic pneumatic lithotripsy:is the location of the stone important in decision making? Analysis of 1296 patients[J].J Endourol,2008,22(2):291-294.

[8]楊澤松,葉烈夫,莊惠強(qiáng),等.鈥激光與氣壓彈道碎石治療輸尿管上段結(jié)石的對比研究[J].臨床泌尿外科雜志,2010,25(1):16-18.

[9]陳勇,羅文意,潘文博,等.輸尿管上段結(jié)石4種治療方法的比較[J].廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2006,23(4):636-638.

[10]董自強(qiáng),李克軍,許曉明,等.不同途徑腔內(nèi)碎石治療輸尿管上段嵌頓結(jié)石的療效對比[J].中國內(nèi)鏡雜志,2007,13(2):164-165.

[11]王磊,劉修恒,陳暉,等.輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)與氣壓彈道碎石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石的系統(tǒng)評價[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2013,10(18):30-32.

Comparison of the Efficacy of Three Different Treatment Methods for Complex Upper Ureteral Calculi

LIUZhe,CHENJia.

(DepartmentofUrology,People′sHospitalofHunanProvincel,Changsha410005,China)

Abstract:ObjectiveTo discuss the safety and clinical efficacy of minimally invasive percutaneous nephrolithotomy lithotripsy(PCNL),ureteroscopy pneumatic lithotripsy(UPL) and transurethral holmium laser lithotripsy(UHLL) in treating complex upper ureteral calculi.MethodsA total of 165 patients with complex upper ureteral calculi admitted in Department of Urology in Hunan Provincial People′s Hospital from Jan.2011 to Dec.2013 were selected and randomly divided into three groups:group A(treated with PCNL,55 cases),group B(treated with UPL,55 cases) and group C(treated with UHLL,55 cases),differences of operation time,hemoglobin(Hb) change,incidence of intraoperative and postoperative complications,duration of hospital stay,calculi fragmentation rate and expulsion rate,retreatment of calculi were compared among the groups.ResultsOperation time of group A was (35.1±10.2) min,less than (48.5±11.4) min of group B and (49.5±15.6) min of group C,the difference was statistically significant(P<0.05);reduced Hb value of group A was (2.05±0.52) g/L,higher than (1.22±0.24) g/L of group B and (1.18±0.37) g/L of group C,the differences were statistically significant(P<0.05);postoperative hospitalization time of group A was (6.02±1.85) d,longer than (3.24±1.17) d of group B and (3.48±1.03) d of group C,the difference was statistically significant(P<0.05). Calculi fragmentation rates of group A，group B and group C were 100.0%(55/55),81.8%(45/55),83.6%(46/55),the differences were statistically significant(P<0.05).The calculi expulsion rates of group A，group B and group C were 98.2%(54/55),83.6%(46/55),87.3%(48/55),the differences were statistically significant(P<0.05).ConclusionPCNL has the advantage of shorter operation time,high calculi fragmentation rate and expulsion rate,UHLL has the advantage of less trauma and blood loss,faster recovery, PCNL and UHLL show more advantages than UPL,so PCNL and UHLL should be recommended in clinic.

Key words:Upper ureteral calculi; Percutaneous nephrolithotomy lithotripsy; Ureteroscopy pneumatic lithotripsy; Transurethral holmium laser lithotripsy

收稿日期：2014-07-08修回日期:2014-11-12編輯：伊姍

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.10.061

中圖分類號:R693.4

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1006-2084(2015)10-1886-03