臨床早期腎癌治療中保留腎單位術(shù)應(yīng)用的可行性以及有效性分析

蔡浩榕

(梅州市人民醫(yī)院泌尿外3科，廣東 梅州 514031)

臨床早期腎癌治療中保留腎單位術(shù)應(yīng)用的可行性以及有效性分析

蔡浩榕

(梅州市人民醫(yī)院泌尿外3科，廣東 梅州 514031)

摘要：目的觀察并探討腹腔鏡下保留腎單位術(shù)(LNSS)對早期腎癌治療的有效性及安全性。方法選擇2008年6月至2011年5月在梅州市人民醫(yī)院接受手術(shù)治療的早期腎癌患者92例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各46例。對照組接受腹腔鏡根治性腎切除術(shù)(LRN)，觀察組接受LNSS。比較兩組患者術(shù)中和手術(shù)前后血清肌酐水平及遠(yuǎn)期療效。 結(jié)果觀察組手術(shù)時間、術(shù)中出血量和住院時間分別為(103±29) min、(157±56) mL和(11.5±2.3) d，對照組分別為(81±24) min、(76±26) mL和(8.9±3.1) d，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。兩組患者術(shù)前、術(shù)后當(dāng)日、6個月和12個月的血清肌酐比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。觀察組術(shù)后3年無瘤生存率和5年無瘤生存率分別為97.8%(45/46)和93.5%(43/46)，對照組分別為95.7%(44/46)和91.3%(42/46)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論LNSS與LRN治療早期腎癌的遠(yuǎn)期療效相當(dāng)，但由于LNSS保留了患者腎功能，是臨床上治療早期腎癌的較佳選擇之一。

關(guān)鍵詞:早期腎癌；保留腎單位術(shù)；根治性腎切除術(shù)

腎癌是最常見的腎實質(zhì)惡性腫瘤，起源于泌尿小管上皮，又稱為腎細(xì)胞癌和腎腺癌。據(jù)統(tǒng)計，腎癌占成人惡性腫瘤的2%~3%[1]。手術(shù)仍然是當(dāng)前腎癌治療的主要選擇，從手術(shù)切除范圍上來看，可分為腹腔鏡保留腎單位術(shù)(laparoscopic nephro-sparing surgery，LNSS)和腹腔鏡根治性腎切除術(shù)(laparoscopic rad icalnephrectomy，LRN)[1-2]。隨著腹腔鏡技術(shù)在腎癌治療中的應(yīng)用和普及，外科手術(shù)發(fā)生了翻天覆地的變化，傳統(tǒng)的LRN不再是治愈腎癌的唯一方式[3]。本研究對46例早期腎癌患者實施LNSS治療，取得了滿意的效果，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2008年6月至2011年5月在梅州市人民醫(yī)院接受手術(shù)治療的早期腎癌患者92例，術(shù)前均經(jīng)CT及磁共振成像等影像學(xué)檢查確認(rèn)為腎腫瘤。將上述患者依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組：觀察組46例，其中男27例，女19例、年齡28~65歲，平均(50±5)歲；腫瘤直徑1.4~3.8 cm，平均(3.1±0.2) cm；左腎25例，右腎21例。對照組46例，男25例、女21例，年齡29~64歲，平均(49±6)歲；腫瘤直徑1.3~4.0 cm, 平均(3.2±0.3) cm；左腎27例，右腎19例。兩組患者性別、年齡、腫瘤直徑等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合早期腎癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)，均為單發(fā)性T1期局限性腎腫瘤(單側(cè)腎癌、對側(cè)腎臟正常，腫瘤直徑≤7 cm)；②患者均接受手術(shù)腹腔鏡下手術(shù)治療，包括LNSS和LRN；③術(shù)前影像學(xué)檢查未見明確轉(zhuǎn)移；④術(shù)后接受隨訪，無脫落；⑤患者病歷資料完全。排除標(biāo)準(zhǔn)：①排除手術(shù)期間同時進(jìn)行其他手術(shù)，如腎囊腫去頂除術(shù)、腎盂或輸尿管切開取石術(shù)的患者；②排除非腎癌的其他惡性腫瘤患者，如尿路上皮癌、轉(zhuǎn)移癌等；③排除合并解剖變異或畸形的患者。

1.3方法患者均采用氣管插管全身麻醉，健側(cè)臥位，腰橋墊高。后腹膜入路。推開腹膜外脂肪組織，顯露腹膜反折與腎周筋膜的分界。

對照組采用LRV，具體如下：游離腎蒂分離出腎動脈，放置無損傷血管阻斷夾(“哈巴狗”)，以備阻斷用，切開腫瘤區(qū)域腎周筋膜，游離腫瘤周邊至正常腎實質(zhì) 2~3 cm，距腫瘤邊緣 0.5~1.0 cm切除腫瘤連同周圍部分正常腎實質(zhì)，肉眼檢查離體標(biāo)本的切緣情況，送檢病理[4]。

觀察組采用LNSS，具體如下：于腰大肌表面與腎周筋膜背側(cè)間隙完全游離腎臟后壁，于后腹膜與腎周筋膜間隙將腎周筋膜從后腹膜分離，完全游離腎臟前壁，腫瘤位于腎上極的將腎周筋膜連同腎上腺從膈下游離；腫瘤位于腎中下極的切割分離腎上極腎周筋膜時保留腎上腺。于腎周筋膜外向下分離至髂血管水平，游離輸尿管遠(yuǎn)端，可吸收夾夾閉后離斷[5]。完全游離腎臟。將腎臟放入標(biāo)本袋，擴(kuò)大切口，取出腎臟。留置腹膜后引流管，縫合切口。

術(shù)后所有患者嚴(yán)密觀察生命體征變化，注意引流情況及24 h尿量。

1.4觀察指標(biāo)比較兩組患者手術(shù)情況，包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量和住院時間，并在術(shù)前、術(shù)后當(dāng)日、術(shù)后6個月和12個月取血測量血清肌酐。隨訪12~70個月，獲得患者的遠(yuǎn)期療效。

2結(jié)果

2.1兩組患者手術(shù)情況比較觀察組手術(shù)時間、術(shù)中出血量和住院時間均顯著大于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，見表1。

表1　兩組早期腎癌患者手術(shù)情況比較　±s)

觀察組：接受腹腔鏡下保留腎單位術(shù)；對照組:接受腹腔鏡根治性腎切除術(shù)

2.2兩組患者手術(shù)前后血清肌酐水平比較兩組患者術(shù)前、術(shù)后當(dāng)日以及術(shù)后6個月和12個月的血清肌酐比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，見表2。

表2兩組早期腎癌患者手術(shù)前后

血清肌酐水平比較

組別 例數(shù)術(shù)前術(shù)后當(dāng)日術(shù)后6個月術(shù)后12個月觀察組4682±1498±1384±1585±15對照組4682±15100±1385±1582±16 組間F=0.940P>0.05 不同時點間F=0.872P>0.05 組間·不同時點間F=1.021P>0.05

觀察組：接受保留腎單位術(shù)；對照組:接受腹腔鏡下腹腔鏡根治性腎切除術(shù)

2.3兩組患者遠(yuǎn)期療效比較兩組患者遠(yuǎn)期療效比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3　兩組早期腎癌患者遠(yuǎn)期療效比較　[例(%)]

觀察組：接受腹腔鏡下保留腎單位術(shù)；對照組:接受腹腔鏡根治性腎切除術(shù)

3討論

我國各地區(qū)的腎癌發(fā)病率差異較大，隨著人們健康意識的不斷提高、健康體檢的普及以及醫(yī)療技術(shù)尤其是影像學(xué)診斷技術(shù)的改進(jìn)，早期腎癌的檢出率也明顯增加，早期腎癌占全部腎癌患者的60%[6-7]。自1963年首次報道以來，LRN成為治療局限性腎癌的公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，功能性或器質(zhì)性孤立腎或雙側(cè)腎癌行LRN，必須依賴腎臟替代治療維持性生存[8]。隨著對腎癌本質(zhì)的不斷認(rèn)識，對于腎癌的不同分期采取不同范圍的切除方法被廣泛采用，其安全性和療效也被廣泛證明[9-11]。對于臨床分期較早的早期腎癌患者，采取LNSS保留腎功能及減少創(chuàng)傷被認(rèn)為是理想的選擇[12-13]。而腹腔鏡可以放大組織且可以從多個角度觀察，對血管及腫瘤周圍組織的處理精確，降低了對機(jī)體的損傷，能精確完整的切除腫瘤和保留盡量多的正常腎組織，減少術(shù)后引流量，預(yù)防并發(fā)癥的產(chǎn)生[14]。

LNSS目前已成為早期腎癌治療的主流術(shù)式，其優(yōu)點主要表現(xiàn)為對腫瘤外科預(yù)防以及腎實質(zhì)的保留[15]，從而對患者術(shù)后生活質(zhì)量的影響降到了最低。當(dāng)前科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展使LNSS技術(shù)不斷改良和完善，對于術(shù)后并發(fā)癥的處理也日臻成熟，并發(fā)癥發(fā)生率不斷降低。本研究結(jié)果顯示，LNSS仍然存在手術(shù)時間長和術(shù)中出血量更大的缺陷，相信隨著影像學(xué)技術(shù)的進(jìn)一步改進(jìn)，臨床醫(yī)師手術(shù)經(jīng)驗的積累以及手術(shù)適應(yīng)證的嚴(yán)格把握，將有利于術(shù)中情況的改善。

國外研究利用血清肌酐評估腎功能，本研究也在術(shù)前和術(shù)后監(jiān)測了患者的血清肌酐水平變化，結(jié)果顯示兩種術(shù)式在1年內(nèi)腎濾過功能差異無統(tǒng)計學(xué)意義。由于LNSS保留了腎臟，而LRN徹底切除，對于血清肌酐水平的隨訪檢測將有利于比較兩種術(shù)式對早期腎癌患者遠(yuǎn)期腎功能的影響。近年來文獻(xiàn)報道，對早期腎癌患者實施LNSS，有很好的遠(yuǎn)期療效[15]。本研究結(jié)果顯示，接受LNSS治療的患者隨訪過程中未出現(xiàn)任何復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者，且3年和5年無瘤生存率分別高達(dá)97.8%和93.5%，符合預(yù)期。

綜上所述，與LRN治療早期腎癌相比，LNSS術(shù)中出血量更多、住院時間更長，但是遠(yuǎn)期療效相當(dāng)，而由于LNSS保留了患者腎功能，是臨床上治療早期腎癌的較佳選擇之一。

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Analysis of Effectiveness and Feasibility of Laparoscopic Nephron-sparing Surgery for Patients with Early Kidney Cancer

CAIHao-rong.

(DepartmentThreeofUrology,People′sHospitalofMeizhouCity,Meizhou514031，China)

Abstract:ObjectiveTo observe and explore the effectiveness and feasibility of laparoscopic nephron-sparing surgery (LNSS) for patients with early kidney cancer.Methods92 patients with early kidney cancer admitted to the People′s Hospital of Meizhou City from June 2008 to May 2011 were randomly divided into observation group and control group,46 cases in each group.The control group accepted laparoscopic radical nephrectomy (LRN),while the observation group received LNSS.Surgical indicators as well as creatinine levels before and after surgery in two groups were recorded.ResultsOperative time,blood loss and length of hospital stay in the observation group were (103±29) min,(157±56) mL and (11.5±2.3) d,and were (81±24) min,(76±26) mL and (8.9±3.1) d in the control group,the difference was statistically significant(P<0.05).The difference of serum creatinine level preoperative and postoperative day,6-month and 12-month between the two groups was not statistically significant(P>0.05).The 3-year disease-free survival and 5-year survival rates in the observation group were 97.8% (45/46) and 93.5% (43/46),were 95.7% (44/46) and 91.3% (42/46) for the control group,the difference was not statistically significance(P>0.05).ConclusionLong term effects of LNSS and LRN in the treatment of very early stage renal cell carcinoma,but LNSS is one of the better choice for the clinical treatment of early renal cell carcinoma because of it retains the renal function for patients.

Key words:Early kidney cancer; Laparoscopic nephron-sparing surgery; Laparoscopic radical nephrectomy

收稿日期：2014-11-03修回日期：2015-03-17編輯:伊姍

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.10.050

中圖分類號：R692

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1006-2084(2015)10-1863-03