腹腔鏡下完成宮頸癌保留神經平面廣泛子宮切除術的可行性分析

周文龍

[摘要] 目的 分析腹腔鏡下完成宮頸癌保留神經平面廣泛子宮切除術（NPSRH）的可行性。 方法 選取2013年4月～2014年7月在江蘇省新沂市人民醫(yī)院行宮頸癌手術的88例患者。根據手術方法進行分組，對照組32例實施非保留神經平面廣泛子宮切除術，實驗組56例實施NPSRH，對兩組患者的手術指標和膀胱、直腸功能指標情況以及不良反應發(fā)生率進行比較分析。 結果 實驗組手術時間和術中出血量顯著高于對照組，恢復時間和并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）；實驗組排氣時間、留置尿管時間、排尿間隔時間顯著低于對照組，最大尿流率顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）；實驗組術后遠期不良反應發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。實驗組Ⅰ期及Ⅱa期子宮頸癌患者3年生存率均為25.0%（14例），Ⅱb期子宮頸癌患者為44.6%（25例），均明顯高于對照組Ⅰ期子宮頸癌[2.5%（14例）]、Ⅱb期子宮頸癌患者[5例（15.6%）]以及Ⅱb期的子宮頸癌患者[25.0%（8例）]，差異均有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。 結論 在腹腔鏡下采用NPSRH治療宮頸癌可行性強，臨床功能恢復良好。

[關鍵詞] 宮頸癌；腹腔鏡；保留神經平面廣泛子宮切除術；臨床效果

[中圖分類號] R713.4 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2015）01（b）-0046-05

[Abstract] Objective To analyze feasibility of completing cervical cancer nerve-sparing plane radical hysterectomy （NPSRH） in laparoscopic. Methods 88 cases of patients with implementation of cervical cancer surgery in the People's Hospital of Xinyi City from April 2013 to July 2014 were selected， and according to surgical methods， they were divided into 32 cases of control group of non-nerve-sparing plane radical hysterectomy， 56 cases of the experimental group of implement a wide range of uterine NPSRH， surgical indicators and bladder， rectum function parameters as well as the incidence of adverse reactions of patients in two groups were compared with survival. Results The operative time and blood loss in the experimental group were significantly higher， and the recovery time and complication rate was significantly lower than those of the control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）； exhaust time， indwelling catheter time， voiding interval in the experimental group were significantly lower than those of the control group， and the maximum flow rate was significantly higher， the differences were statistically significant （P < 0.05）； long-term adverse effects after surgery in the experimental group were significantly lower than those of the control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. In the experimental group， three-year survival rate of Ⅰ and Ⅱa stage cervical cancer patients were 25.0% （14 cases）， three-year survival rate of Ⅱb was 44.6% （25 cases）， which were significantly higher than those of the control group [2.5% （14 cases）， 15.6% （5 cases）， 25.0% （8 cases）]， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion Feasibility of taking NPSRH in laparoscopic treatment of cervical cancer is strong， the clinical functional recovery is good.

[Key words] Cervical cancer； Laparoscopy； Nerve-sparing radical hysterectomy plane； Clinical effect

宮頸癌是大多數女性生殖器十分常見的惡性腫瘤之一，該病的發(fā)病因素種類繁多，與過早地結婚生育、性生活過分紊亂以及在性交過程中各種性病的感染等，例如人乳頭瘤病毒、人類皰疹病毒等[1-2]。宮頸癌是女性生殖器官發(fā)生病變導致的腫瘤，具有發(fā)病率高、病死率高的特點，對女性的生理和心理造成嚴重的傷害[3]。在臨床上對于宮頸癌早期發(fā)現和治療，可以達到治愈的效果，改善患者的生活質量[4]。保留神經平面廣泛子宮切除術是現在臨床上治療宮頸癌具有明顯優(yōu)勢的手段，在此基礎上使用腹腔鏡，可以增加手術的精準度和透明度，在手術中起著關鍵性作用[5-6]?，F選取2013年4月～2014年7月在江蘇省新沂市人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）實施宮頸癌手術的88例患者進行臨床分析，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院實行宮頸癌手術的88例患者，根據手術方法進行分組，對照組32例，年齡31～67歲，平均（45.35±15.11）歲；病程6個月～4年，平均（26.78±8.92）個月；按照2000年的國際婦產科聯盟對子宮頸癌的臨床分期標準[7]，可分為子宮頸癌Ⅰ期7例、Ⅱa期13例、Ⅱb期12例；宮頸鱗狀細胞癌患者6例，腺癌患者10例，透明細胞癌10例，肉瘤化癌6例。實驗組56例，年齡33～65歲，平均（44.45±14.81）歲；病程5.5個月～5年，平均（25.97±8.65）個月；臨床分為子宮頸癌Ⅰ期15例、Ⅱa期15例、Ⅱb期26例；宮頸鱗狀細胞癌13例，腺癌15例，透明細胞癌14例，肉瘤化癌14例。對兩組患者進行研究前均確診為子宮頸癌，并且無其他泌尿系統(tǒng)疾病和腸道疾病。兩組患者在年齡、病程、疾病分型、分期等基本資料方面差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），具有可比性。所有患者均自愿參加研究并簽署同意書。

1.2 治療方法

腹腔鏡下保留神經平面廣泛子宮切除術，第一步人工氣腹：在臍輪下緣切開1.5 cm切口，將氣腹針以45°插入，接入總量為2 L，氣速<1 L/min的CO2充氣機，保證腔內壓強<16 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。第二步套管針刺入：將套管針插入腹腔，拔出套管芯，聽到腹腔內氣體聲后插入腹腔鏡，連接光源，調整患者體位，繼續(xù)充氣。第三步腹腔鏡觀察和切除：操作者手持腹腔鏡，通過目鏡觀察宮頸內的具體狀況，使用超聲刀對宮頸周圍的連接進行分離，同時對周圍的膀胱、直腸、陰道進行處理，采取保留必要交感神經、副交感神經等主神經的操作，將宮頸的后側骶韌帶進行切割，對病變的淋巴結進行清除處理，在此過程中對周圍神經加以分開和保護。第四步取鏡封口：手術完成后取出腹腔鏡，將腹腔內氣體排出后拔除套管，縫合切口并固定。第五步檢查處理：檢查傷口處表面現象并給予抗生素預防感染。對實驗組和對照組兩組患者進行定期隨訪，隨訪的開始時間為患者完成手術后出院的時間。以門診隨訪、以及電話等方式進行隨訪。本研究隨訪的內容包括：手術時間、恢復時間、術中出血量、并發(fā)癥發(fā)生率，尿頻、尿急、尿潴留、尿失禁等不良反應。

1.3 觀察指標

分別對兩組患者的手術相應指標進行觀察，并對比分析，手術指標：手術時間、恢復時間、術中出血量、并發(fā)癥發(fā)生率；同時觀察兩組患者的膀胱、直腸功能指標等，膀胱、直腸功能指標：排氣時間、排尿間隔時間、最大尿流率、留置尿管時間；并且進行術后回訪及不良反應發(fā)生率比較，不良反應包括尿頻、尿急、尿潴留、尿失禁等。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件進行數據分析，計量資料數據用均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術指標比較

實驗組手術時間和術中出血量顯著高于對照組，且恢復時間和并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。

2.2 兩組患者膀胱、直腸功能指標比較

兩組患者經不同的方法進行治療后，實驗組排氣時間、留置尿管時間、排尿間隔時間顯著低于對照組，且最大尿流率顯著高于對照組最大尿流率，差異均有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。

2.3 兩組患者術后遠期不良反應發(fā)生率

對照組患者尿頻、尿急、尿潴留及尿失禁發(fā)生率與實驗組比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表3。

2.4 兩組患者Ⅰ、Ⅱa期、Ⅱb期患者經治療后的存活情況

對兩組患者分別采用不同手術方法進行治療后，實驗組Ⅰ、Ⅱa期子宮頸癌患者3年生存率均為25.0%（14例），Ⅱb期子宮頸癌患者為44.6%（25例），均明顯高于對照組Ⅰ期[2.5%（14例）]、Ⅱb期[15.6%（5例）]以及Ⅱb期的子宮頸癌患者[25.0%（8例）]，差異均有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。

3 討論

宮頸癌是在女性惡性腫瘤中最多見，在生殖器官癌瘤中占首位的癌瘤。宮頸癌的發(fā)病原因無準確解釋，與女性的生活習慣和生活環(huán)境存在一定關系，同時與某些病毒有聯系[8]。人類乳突病毒是宮頸癌的主要根源，還是其他性傳染病的根源，該病毒雖然非遺傳性但媒介的接觸傳染造成患病呈聚集性[9-10]。臨床主要表現為陰道流血、排液呈白色帶有血、有腥臭味，病情嚴重病灶會侵犯其他部位從而壓迫輸尿管或直腸盆腔結締組織，嚴重者會引起尿毒癥[11]。在臨床上宮頸癌是唯一可以預防的癌癥，針對早期宮頸癌采用必要的治療手段，可以起到根治的效果[12]。采用腹腔鏡下保留神經平面廣泛子宮切除術治療宮頸癌效果良好。研究顯示，實施保留神經平面廣泛子宮切除術進行治療患者的手術時間[（354.89±118.29）h]和術中出血量[（349.45±116.71）mL]顯著高于實施非保留神經平面廣泛子宮切除術進行治療患者[（298.67±99.55）h]、[（331.89±110.63）mL]，且恢復時間[（10.56±3.52）d]和并發(fā)癥發(fā)生率（8.93%）顯著低于對照組[（17.73±5.91）d]、（56.25%）]，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。保留神經平面廣泛子宮切除術主要目的在于切除病變處，避免對周圍神經的損傷，在整個過程中需要對病變處的神經進行處理，需要耗費大量的時間，但滿足了患者的生理需求，將損傷降到最低，保證患者的根本利益[13-14]。近幾年來，隨著醫(yī)學技術水平的不斷發(fā)展，越來越多的治療子宮頸癌的手術方法被應用于臨床上[15]。本研究中所用的保留面神經廣泛子宮切除術，是臨床上較常用的治療子宮頸惡性腫瘤的重要手術之一，適用于Ⅰb～Ⅱa期的子宮頸癌或是Ⅱ期的子宮內膜癌等疾病的治療。保留面神經廣泛子宮切除術在應用時，其手術切除的范圍較廣，切除時要包括子宮體以及子宮頸周圍的各種相關組織，子宮的各組韌帶，如子宮圓韌帶、子宮闊韌帶等，以及陰道的部分切除，同時對患者的面神經進行保留，減少了手術治療過程中對患者機體周圍神經系統(tǒng)產生的一些不必要的損傷，提高了治療的安全性[16-17]。在臨床上進行此手術時，因其子宮廣泛切除術的切除創(chuàng)面比較廣泛，手術時間比較長并且在手術時涉及的腸道、膀胱以及血管等臟器，容易出現各種術后的并發(fā)癥，如輸尿管陰道瘺、輸尿管狹窄、腹壁切口處轉移等，而保留面神經廣泛子宮切除術能夠有效地降低不良反應及并發(fā)癥的發(fā)生率，保證了廣泛子宮切除術治療的臨床效果[18-20]。

保留神經平面廣泛子宮切除術對保護神經上存在一定挑戰(zhàn)性，使用該技術需要足夠的臨床經驗和對宮頸處周圍神經具體解剖結構的了解，兩種必要條件的具備顯著地降低了神經損傷的危險性[21-22]。保留神經平面廣泛子宮切除術中應用腹腔鏡可以避免腹腔被切開，將重要的神經切斷對患者的身體代謝和免疫造成不良；借助于攝象系統(tǒng)可以擴寬手術的視野，可以掌握病變部位的具體位置，手術操作不會受到其他影響；切開、止血等步驟主要應用電凝技術，可以避免因操作造成的不良后果[23]。腹腔鏡是臨床上治療婦科疾病常用治療手段，將其與廣泛子宮切除術聯合使用可以加快患者基本功能的恢復進程[11]。本研究顯示，實施保留神經平面廣泛子宮切除術進行治療患者的排氣時間[（58.98±19.66）h]、留置尿管時間[（7.34±2.44）d]、排尿間隔時間[（3.67±1.22）h]顯著低于實施非保留神經平面廣泛子宮切除術進行治療患者[74.78±27.36）h]、[（16.89±5.63）d]、[（5.89±1.63）]，且最大尿流率[（18.78±6.26）mL/L]顯著高于實施非保留神經平面廣泛子宮切除術進行治療患者[（15.23±5.07）mL/L]，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。保留神經平面廣泛子宮切除術不但不影響手術的范圍，還可以將病變處切的更大，減少對交感神經的損傷，使患者的膀胱、直腸功能得到了及時的改善，恢復功能能力得到了顯著的提高，對患者的預后起到了促進的作用，保證了患者的生活質量，減輕患者的心理和心理負擔[24]。本研究結果顯示，實施保留神經平面廣泛子宮切除術進行治療患者3年生存率明顯高于實施非保留神經平面廣泛子宮切除術進行治療患者，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。針對患有子宮頸癌的患者對其進行保留面神經廣泛子宮切除術，其術后臨床效果顯著，并且患者的存活率較高，而對患者盡早的實施廣泛子宮切除術可明顯增加患者的存活率。臨床上在應用廣泛子宮切除術對患者進行治療時，因其切除的創(chuàng)面較廣泛，較易引發(fā)輸尿管、膀胱，其中以下肢深靜脈栓塞并發(fā)癥最為常見?；蚱渌课坏牟l(fā)癥，在醫(yī)務人員對患者進行手術時，需盡量完善手術的技術方法，并提高手術質量。對于保留面神經廣泛子宮切除術，其預防措施可以是：在手術前對患者的心理及飲食進行護理，并指導患者訓練盆底肌肉收縮能力以及床上臥位排尿的訓練；手術后注意患者的傷口衛(wèi)生，仔細檢測患者術后生命體征等[25]。

本研究表明，術后遠期回訪，實施保留神經平面廣泛子宮切除術進行治療患者不良反應發(fā)生率為21.42%，顯著低于實施非保留神經平面廣泛子宮切除術進行治療的患者（46.88%），差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。在對子宮頸癌患者實施廣泛子宮切除術時，患者的術后存活率較高，并且盡早發(fā)現并對其進行治療，更能明顯提高患者的存活率，但實施手術的同時，會引發(fā)輸尿管陰道瘺、膀胱陰道瘺等并發(fā)癥，需要仔細注意手術中的細節(jié)方面，提高手術技術，以減少手術并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的生命生活質量。

綜上所述，對患有子宮頸癌的患者進行保留神經平面廣泛子宮切除術時，患者的存活率較高，并且盡早的實施手術，更能提高患者的存活率，但其在進行手術時還存在部分并發(fā)癥的可能，應在手術的過程中注意手術的方法，減少并發(fā)癥的發(fā)生，以提高患者生命質量，腹腔鏡下完成宮頸癌保留神經平面廣泛子宮切除術具有創(chuàng)傷小、副作用小、恢復快的優(yōu)點，以最小程度主要神經損傷的宗旨進行宮頸切除，有效地提高了手術的治療效果和安全性，在臨床應用上具有可行性。

[參考文獻]

[1] Castellsagué X. Clinical efficacy analysis of laparoscopic nerve-sparing radical hysterectomy in the treatment of cervical carcinoma 52 cases [J]. China Medicine and Pharmacy，2013，3（15）：215-216.

[2] 龍穎，姚德生，高錕，等.保留盆腔自主神經的根治性子宮切除術治療宮頸癌的臨床研究[J].臨床腫瘤學雜志，2010，15（12）：1083-1088.

[3] 陳貴芹，張雪玉，高生情，等.系統(tǒng)保留盆腔自主神經廣泛性子宮切除術的臨床觀察[J].現代婦產科進展，2010，19（1）：33-36.

[4] 龍穎，姚德生，周科辰.保留盆腔神經的根治性子宮切除術治療宮頸癌臨床療效的系統(tǒng)評價[J].中國循證醫(yī)學雜志，2010，10（10）：1205-1212.

[5] 李斌，姚洪文，佐晶，等.腹腔鏡在改良保留盆腔自主神經宮頸癌根治手術中的應用[J].中華腫瘤雜志，2014，36（1）：63-67.

[6] 王文文，李斌，佐晶.改良型保留盆腔自主神經的子宮頸癌根治性手術對患者膀胱功能及預后的影響[J].中華婦產科雜志，2014，49（5）：341-347.

[7] 趙倩，邊愛平，張君玲，等.腹腔鏡保留神經的廣泛子宮切除術治療宮頸癌臨床分析[J].中國婦幼保健，2011，26（1）：14-16.

[8] 楊進瓊，鄧姍姍，盧少紅，等.宮頸癌廣泛子宮切除術聯合盆腔淋巴結清除術后淋巴囊腫的預防[J].山東醫(yī)藥，2012，52（30）：31-32.

[9] Nae Y，Won JS，Gun OC，et al. The effect of nonpefitonization and laparcscopic lymphade tooy for minimizing the incidence of lyre-phocyst formation after radical hysterectomy for cervical canoer [J]. Int Jour Gynecol Cancer，2010， 20（3）：179.

[10] 彭海蘭，鄧姍姍.子宮頸癌保留神經廣泛全宮切除術與傳統(tǒng)廣泛全宮切除術的比較性研究[J].中國醫(yī)學工程，2013，21（3）：78，81.

[11] 盧艷，姚德生.腹腔鏡下保留盆腔自主神經平面根治性子宮切除術的初步臨床研究[J].臨床腫瘤學，2012，17（4）：347-351.

[12] 朱前勇，郭偉平.腹腔鏡下系統(tǒng)保留盆腔自主神經的廣泛性子宮切除術治療早期宮頸癌38例[J].重慶醫(yī)學，2011，40（21）：2128-2130.

[13] 真酌，李慧玲，呂麗.腹腔鏡下保留神經的廣泛子宮切除術治療宮頸癌52例臨床效果分析[J].中國醫(yī)藥科學，2013，3（15）：215-216.

[14] 鄭虹，施如霞，蔣鵬程.腹腔鏡下保留盆腔自主神經根治性子宮切除術的臨床研究[J].實用臨床醫(yī)藥雜志，2013， 17（24）：68-71.

[15] 陳龍，張盛苗，張萍.腹腔鏡下保留盆腔自主神經的廣泛子宮切除術治療早期宮頸癌臨床價值探討[J].中國實用婦科與產科雜志，2013，29（8）：645-648.

[16] 陳娟，楊瑞.宮頸癌保留神經的廣泛子宮切除術改善膀胱功能的基礎[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2012，12（8）：745-747.

[17] 張佳佳，趙雯紅.腹腔鏡保留盆腔自主神經的宮頸癌根治性手術的研究進展[J].腹腔鏡外科雜志，2012，17（4）：313-316.

[18] 楊紀實，周留林，周秋霞，等.腹腔鏡下保留盆腔自主神經廣泛子宮切除術的臨床研究[J].實用臨床醫(yī)藥雜志，2013，17（5）：51-54.

[19] 陳功立，王延洲，陳勇.早期宮頸癌腹腔鏡保留神經的廣泛子宮切除術[J].實用婦產科雜志，2012，28（12）：997-999.

[20] 梁志清.子宮頸癌腹腔鏡及機器人輔助腹腔鏡手術的應用和探討[J].中華腔鏡外科雜志：電子版，2012，5（4）：275-277.

[21] 陳貴芹，侯保萍，徐紅麗，等.腹腔鏡下系統(tǒng)保留盆腔自主神經廣泛性子宮切除術的臨床觀察[J].中國醫(yī)藥科學，2014，4（5）：19-22.

[22] 肖會廷，李斌.保留盆腔自主神經的廣泛性子宮切除術應用于宮頸癌的研究進展[J].實用婦產科雜志，2011， 27（6）：419-421.

[23] 高媛，陳龍，張萍，等.腹腔鏡輔助陰式與開腹廣泛子宮切除術治療早期宮頸癌的比較[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2013，13（8）：697-701.

[24] 孫云，倪觀太.早期宮頸癌手術治療的進展[J].國際婦產科學雜志，2013，40（2）：134-137.

[25] 鄧麗，韋業(yè)平，邵世清，等.腹腔鏡下保留盆腔自主神經廣泛子宮切除術的療效[J].實用醫(yī)學雜志，2014，30（12）：1921-1923.

（收稿日期：2014-10-12 本文編輯：任 念）