院前轉(zhuǎn)運(yùn)341例危重患者分析與體會

胡翼南 張秀蘭 李立新山東省濟(jì)南市急救中心急救科，山東濟(jì)南 250021

院前轉(zhuǎn)運(yùn)341例危重患者分析與體會

胡翼南 張秀蘭 李立新
山東省濟(jì)南市急救中心急救科，山東濟(jì)南 250021

目的探討危重患者院前轉(zhuǎn)運(yùn)時的風(fēng)險因素及防范措施。 方法對2011年1月～2014年1月院濟(jì)南市急救中心前轉(zhuǎn)運(yùn)的341例危重患者的情況進(jìn)行回顧性分析和總結(jié)。 結(jié)果 341例危重患者年齡15～83歲，平均（48.6±6.96）歲。轉(zhuǎn)運(yùn)需搶救的有56例，占16.42%。死亡2例，醫(yī)療糾紛1起。 結(jié)論做好轉(zhuǎn)運(yùn)前的病情評估，進(jìn)行有效的醫(yī)療處置、心理干預(yù)，轉(zhuǎn)運(yùn)中嚴(yán)密觀察病情，發(fā)現(xiàn)問題及時處理，可降低轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險，提高轉(zhuǎn)運(yùn)的成功率，有效地減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

危重患者；院前轉(zhuǎn)運(yùn)；風(fēng)險

院前醫(yī)療急救（以下簡稱“院前急救”）是指由急救中心（站）和承擔(dān)院前醫(yī)療急救任務(wù)的網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院按照統(tǒng)一指揮調(diào)度，于患者送達(dá)醫(yī)療機(jī)構(gòu)救治前，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)外開展的以現(xiàn)場搶救、轉(zhuǎn)運(yùn)途中緊急救治以及監(jiān)護(hù)為主的醫(yī)療活動［1］。隨著社會的發(fā)展，人們對生命與健康愈加重視，患者及其家屬對院前急救提供的醫(yī)療質(zhì)量、出診數(shù)量和裝備要求都在不斷地提高。為患者提供迅速有效的搶救措施，維持患者生命體征的穩(wěn)定，以最快的速度將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至醫(yī)院，是院前急救的目的。院前急救反應(yīng)國家及社會對重大傷害疾病應(yīng)急能力及公民的品格能力，反映公民對疾病的自我急救和急助他人的知識和能力，它是現(xiàn)代急救醫(yī)療體系的重要標(biāo)志［2］。如何為患者，尤其是急危重癥患者提供安全高質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)是院前醫(yī)療急救工作中的重點研究課題之一。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年1月～2014年1月由濟(jì)南市急救中心出診進(jìn)行院前急救的危重患者資料進(jìn)行回顧性分析。

1.2 方法

采用回顧性研究法，對入選危重患者資料進(jìn)行整理統(tǒng)計，分析危重患者院前轉(zhuǎn)運(yùn)時的風(fēng)險因素，探索規(guī)避風(fēng)險的防范措施。通過Excel建立數(shù)據(jù)庫，采用描述性統(tǒng)計。

2 結(jié)果

院前轉(zhuǎn)運(yùn)的341例危重患者，男175例，占51.3%；女166例，占48.7%。年齡15～83歲，平均（48.6±6.96）歲。15～60歲249人，占73%；＞60歲92人，占27%。疾病種類：各類休克70例，呼吸衰竭68例，腦血管意外53例，各種中毒28例，心力衰竭27例，急性心肌梗死25例，腦外傷20例，腎功能衰竭18例，惡性心律失常17例，其他15例。從外地醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)回市內(nèi)的有156例，由市內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)出外地的有182例，其他3例，其中＜10 km的32例，10～50 km的62例，＞50～100 km的200例，＞100 km的47例。在轉(zhuǎn)運(yùn)過程中，患者病情發(fā)生變化的56例（占16.42%），其中發(fā)生休克加重的16例，血壓升高的9例，外傷出血加重的7例，呼吸衰竭加重的10例，惡性心律失常的9例，呼吸、心跳驟停的5例。其中，死亡2例，醫(yī)療糾紛1起。

3 討論

3.1 客觀環(huán)境的變化導(dǎo)致患者的病情變化

因為客觀環(huán)境的多變性和不穩(wěn)定性，急救人員在急救現(xiàn)場，對危重患者只能進(jìn)行初步的病情判斷、簡要的病史詢問、簡單可操作的體格檢查，而沒有充分的時間進(jìn)行病情評估和處理［3］。尤其在轉(zhuǎn)運(yùn)途中，路途遙遠(yuǎn)、交通陰塞、緊急剎車、路況差、車輛顛簸，都可使轉(zhuǎn)運(yùn)時間延長，甚至引起患者的繼發(fā)損傷，患者的病情可能會發(fā)生突然變化，如血壓不穩(wěn)定、休克加重、出血量增加、神志不清、心律失常，甚至出現(xiàn)呼吸、心跳驟停，也可能造成護(hù)士靜脈穿刺成功率降低、輸液器脫落、心電監(jiān)護(hù)設(shè)備信號不穩(wěn)定等情況。此外，在戶外溫度較低時，心電圖儀、血糖儀、監(jiān)護(hù)儀的靈敏度也均會受影響，使轉(zhuǎn)運(yùn)途中醫(yī)療風(fēng)險的發(fā)生率明顯增加。

3.2 急救人員素質(zhì)和技術(shù)水平的差異造成對患者進(jìn)行醫(yī)療急救效果不同

由于急救人員的學(xué)歷和經(jīng)歷高低不齊、心理素質(zhì)和應(yīng)變能力有強(qiáng)有弱、基礎(chǔ)知識和醫(yī)療水平有限、對全科醫(yī)學(xué)和復(fù)雜問題的掌握度有差異、對戶外環(huán)境中病情變化預(yù)測經(jīng)驗不同、與患者及家屬的溝通技巧存在差異、工作責(zé)任心、專注力不同，最終導(dǎo)致在轉(zhuǎn)運(yùn)途中對患者病情的觀察、判斷和控制的效果不同。

3.3 救護(hù)車內(nèi)空間及急救藥品數(shù)量的限制導(dǎo)致對患者的搶救時間難以持續(xù)

因救護(hù)車空間的局限性，導(dǎo)致車載的急救設(shè)備、藥品種類、藥品數(shù)量、桶裝氧氣數(shù)量相應(yīng)受限。例如在院外急救時，如病情需氧量大，對給氧濃度需求高，而轉(zhuǎn)運(yùn)路途遙遠(yuǎn)時，很難保證足量氧氣供應(yīng)，因而影響病情，給搶救工作帶來困難。醫(yī)護(hù)人員配置不足，功過強(qiáng)度大是造成患者不能及時轉(zhuǎn)運(yùn)的主要原因［4］。而救護(hù)車狹窄的活動空間，直接限制人員配備，對于途中可能出現(xiàn)的各種復(fù)雜的病情變化支持受限，對病情加重、發(fā)生呼吸、心跳驟停的患者，難以進(jìn)行持續(xù)有效的搶救。

3.4 通訊設(shè)備的配備不齊全或信號不穩(wěn)定，可能影響長途轉(zhuǎn)運(yùn)患者轉(zhuǎn)運(yùn)成功率

通訊設(shè)備的配備非常重要。如果途中遇到堵車，導(dǎo)致轉(zhuǎn)運(yùn)時間延長，車載物資不足，這時需要用手機(jī)聯(lián)系就近的急救中心增援、補(bǔ)給。此外救護(hù)車輛在陌生路徑中特別是在大霧天氣時容易迷路，因此，如果車載電話、GPS定位系統(tǒng)、導(dǎo)航儀等設(shè)備配備不到位，將降低搶救效率［5］。

3.5 傳染性疾病對轉(zhuǎn)運(yùn)的影響

現(xiàn)場救護(hù)應(yīng)激性強(qiáng)，對潛在的傳染病患者及家屬無法做到有效的消毒隔離處置，醫(yī)護(hù)人員、駕駛員、甚至患者與患者之間易發(fā)生交叉感染。

3.6 轉(zhuǎn)運(yùn)路途較遠(yuǎn)導(dǎo)致患者的心理變化

轉(zhuǎn)運(yùn)途中，患者除了要面對病痛和持續(xù)治療，還會對轉(zhuǎn)運(yùn)后的治療效果和轉(zhuǎn)運(yùn)所帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)進(jìn)行思考，在適應(yīng)陌生環(huán)境之外還會對可能發(fā)生的負(fù)面影響、意外狀況擔(dān)心，天氣原因也不可忽視，例如下雨、下雪、大霧等天氣，容易造成交通堵塞，患者及家屬求治心迫切［6］，對患者心理造成壓力，加重病情，使醫(yī)患關(guān)系矛盾加劇，醫(yī)療風(fēng)險加劇。

4 體會

4.1 規(guī)范120調(diào)度人員接聽電話行為，提高派車成功率

呼救者往往因為缺乏醫(yī)學(xué)判斷的經(jīng)驗和急救常識而出現(xiàn)急躁、慌亂的情緒，所以在調(diào)度員接到呼救電話時，首先應(yīng)做到態(tài)度平和、思路清晰、耐心交流、語速適中，快速準(zhǔn)確地采集并記錄患者的姓名、性別、年齡、具體急救地點、接車地點及附近標(biāo)志性建筑、報警者的聯(lián)系電話、患者數(shù)量、主要癥狀、有無特殊需要等信息，以就近、就急的原則選派急救半徑內(nèi)的急救人員。并可根據(jù)患者的病情，調(diào)派?？漆t(yī)生出診，提醒隨車人員即時增減急救設(shè)備、藥品和儀器。在危急重癥搶救現(xiàn)場和轉(zhuǎn)運(yùn)途中，可以調(diào)派各科專家，利用遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)系統(tǒng)為患者進(jìn)行專科指導(dǎo)和會診，以增加轉(zhuǎn)運(yùn)的針對性和安全性，提高搶救成功率。

4.2 尊重患者及家屬知情權(quán)

在轉(zhuǎn)運(yùn)前必須向患者及其家屬進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險的告知，講明大致路途長度、路況、預(yù)計到達(dá)時間、途中所需醫(yī)療設(shè)備及救治措施、轉(zhuǎn)運(yùn)途中可能發(fā)生的病情變化和相應(yīng)的處理，明確轉(zhuǎn)運(yùn)的利與弊，要求患者及家屬認(rèn)真閱讀正式的轉(zhuǎn)運(yùn)協(xié)議書并簽字。將已有的醫(yī)療記錄如門診病歷、化驗單、影像學(xué)檢查單、心電圖等資料以及患者門診卡、醫(yī)保卡一起隨車帶走。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)對患者進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)前心理輔導(dǎo)，安撫患者緊張情緒，鼓勵其面對治療的信心。

4.3 轉(zhuǎn)運(yùn)前制訂詳細(xì)轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險預(yù)案，降低醫(yī)療風(fēng)險

據(jù)統(tǒng)計，院前急救所轉(zhuǎn)運(yùn)的患者中，需現(xiàn)場立即進(jìn)行搶救的急危重癥患者占5%～15%，濟(jì)南市急救中心占到16.42%［7］。對于院前急救工作，醫(yī)療風(fēng)險無處不在，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在目前的安全技術(shù)與管理下，完全杜絕醫(yī)療風(fēng)險難以做到。但研究表明,盡管醫(yī)療風(fēng)險難以杜絕，但大多數(shù)醫(yī)療不安全事件都可事先預(yù)防［8］。所以危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)前，應(yīng)認(rèn)真評估病情，制訂轉(zhuǎn)運(yùn)計劃。對可能出現(xiàn)的風(fēng)險加以防范，降低風(fēng)險發(fā)生率。根據(jù)患者的病情采用相應(yīng)的急救處置，如給予氧氣吸入、建立靜脈通道、檢測血壓、血糖、血氧飽和度、并持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，必要時可做紙質(zhì)心電圖留檔；對于外傷患者應(yīng)先進(jìn)行止血包扎與固定；對于情緒異常、躁動不安的患者應(yīng)提前使用固定帶妥善制動四肢，并用軟墊對軟組織進(jìn)行保護(hù)，以免在搬運(yùn)過程中造成誤傷；應(yīng)根據(jù)病情使用相應(yīng)的急救藥品，以減輕患者的癥狀，穩(wěn)定生命體征，即使暫不需用藥，也應(yīng)建立至少一條靜脈通道，維持滴注生理鹽水備用；出發(fā)前必須再次檢查尿管或胃管以及呼吸機(jī)管路的暢通，避免因搬運(yùn)造成的脫管，并關(guān)注患者神情和情緒變化。

4.4 轉(zhuǎn)運(yùn)途中重視患者病情觀察，根據(jù)患者病情變化，做好必要的治療措施

轉(zhuǎn)運(yùn)途中，對所有的危重患者都需建立至少一條有效的靜脈通道，以便及時進(jìn)行藥物治療；保證治療管路和監(jiān)護(hù)儀線路正常運(yùn)轉(zhuǎn)，細(xì)致觀察、精力集中，密切監(jiān)測患者的神志、生命體征和血氧飽和度；妥善連接并安置輸氧管，調(diào)整合適氧流量；因懸掛輸液袋的高度變化和救護(hù)車車體運(yùn)動，往往引起輸液時滴速的變化，護(hù)士應(yīng)隨時觀察和調(diào)整輸液速度、及時更換輸液袋；注意輸氧管、輸液管、導(dǎo)尿管、胃管、負(fù)壓吸引管等是否通暢無壓迫；車輛顛簸，往往引起咳痰量增多，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)隨時觀察痰液量，必要時吸痰；對脊柱損傷的患者，應(yīng)先用長脊板進(jìn)行固定，再將長脊板固定于上車式擔(dān)架上，避免脊柱的二次損傷；對頸椎損傷的患者則須用頸托及頭部固定器固定患者的頭部，醫(yī)生與患者交流時應(yīng)位于患者的順目位，減少患者做頸部運(yùn)動的可能；對路途遠(yuǎn)、轉(zhuǎn)運(yùn)時間長的患者可留置尿管并記錄尿量；對神智不清的患者，應(yīng)將頭部偏向一側(cè)，防止因嘔吐引起的誤吸；對躁動不愿合作的患者，除使用鎮(zhèn)靜劑外，可用四肢約束帶固定，并在骨隆凸部位放置軟墊，保護(hù)軟組織；若病情出現(xiàn)變化應(yīng)及時采取積極有效的搶救措施，當(dāng)患者突發(fā)呼吸心跳驟停，應(yīng)立即行CPR心肺復(fù)蘇術(shù)，必要時可行氣管插管術(shù)［8］。

時刻注意保持車內(nèi)清潔衛(wèi)生，為患者及家屬創(chuàng)造舒適可靠的治療環(huán)境。醫(yī)護(hù)人員在面對患者時應(yīng)目光柔和，語氣鎮(zhèn)靜，主動為患者介紹車內(nèi)環(huán)境和各設(shè)備用途、詢問舒適度，以減輕其緊張情緒，提高安全感。如遇患者或家屬有暈車、嘔吐現(xiàn)象，應(yīng)及時提供污物袋、清理嘔吐物、并親切安慰。

4.5 做好院前院內(nèi)的銜接工作

在將要抵達(dá)醫(yī)院時，隨車急救人員應(yīng)及時聯(lián)系所送往醫(yī)院急診科的醫(yī)務(wù)人員，簡要說明初步診斷，囑其做好接車準(zhǔn)備，可提前通知接診人員，讓實驗室、B超室、CT室、放射科等做好相應(yīng)的檢查準(zhǔn)備，為后續(xù)搶救贏得寶貴時間。

4.6 轉(zhuǎn)運(yùn)后的車輛清潔消毒、維護(hù)及回訪工作

為了避免一些潛在疾病的傳染以及患者與家屬的交叉感染，每次急救轉(zhuǎn)運(yùn)任務(wù)結(jié)束返回單位后，醫(yī)護(hù)人員要及時做好救護(hù)車內(nèi)的消毒工作，更換一次性用品，傾倒醫(yī)療垃圾，嚴(yán)格按照消毒規(guī)范來進(jìn)行消毒車內(nèi)的儀器和設(shè)備。

急救物品的檢查和儀器的維護(hù)。隨時保證救護(hù)車上的急救設(shè)備、藥品、氧氣和耗材的充足和完好，每個班次在接班時應(yīng)對車載設(shè)備進(jìn)行檢查、清潔和維護(hù)，保證儀器電量充足；保證急救藥品和一次性用品無破損、無過期、無污染，發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)及時解決，每次出診后都要及時進(jìn)行清潔消毒、整理和補(bǔ)充。

定期回訪。由于電話隨訪方法簡便、經(jīng)濟(jì)及操作新好，被逐漸應(yīng)用到患者延續(xù)性護(hù)理中［9］。對于轉(zhuǎn)運(yùn)結(jié)束的病案，設(shè)置專職人員進(jìn)行電話回訪，對患者轉(zhuǎn)院后的治療措施、效果、預(yù)后進(jìn)行了解并記錄，對患者及其家屬進(jìn)行滿意度調(diào)查。

4.7 醫(yī)務(wù)人員專業(yè)技能、心理素質(zhì)、風(fēng)險意識訓(xùn)練

Kue等［10］研究表明，由專業(yè)人員進(jìn)行轉(zhuǎn)送，嚴(yán)重不良事件的發(fā)生率相對較低。凡從事轉(zhuǎn)運(yùn)危重患者的醫(yī)護(hù)人員，除掌握基礎(chǔ)急救知識和操作技能外，還必須定期接受專業(yè)急救項目培訓(xùn)及考核，主要包括氣管插管術(shù)、心肺復(fù)蘇術(shù)、止血包扎術(shù)、體外除顫術(shù)、頸椎損傷的固定與搬運(yùn)術(shù)等單項操作技能和集體配合技能；熟練掌握呼吸機(jī)、除顫儀、體外按壓器、吸痰器、碳氧檢測儀等急救設(shè)備的操作、調(diào)試、參數(shù)的選擇以及適應(yīng)證和禁忌證等。并且利用模擬人和模擬病例進(jìn)行不定期場景式模擬訓(xùn)練。此外，駕駛員定期接受行車技能與安全培訓(xùn)，擔(dān)架員接受搬運(yùn)技巧、團(tuán)隊配合技巧培訓(xùn)。經(jīng)過不斷地強(qiáng)化訓(xùn)練、系統(tǒng)訓(xùn)練，確保院前急救團(tuán)隊能夠優(yōu)質(zhì)高效地完成救治任務(wù)。

院前急救是醫(yī)療風(fēng)險發(fā)生率較高的領(lǐng)域［11］，是急診醫(yī)學(xué)體系的首個環(huán)節(jié)，患者具有起病急驟、病種復(fù)雜、不易判斷等特點，患者家屬對醫(yī)務(wù)人員期望高，戶外工作使急救人員體力消耗增大，急救人員在出診時處于精神緊張狀態(tài)。因此，院前急救工作者應(yīng)具有健康的體魄、分秒必爭的急救意識、豐富的急救經(jīng)驗、靈活的現(xiàn)場應(yīng)變能力、較強(qiáng)的溝通技巧、迎難而上的奉獻(xiàn)精神和過硬的心理素質(zhì)。

強(qiáng)化急救工作者的風(fēng)險意識［8,11］。院前救護(hù)本身是特殊性質(zhì)的醫(yī)療行為，無論從受理求救電話、啟動應(yīng)急反應(yīng)系統(tǒng)、奔赴目的地、現(xiàn)場救護(hù)、轉(zhuǎn)運(yùn)途中、甚至抵達(dá)醫(yī)院現(xiàn)場交接等各個環(huán)節(jié)，都充滿風(fēng)險與挑戰(zhàn)。并且急救者面對的患者年齡差異大，文化修養(yǎng)及社會角色不同，病情危重、緊急、復(fù)雜多變，稍有不慎可能會鑄成大錯。院前急救具有緊急性、高風(fēng)險性、復(fù)雜性、高技術(shù)性、環(huán)境不穩(wěn)定性和結(jié)果不確定性,院前急救人員應(yīng)有針對性的接受防護(hù)教育，認(rèn)真學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理條例》，了解工作的高度風(fēng)險性 ,完善急救流程，提高預(yù)見能力，增強(qiáng)防范意識，做好自我保護(hù)。

4.8 爭取政府對急救中心的人力物力的扶持力度

急救中心是非營利性公益福利的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其社會效益遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于經(jīng)濟(jì)效益，其付出要大大超過經(jīng)濟(jì)收入，經(jīng)濟(jì)水平也影響社會和專業(yè)人士對院外急救患者的評估［12］。各級政府應(yīng)加大對急救中心的扶持力度，適當(dāng)增加財政投入，設(shè)置相應(yīng)的政策和專項資金，為救護(hù)車配備高級的救護(hù)設(shè)備和通訊設(shè)備，開設(shè)120綠色通道，提高救護(hù)車的整體質(zhì)量，提升院前急救的救護(hù)能力?？梢蚤_展空中救護(hù)、水上救護(hù)，購買直升機(jī)、橡皮艇，這樣才能使院前急救體系的建設(shè)水平進(jìn)一步提高。

綜上所述，危重患者遠(yuǎn)程轉(zhuǎn)運(yùn)是院前急救工作的重要環(huán)節(jié)，對擴(kuò)大高水平醫(yī)院的救治范圍，搶救危重病患者生命有著重要意義［13］。隨著重大災(zāi)害的頻繁發(fā)生，造成群死群傷的嚴(yán)重后果與醫(yī)院應(yīng)急資源分配的矛盾也日益突出，在院前、院內(nèi)急救鏈條中醫(yī)院急診服務(wù)體系在災(zāi)害救治中占有主要的作用，建立醫(yī)院急診服務(wù)體系總的原則為整合醫(yī)療資源，優(yōu)化管理模式，加強(qiáng)應(yīng)急演練［14-15］。應(yīng)盡快壯大急救隊伍，豐富急救資源，規(guī)范急救行為，推廣和完善院前急救體系建設(shè)，科學(xué)提高急救成功率。

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Analysis and experience about 341 severe patients in pre-hospital transport

HU Yi'nan ZHANG Xiulan LI Lixin
Department of Emrgecy,First Aid Center of Ji＇nan City,Shandong Province,Ji＇nan 250021,China

ObjectiveTo study the risk factors and preventive measures about severe patientsin pre-hospital transport. Methods From January 2011 to January 2014,341 severe patients of pre-hospital transport in Ji＇nan Emergency Center were retrospectively analyzed and summarized.Results The age of the 341 severe patients was from 15 to 83 years old,the average was(48.6±6.96)years old.During transport,56 cases were rescued,accounting for 16.42%.2 patients died and 1 case happened medical disputes.Conclusion Before transport should assess transferring condition,conduct medical treatment and effective psychological prevention.During transport should strictly observe patient＇s condition, find the processing problems in time,then the risk of transport can be reduced.The success rate of transport can be improved.The occurrence of medical disputes can be effectively reduced.

Severe patients;Pre-hospital transport;Risk

R459.7

A

1673-7210(2015)01(b)-0148-04

2014-09-02本文編輯：蘇暢）